周 鵬，周 林，楊小莉，羅玥姮，周 霞 (.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都600;.解放軍第7 醫(yī)院藥械科，四川 雅安6000;.解放軍第7 醫(yī)院骨胸外科，四川 雅安6000;.解放軍第7 醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雅安6000;.雅安市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川 雅安6000)

中心靜脈穿刺是臨床上進(jìn)行補(bǔ)液、化療、輸血、測定中心靜脈壓、經(jīng)靜脈放置起搏器等臨時(shí)通路的重要措施，在現(xiàn)代醫(yī)療上應(yīng)用很廣，常用經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺、經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺、經(jīng)股靜脈穿刺、經(jīng)頸外靜脈穿刺等［1］。急診患者起病急、病情嚴(yán)重，需要緊急搶救處理，往往要通過中心靜脈穿刺來實(shí)施。但是由于患者疼痛難忍，煩躁不安，根本無法配合實(shí)施有效的救治，為此需要對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，異丙酚和咪達(dá)唑侖是常用的鎮(zhèn)靜劑［2］，有人將兩者復(fù)合使用［3-4］，也有人與其它藥物復(fù)合使用［5］。本文回顧性分析我們2007 年至2013年在中心靜脈穿刺中用異丙酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理患者的病例資料，對它們的鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)和對呼吸循環(huán)指標(biāo)的影響進(jìn)行了比較分析，認(rèn)為單用也能夠收到好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007 年至2013 年在我科診治的100 名需行中心靜脈穿刺的患者，通過藥物鎮(zhèn)靜實(shí)施中心靜脈穿刺，其中男53 例，女47 例，平均55.2 歲(19 ～67 歲)，按照使用麻醉藥物的不同將50 例患者作為異丙酚組，另50 例作為咪達(dá)唑侖組。2 組患者性別、年齡和體質(zhì)量比較，P ＞0.05 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

所有患者處理的項(xiàng)目和方法都相同。異丙酚組首先以1 mg/kg的劑量實(shí)施靜脈推注，用30 ～40 s 的時(shí)間完成，以使患者快速進(jìn)入中心靜脈穿刺所需要的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后再給予0.5 mg·kg－1·h－1的速度靜脈滴注，其目的是在行中心靜脈穿刺過程中給予一定的維持量;咪達(dá)唑侖組方法一樣，只是劑量不同而已，首先給予0.03 mg/kg 的劑量進(jìn)行靜脈推注，整個(gè)過程在30 ～40 s 的時(shí)間完成，達(dá)到可行中心靜脈穿刺的鎮(zhèn)靜深度后，以0.05 mg·kg－1·h－1的劑量速度進(jìn)行靜脈滴注，以保證中心靜脈穿刺順利進(jìn)行。最后根據(jù)Ramsay 氏分級標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用鎮(zhèn)靜量表(Ramsay Sedation Scale，RSS)對所有患者的意識狀態(tài)分為6 個(gè)等級進(jìn)行評估［6］，量表見表1。當(dāng)RSS 中的分?jǐn)?shù)等級達(dá)到5 時(shí)，表明患者已經(jīng)進(jìn)入一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，此時(shí)就可以停止給藥，立即實(shí)施中心靜脈穿刺。穿刺成功后，對常規(guī)指標(biāo)心電圖(ECG)、心率(HP)、呼吸(RP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，記錄誘導(dǎo)睡眠時(shí)間和記憶、意識恢復(fù)時(shí)間和治療過程中的不良反應(yīng)，同時(shí)做好吸氧和氣管插管等急救準(zhǔn)備。

表1 鎮(zhèn)靜量表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 12.0 軟件包處理，所有計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 達(dá)深度鎮(zhèn)靜的時(shí)間及意識恢復(fù)時(shí)間比較

2 組患者嚴(yán)格控制藥物使用說明的劑量，采用相同的方法緩慢靜脈滴注，用藥后記錄每個(gè)患者達(dá)到能夠進(jìn)行中心靜脈穿刺的鎮(zhèn)靜深度所需的時(shí)間和記憶、意識恢復(fù)的時(shí)間。如表2 所示，2 組的記憶和意識恢復(fù)到RSS-2 所用時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 患者鎮(zhèn)靜前后呼吸、循環(huán)指標(biāo)的變化

使用異丙酚和咪達(dá)唑侖對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，在用藥前和用藥后觀察2 組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸(RP)和血氧飽和度(SpO2)等呼吸、循環(huán)指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)給藥前和給藥后這些指標(biāo)沒有發(fā)生明顯的變化，結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表3。

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

異丙酚組用靜脈推注誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜時(shí)有不同程度的局部疼痛，在靜脈滴注維持鎮(zhèn)靜期間有1 例肥胖患者出現(xiàn)收縮壓和舒張壓略有下降(正常范圍內(nèi))，1 例出現(xiàn)血氧飽和度下降，沒有低于90%，經(jīng)加大輸氧后很快恢復(fù)。咪達(dá)唑侖組有1 例老年患者出現(xiàn)短時(shí)間的呼吸緩慢，似有窒息感，心跳加快;有1 例出現(xiàn)輕度的呃逆伴惡心、嘔吐，整體記憶、意識恢復(fù)比異丙酚組緩慢。

表2 達(dá)到深度鎮(zhèn)靜和意識恢復(fù)所用時(shí)間的比較(min)

