戴立磊 鄒韶紅 劉若楠 張 義

①中國(guó).石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(新疆石河子) 832000 ②新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(新疆烏魯木齊) 830000△通訊作者 E-mail:zoushaohong@126.com

人群中有自殺意念及自殺行為的發(fā)生率較高，其中精神障礙是產(chǎn)生自殺相關(guān)問題的主要危險(xiǎn)因素［1］。抑郁癥是臨床常見的精神疾病，其發(fā)病率高，自殺風(fēng)險(xiǎn)大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥的患病率占全球人口的11%，自殺人群中抑郁癥患者占50%～70%，嚴(yán)重影響人類的生活與安全。在重性抑郁患者中，25%的人有過自殺行為，15%的人最終死于自殺，是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀［2］，降低抑郁癥患者的發(fā)病率及自殺率已迫在眉睫，以往的治療以藥物治療為主，但藥物的副作用難以避免，而且抗抑郁藥物的起效時(shí)間是目前抑郁癥治療過程中的瓶頸，抗抑郁劑的起效時(shí)間約為1～2 周，治療中起效快是提高患者治療依從性的最重要特性之一，抑郁癥患者和臨床醫(yī)生迫切需求更穩(wěn)定的療效、更快起效、更好的長(zhǎng)期療效來提高抗抑郁藥物治療的滿意程度。有研究報(bào)道［3］如果在抑郁癥的藥物治療中合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)就可以縮短起效時(shí)間，增加病人的依從性，還可以提高患者后期治療的有效率和預(yù)后。但也有研究［4］提出，rTMS 不能縮短起效時(shí)間，其治療效果有待觀察。關(guān)于rTMS 對(duì)抑郁癥自殺的影響的研究尚少，曾有研究［5］認(rèn)為rTMS可以降低抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，Yoshimura R 研究［6］也認(rèn)為，rTMS 是治療抑郁癥自殺最好的工具。本研究主要目的是探討rTMS 對(duì)抑郁癥患者的治療效果及對(duì)自殺的影響，為改善抑郁癥患者的臨床癥狀，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究采用便利抽樣的方法，所有病例均系新疆自治區(qū)人民醫(yī)院臨床心理科2013年10月－2014年4月住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①均符合《國(guó)際疾病分類》第10 版(ICD－10)的心境障礙－ 抑郁發(fā)作(包括單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②由1名精神科主治醫(yī)師和1名精神科副主任醫(yī)師明確診斷，漢密爾頓抑郁量表(HRSD)評(píng)分≥20 分，自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)大于或等于12 分;③年齡18～65 歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病史;②其他精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致抑郁;③心因性抑郁;④溝通理解力較差，難以完成心理評(píng)估患者;⑤排除顱內(nèi)有金屬材料、帶有起搏器及支架、白內(nèi)障晶體替換術(shù)后患者、有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、家族癲癇史、妊娠和哺乳期婦女。入組患者共89例，男性29例，女性60例，年齡21～65 歲，平均(43.20±9.39)歲。其中治療組有40例，男13例，女27例，平均(44.53±9.14)歲，病程(48.33±47.79)月;對(duì)照組49例，男16例，女33例，平均(42.12±9.53)歲，病程(46.94±53.25)月。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均在知情同意下簽署知情同意書，自愿接受治療并參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表 包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況、病程等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HRSD)［7］本研究采用的是24 項(xiàng)版本，包括7 個(gè)因子:焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感，適用于抑郁癥的成年人，總分越高，說明抑郁程度越嚴(yán)重。信度:總分評(píng)定的信度系數(shù)r 為0.99，各單項(xiàng)癥狀評(píng)分的信度系數(shù)為0.78～0.98，P ＜0.01;效度:HRSD總分能較好地反映出疾病的嚴(yán)重程度，真實(shí)性系數(shù)為0.92。

