徐 珊，袁志會，鄭 雪，周 軍，朱昭瓊，2 (.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義563000;2.貴州省麻醉與器官保護基礎(chǔ)研究重點實驗室，貴州 遵義563099)

七氟醚血氣分配系數(shù)0.65，是一種誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好且刺激小的吸入麻醉藥［1］，目前臨床使用廣泛。但與其他吸入麻醉藥相似，七氟醚呈劑量依賴性降低平均動脈壓(MAP)、心率、抑制動脈壓力反射并能使血管擴張［2-3］，但其降壓作用對各年齡段患者的影響是否相同，其安全性如何一直是臨床關(guān)注的問題。本研究通過前瞻性觀察不同呼氣末七氟醚濃度(end tidal sevoflurane concentration，CETsev)下患者年齡、年齡段構(gòu)成比及患者例數(shù)變化，探討七氟醚對不同年齡段患者血壓的影響及麻醉維持時CETsev 最佳范圍，評估其安全性，為七氟醚的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為開放式研究，所有患者及家屬均知情同意并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。收集我院2012 年10 月起擇期行LC 患者60 例，年齡18 ～70 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無高血壓、糖尿病病史，無心肺疾患及神經(jīng)系統(tǒng)功能障，且肝腎功能正常。根據(jù)2000 年世界衛(wèi)生組織關(guān)于年齡段最新劃分標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，分為青年組34 例(小于45 歲)、中年組20 例(大于等于45 歲，小于60 歲)、老年組6 例(大于等于60 歲)。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測

監(jiān)測生命體征，連接呼氣末七氟醚監(jiān)測儀行CETsev 監(jiān)測。所有患者均為全身麻醉，誘導(dǎo)期給予戊乙奎醚0.01 mg/Kg、咪達(dá)唑侖0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼0.002 ～0.004 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.6 mg/kg，羅庫溴銨0.6 ～0.9 mg/kg 或維庫溴銨0.08 ～0.12 mg/kg或阿曲庫銨0.3 ～0.6 mg/kg。氣管插管成功后予七氟醚吸入聯(lián)合瑞芬太尼(0.3 ～1.6ug·kg－1·min－1)靜脈泵入維持麻醉，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整CETsev。記錄誘導(dǎo)前(T01、T02、T03、T04)、麻醉維持后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)4 個時間點和不同CETsev(0% ～1%、1% ～2%、2% ～3%)下的SBP、DBP、MAP、患者例數(shù)及年齡。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。SBP、DBP、MAP 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，麻醉前、后MAP 比較采用配對t 檢驗。年齡采用中位數(shù)±四分位間距(M ±Q)表示，組間比較采用多組獨立樣本的秩和檢驗，有差異者進(jìn)一步行兩兩比較。年齡段構(gòu)成比采用Fisher 精確概率法分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、DBP、MAP 變化情況

麻醉維持后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)SBP、DBP、MAP 均波動在正常范圍，見表1。麻醉維持MAP 較誘導(dǎo)前下降，且兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，但麻醉后MAP 波動范圍均未超過誘導(dǎo)前±20%，無臨床意義，認(rèn)為麻醉后血壓仍較穩(wěn)定，見表1。

2.2 各時間點不同CETsev 間年齡及年齡構(gòu)成比比較

麻醉后不同CETsev 間年齡的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。麻醉后不同CETsev 間年齡段構(gòu)成比的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

2.3 不同時間點3 個呼氣末七氟醚濃度下患者例數(shù)變化

0% ～1% CETsev 時，T1、T2、T3、T4 患者例數(shù)依次為35、28、20、11 例，呈逐漸下降趨勢;1% ～2% CETsev 時為10、17、21、29 例，呈逐漸上升趨勢;2% ～3% CETsev 時為5、12、14、13例，除麻醉維持開始時例數(shù)較少，后基本維持穩(wěn)定，見圖1。

表1 誘導(dǎo)前與麻醉后SBP、DBP、MAP 變化情況(mmHg)