表3 患者鎮(zhèn)靜前后的呼吸循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

表3 患者鎮(zhèn)靜前后的呼吸循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

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3 討論

急診科的患者病情急、重、危險(xiǎn)，在進(jìn)行急診救治的過程中，常常需要進(jìn)行中心靜脈穿刺，以備補(bǔ)液或輸入藥物［7］，但是有的患者煩躁不安，難以配合。為此，必須對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜處理，以配合穿刺操作。臨床上有人用利多卡因浸潤麻醉，再行中心靜脈穿刺［8］。我們認(rèn)為利多卡因副作用多，不能通過血管給藥，劑量控制不好就可能引起嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制，還可引起低血壓及心動(dòng)過緩，引起心房傳導(dǎo)速度減慢，房室傳導(dǎo)阻滯及抑制心肌收縮力和心輸出量下降，甚至造成不可逆性的神經(jīng)和肌組織損傷等不良反應(yīng)。

異丙酚是烷基類短效、速效靜脈麻醉劑，是臨床常用的鎮(zhèn)靜劑，半衰期短，在體內(nèi)維持時(shí)間短［9］，靜脈注射后在極短的時(shí)間內(nèi)能使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，停止給藥后，藥物在體內(nèi)迅速消除，意識和記憶功能恢復(fù)快。對患者的鎮(zhèn)靜深度和清醒的快慢可以通過輸入的劑量來控制。其副作用較少，只要按照使用說明書嚴(yán)格控制用藥劑量，在救治過程中即使出現(xiàn)一些副作用，停藥后幾分鐘內(nèi)不作任何特殊處理，可以自然消失［10］。

咪達(dá)唑侖是一種水溶性最強(qiáng)的苯二氮卓類藥物［11］，是理想的強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、催眠藥物。小劑量靜脈給藥后能在幾分鐘內(nèi)使患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，對呼吸和循環(huán)的影響較小［12-13］，其作用強(qiáng)度是安定的2 ～3倍，血漿清除率高，起效作用快，在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間短，停藥后能夠較快地清醒［14］。但是在治療過程中掌握不好注射的速度和劑量很可能產(chǎn)生呼吸抑制、血壓下降等嚴(yán)重后果，尤其是低血容量患者更是如此。Gupta等［15］認(rèn)為用藥4 h 后可能使患者再度入睡。但是我們在長期的醫(yī)療過程中從未發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象。

結(jié)果表明，只要掌握好輸入的劑量和速率，異丙酚和咪達(dá)唑侖都能較好地控制患者的鎮(zhèn)靜深度，既能滿足中心靜脈穿刺的需要，又不會(huì)對呼吸循環(huán)指標(biāo)產(chǎn)生太大的影響，不良反應(yīng)也很輕微。但異丙酚同咪達(dá)唑侖比較，可控性更好，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和使患者意識恢復(fù)的時(shí)間明顯縮短［16］。臨床結(jié)果提示，在進(jìn)行緊急中心靜脈穿刺需要對患者行鎮(zhèn)靜處理時(shí)，使用異丙酚可能是一種更好的選擇。但是，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格遵循《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》的要求進(jìn)行操作［17］，進(jìn)一步減少或減輕副作用的發(fā)生。

［1］姚玲玲.中心靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理研究，2011，25(18):107.

［2］Oh JE，Lee HJ，Lee YH.Propofol versus midazolam for sedation during esophagogastroduodenoscopy in children［J］.Clinical endoscopy，2013，46(4):368 －372.

［3］茹晃耀，勞志剛，戴良成，等.異丙酚與咪達(dá)唑侖及兩者聯(lián)用在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的效果觀察［J］.臨床合理用藥，2012，5(5C):65－66.

［4］李 靖.異丙酚加咪達(dá)唑侖在無痛性胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2011，31(3):185.

［5］黃仁清，楊 翠.復(fù)合麻醉異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼在無痛人工流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(16):6 －8.

［6］高尚蘭，付 云，郭世勛.異丙酚和咪唑安定對機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的對比觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(1):67 －69.

［7］胡 弋，閆 紅，葛衡江，等.麻醉科住院醫(yī)師深靜脈穿刺置管術(shù)的培訓(xùn)體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(3):322.

［8］李志鵑，王雪芬.不同中心靜脈穿刺置管方法的臨床價(jià)值比較［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(10):381.

［9］邱紅雨，張國慶.小劑量咪達(dá)唑侖輔助異丙酚麻醉在短時(shí)程手術(shù)中的應(yīng)用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29(7):551 －552.

［10］呂 剛.咪達(dá)唑侖、異丙酚鎮(zhèn)靜對顱腦損傷患者垂體前葉激素水平的影響水平［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(13):73 －74.

［11］梁用峰.咪達(dá)唑侖聯(lián)合異丙酚運(yùn)用于麻醉的研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(36):18 －20.

［12］廖日斌，蘇燕波，唐建光，等.咪達(dá)唑侖單用和聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚在胃鏡檢查中的效果比較［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(3):355－257.

［13］羅自宜.咪達(dá)唑侖和異丙酚在ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜適應(yīng)范圍探討［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，1(2):100 －101.

［14］劉 涓.異丙酚、依托咪酯和咪達(dá)唑侖用于心臟電復(fù)律的療效比較［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(10):1129 －1130.

［15］Gupta A，Lennmarken C，Vegfors M，et al.Anaesthesia for cardioversion.A comparison between propofol，thiopentone and midazolam［J］.Anaesthesia，1990，45(10):872 －875.

［16］任秋生，萬 莉，蔣柳明，等.異丙酚、咪達(dá)唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜作用比較［J］.海峽藥學(xué)，2010，11(22):99 －101.

［17］暢文麗.異丙酚靶控鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣患者纖支鏡肺泡灌洗中的臨床研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(7):1119 －1121.