1.2.3 自殺意念自評(píng)量表(SIOSS )［8］本量表包括4 個(gè)因子:絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子，共26 個(gè)條目，均以是或否回答記分，自殺意念總分由4 個(gè)因子分相加，得分越高，自殺意念越高。量表具有良好的信效度:克倫巴赫α 系數(shù)為0.86，重測(cè)信度0.79，結(jié)構(gòu)效度和實(shí)證效度較好。

采用英國(guó)Magstim 有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激治療儀，選擇的治療參數(shù)為:刺激頻率10HZ;刺激強(qiáng)度60%MT;刺激時(shí)間20min，每分鐘內(nèi)刺激期4s，間歇期56s;刺激總數(shù)為每日800 個(gè)脈沖刺激，5 次/周，共計(jì)20 次;刺激部位:左側(cè)前額葉。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

漢密爾頓抑郁量表(HRSD)及自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)治療效果評(píng)價(jià):減分率=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分，治療4 周后減分率大于75%為痊愈、50%～74%為顯著進(jìn)步、26%～49%為進(jìn)步、小于25%為無效，有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率;顯效率評(píng)定:治療2 周后減分率≥20%為顯效，減分率＜20%為無效。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征。

1.4 質(zhì)量控制

①對(duì)所有參與人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使之熟悉和掌握相關(guān)內(nèi)容;②嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)入選研究對(duì)象;③臨床癥狀評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);④盡可能詳細(xì)解釋并在各方面為受試者提供方便，增加依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況、病程等方面比較差異均無顯著性意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分變化

見表1。兩組治療2 周后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=-2.485，P ＜0.05)，主要體現(xiàn)在睡眠和認(rèn)識(shí)障礙因子(t 值分別為-2.308，-2.168;P ＜0.05);治療4 周后差異更明顯(t3=-3.548，P ＜0.01)，主要體現(xiàn)在睡眠、認(rèn)識(shí)障礙、焦慮/軀體化、遲緩及絕望感因子(t值分別為-4.113、-2.237、-2.209、-2.055、-2.169;P＜0.05)。

表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分變化(±s)

表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分變化(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，t1 為兩組患者治療2 周效果比較，t2 為兩組患者治療4 周與治療2 周效果比較，t3 為兩組患者治療4 周與治療前效果比較，下同

研究組(n=40)對(duì)照組(n=49)項(xiàng) 目 治療前 2 周末 4 周末 治療前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3總 分 34.80±5.39 23.85±5.37 14.30±5.16 33.88±7.73 25.76±4.81 18.73±5.45 -2.485* -3.340＊＊ -3.548＊＊焦慮/軀體化 7.75±1.51 5.98±1.49 3.85±1.55 7.51±2.11 6.08±1.43 4.53±1.28 -1.109 -2.216* -2.209*體 重 0.98±0.92 0.30±0.52 0.20±0.52 0.96±0.93 0.45±0.58 0.27±0.53 -0.939 1.108 -0.394認(rèn)識(shí)障礙 6.25±2.68 3.87±1.74 2.48±1.77 6.24±2.71 4.59±1.75 3.45±1.54 -2.168* -1.047 -2.237*日夜變化 1.05±0.99 0.68±0.69 0.43±0.64 0.81±0.97 0.63±0.78 0.43±0.79 -1.346 -0.312 -1.183遲 緩 7.95±2.02 5.82±1.71 3.45±1.28 7.73±2.27 5.96±1.89 4.12±1.84 -1.177 -1.786 -2.055*睡眠障礙 5.60±0.87 3.48±1.13 2.03±1.44 5.80±0.54 4.20±0.98 3.43±1.24 -2.308* -3.105＊＊ -4.113＊＊絕望感 5.25±2.08 3.73±1.60 1.88±0.94 4.86±2.28 3.84±1.42 2.51±1.28 -1.318 -1.951 -2.169*

表2 兩組治療前后自殺意念自評(píng)量表評(píng)分變化(±s)

表2 兩組治療前后自殺意念自評(píng)量表評(píng)分變化(±s)