表2 各時間點不同CETsev 間年齡的比較

表3 各時間點不同CETsev 間3 個年齡段構(gòu)成比比較

圖1 不同呼氣末七氟醚濃度間病例數(shù)隨時間變化趨勢

3 討論

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定一直是麻醉關(guān)注的重點，目前臨床所用麻醉藥多數(shù)引起血壓下降，七氟醚也不例外。盡管有研究報道七氟醚存在肺屏障作用、無后降壓作用［6-7］、可對抗缺血性損傷［8］等優(yōu)點，使得七氟醚在臨床麻醉中使用日趨廣泛，但七氟醚對循環(huán)的影響仍不容忽視，尤其是老年患者使用的安全性值得關(guān)注。

為探討七氟醚對不同年齡段患者血壓的影響，本研究將觀察對象按年齡劃分，比較各年齡段對七氟醚敏感性有無差異。研究入選了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60 例，均為三甲醫(yī)院常規(guī)手術(shù)日安排，故存在年齡不一致情況。結(jié)合研究目的，CETsev 為0 時對本研究無意義，不予統(tǒng)計，個別患者因個體差異等因素需短時加大七氟醚濃度，而出現(xiàn)CETsev 大于3%者也不予統(tǒng)計，且部分患者手術(shù)時間不足60 min，故4 個時間點患者人數(shù)不等。本研究納入對象均為LC 患者，手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短及對機體應(yīng)激小，臨床應(yīng)用廣泛［9］，且多項研究也已表明，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼能夠維持LC 患者的循環(huán)穩(wěn)定，適用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉［10-13］。

研究發(fā)現(xiàn)，麻醉維持后SBP、DBP、MAP 均有波動，但都在正常范圍，且麻醉后MAP 波動范圍均未超過誘導(dǎo)前MAP±20%。這是因為在臨床麻醉中，麻醉醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整七氟醚濃度從而使得CETsev 既能滿足手術(shù)需要又能維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后MAP 在基礎(chǔ)值± 20% 內(nèi)波動是允許的生理波動范圍［14］，此時對患者臟器灌注不會造成明顯影響?；诖它c，本研究根據(jù)麻醉維持中患者人數(shù)及年齡構(gòu)成比變化來推測CETsev 對不同年齡段患者循環(huán)的影響及最適麻醉維持濃度。當(dāng)麻醉時間相同，而CETsev 不同時，要想達(dá)到穩(wěn)定的循環(huán)及麻醉深度，此時總體年齡、年齡段構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。綜合二者，推測不同CETsev 對各年齡段患者的血壓影響是近似的，相同七氟醚濃度下老年患者血壓的變化并未較青、中年患者更明顯，由此推測3 個年齡段患者血壓對七氟醚的敏感性無顯著差異。

隨著麻醉時間的延長，0% ～1%、1% ～2%、2% ～3% CETsev 時患者的例數(shù)發(fā)生變化。0% ～1% CETsev 時患者例數(shù)逐漸下降，考慮此時誘導(dǎo)用藥致使血流動力學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為血壓下降，此時較低的七氟醚濃度即可滿足需要。隨著麻醉時間延長，1% ～2% CETsev 時患者例數(shù)逐漸增加，此時隨著誘導(dǎo)用藥的代謝，其影響逐漸消除，加之手術(shù)開始后的刺激，0% ～1% CETsev 不能達(dá)到滿意的麻醉深度，需要增加七氟醚濃度。而在2% ～3%CETsev，除T1 患者例數(shù)較少，T2 ～T4 患者例數(shù)維持在14 例左右，相對穩(wěn)定，由此推測在麻醉維持中既能滿足手術(shù)需要，又能維持循環(huán)穩(wěn)定的最適CETsev 是2% ～3%。

隨著人類平均壽命延長，大于60 歲需手術(shù)治療的患者逐漸增多［15］，老年人存在血管硬化等高危因素，血管活性差，對血壓波動的耐受力低［16］，給手術(shù)及麻醉增加了風(fēng)險，這使得我們尋求一種能夠更好地維持循環(huán)穩(wěn)定的麻醉藥。本研究探討了麻醉維持中最佳呼氣末七氟醚濃度，為臨床提供了指導(dǎo)，同時發(fā)現(xiàn)3 個年齡段患者對于七氟醚的敏感性無顯著差異，因此七氟醚在維持循環(huán)穩(wěn)定方面對于老年人是安全的。

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