研究組(n=40)對(duì)照組(n=49)項(xiàng) 目 治療前 2 周末 4 周末 治療前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3總 分18.15±3.93 13.22±3.49 10.08±3.68 17.35±3.27 13.53±2.84 11.80±3.67 -2.502* -2.808＊＊ -3.016＊＊絕望因子9.53±2.55 6.92±1.89 5.18±2.29 9.36±2.29 7.14±2.16 6.14±2.65 -1.052 -2.030* -2.039*樂觀因子3.22±1.70 2.38±1.37 1.85±1.31 2.84±1.36 2.29±0.96 2.10±0.94 -1.355 -2.046* -2.239*睡眠因子3.75±0.44 2.55±0.68 1.83±0.90 3.88±0.39 3.06±0.77 2.57±1.04 -2.381* -1.373 -3.044＊＊掩飾因子1.65±1.07 1.37±1.00 1.22±0.89 1.24±1.03 1.0 4±0.93 0.97±0.97 -0.339 -1.126 -0.541

2.3 兩組治療前后自殺意念自評(píng)量表評(píng)分變化

見表2。兩組治療2 周后自殺意念自評(píng)量表評(píng)分明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=-2.502，P ＜0.05)，主要體現(xiàn)在睡眠因子(t1=-2.381，P ＜0.05);治療4 周差異更明顯(t3=-3.016，P ＜0.01)，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子和樂觀因子(t=-3.044，-2.039，-2.239;P ＜0.05)。

2.4 兩組顯效率比較

見表3。顯效率評(píng)定:治療2 周后減分率≥20%為顯效，減分率＜20%為無效。漢密爾頓抑郁量表評(píng)分顯效率:研究組65.0%，對(duì)照組38.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.059，P ＜0.05)。自殺意念自評(píng)量表評(píng)分顯效率:研究組75.0%，對(duì)照組55.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.787，P ＞0.05)。

表3 兩組顯效率比較

2.5 兩組有效率比較

見表4。有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。漢密爾頓抑郁量表評(píng)分有效率:研究組97.5%，對(duì)照組79.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.460;P ＜0.01);自殺意念自評(píng)量表評(píng)分有效率:研究組82.5%，對(duì)照組71.4%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.451;P ＜0.05)。

表4 兩組有效率比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究組有3例出現(xiàn)惡心、胸悶等不適感，未經(jīng)處理自行緩解。對(duì)照組有5例出現(xiàn)口干、便秘、頭痛等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理后緩解。兩組均未出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及其他藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

抑郁癥是一種常見的心境障礙疾病，是一組發(fā)病與生物遺傳因素密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為:情緒低落、思維遲緩、意志行為減退，嚴(yán)重者伴有自殺傾向。抑郁癥患者大腦中5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)明顯降低。經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是1985年由barker 創(chuàng)立的一種非侵入性、安全的刺激皮層大腦神經(jīng)元的方法。rTMS 是1992年在TMS 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型的神經(jīng)電生理技術(shù)，目前在神經(jīng)精神領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［9］。Levchter AF［10］認(rèn)為，抑郁癥是大腦功能失調(diào)引起的疾病，rTMS 是在放置于頭部上方的線圈內(nèi)通入脈沖電流，進(jìn)而在線圈周圍產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，脈沖磁場(chǎng)在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激大腦神經(jīng)元。由于刺激參數(shù)的不同，rTMS 即可以暫時(shí)的興奮神經(jīng)元，也可以抑制神經(jīng)元。并且可以提高大腦特定通路神經(jīng)的可塑性，協(xié)調(diào)大腦功能區(qū)域，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平、腦血流速度等。

本研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 可以明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀和自殺風(fēng)險(xiǎn)，在治療2 周后抑郁癥患者的睡眠及認(rèn)識(shí)障礙有了明顯變化，4 周后患者的焦慮/軀體化、遲緩、絕望感、樂觀態(tài)度也明顯改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。睡眠障礙是抑郁癥患者的最大困擾，也是臨床治療的難題，抑郁癥患者的睡眠障礙危險(xiǎn)因素較多，對(duì)疾病結(jié)局有不良影響［11］，多由于社會(huì)、心理因素誘發(fā)的大腦機(jī)能失調(diào)所致［12］，rTMS 明顯改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間、減少覺醒次數(shù)、提高睡眠效率，這與杜忠德等［13］、Pellicciari MC［14］的研究相符。認(rèn)知障礙包括自罪感、自殺、激越、人格或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等，研究發(fā)現(xiàn)rTMS 在治療2 周后即改善患者認(rèn)識(shí)障礙，4 周后更明顯，患者自罪感明顯減輕，自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，激越、人格或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀及強(qiáng)迫癥狀也有不同程度的緩解。日本學(xué)者R Yoshimura［6］也提到，rTMS 及ECT 是治療抑郁癥自殺癥狀最好的工具，在安全性及有效性上，rTMS 更勝于ECT。rTMS 在治療2 周后對(duì)抑郁癥患者的軀體化癥狀、絕望感及遲緩狀態(tài)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，卻有了明顯的治療效果(P ＜0.05)，研究組患者的焦慮、各種軀體化癥狀、食欲及抑郁情緒都有明顯好轉(zhuǎn)，自卑感、自罪感、自負(fù)感明顯減輕，王永學(xué)［15］等人研究提示，絕望、負(fù)性生活事件、自殺家族史、妄想及自責(zé)是抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)因素，劉霞［16］等人也發(fā)現(xiàn)，抑郁因子中認(rèn)知障礙、阻滯及絕望感與自殺意念呈顯著正相關(guān)，因此，患者絕望感、自責(zé)感減輕，明顯降低自殺的風(fēng)險(xiǎn)，并恢復(fù)一定的社會(huì)功能，繼續(xù)工作及主動(dòng)參加各種活動(dòng)，對(duì)生活抱有了樂觀態(tài)度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組治療2 周后顯效率為65.0%，明顯高于對(duì)照組38.8%(P ＜0.05)，這表明rTMS 能夠縮短起效時(shí)間，能更快、更好的達(dá)到治療效果。這與M L Huang 等人［4］的研究結(jié)果基本相似(57%VS29%)。而治療2 周后抑郁癥患者的自殺意念也有了一定程度改善，治療組顯效率為75.0%，對(duì)照組為55.1%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢钥闯觯瑀TMS 對(duì)抑郁癥患者的早期療效主要體現(xiàn)在改善睡眠及患者認(rèn)識(shí)障礙。經(jīng)過4 周的治療，研究組的有效率為97.5%，對(duì)照組有效率為79.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與王鵬等［17］的研究結(jié)果相似(97.0%VS90%)。在降低抑郁癥患者自殺上，研究組有效率為82.5%，對(duì)照組為71.4%，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明rTMS 可以有效的改善抑郁癥患者的臨床癥狀，并且降低抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于降低抑郁癥患者的自殺率，增加病人的依從性，提高患者后期治療的有效率和預(yù)后有著重要意義。

本研究主要探討rTMS 對(duì)抑郁癥的治療作用及對(duì)自殺的影響，經(jīng)過2 周10 次的治療后患者的抑郁情緒有所改善，與對(duì)照組比較顯效較快，4 周20 次的治療后患者抑郁情緒明顯緩解，自殺風(fēng)險(xiǎn)降低，明顯好于對(duì)照組，但其漢密爾頓評(píng)分還是較高，仍有抑郁癥狀殘留，可見抑郁癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性的過程。本研究采用的是SSRI 類藥物對(duì)比研究，未規(guī)定特定的藥物，治療中未分析不同藥物的差異及對(duì)研究結(jié)果的影響，不同的藥物與rTMS 合用的治療效果還有待研究。對(duì)于治療無效的患者未進(jìn)行原因的分析，究竟是否與治療藥物及劑量、患者的個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度、患者的依從性、醫(yī)護(hù)原因、研究中的其他問題有關(guān)還有待探討。對(duì)于治療有效的患者未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，未監(jiān)測(cè)治療效果的維持時(shí)間及病情的復(fù)燃與復(fù)發(fā)率。

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