王瀟然　于欣　王永杰　王加強(qiáng)　張玉宏　劉炳辰

摘要 目的：①檢查使用CAM（意識(shí)狀態(tài)評(píng)估方法）監(jiān)測(cè)老年人術(shù)后譫妄的有效性；②理解發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素及預(yù)防、治療方案；③理解這種心理狀態(tài)的異常對(duì)術(shù)后發(fā)病率及死亡率的影響；④認(rèn)知這些異常對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)影響；⑤描述泌尿外科中老年患者術(shù)后譫妄的病因?qū)W及發(fā)病率。方法：2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手術(shù)患者312例，應(yīng)用精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM）評(píng)價(jià)并記錄譫妄的發(fā)生率。結(jié)果：12.5%患者（39/312）出現(xiàn)術(shù)后譫妄，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)從5.52%升高到22.76%。結(jié)論：術(shù)后譫妄可能是多因素導(dǎo)致的后果，不僅和生理年齡有關(guān)，而且和其他因素如老齡、藥物使用、外科手術(shù)應(yīng)激、體內(nèi)生化失衡、血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)紊亂均有關(guān)。

關(guān)鍵詞 前列腺增生；術(shù)后譫妄；意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法

術(shù)后譫妄（POD）是術(shù)后急性的認(rèn)知及注意力障礙，是老年患者術(shù)后最常見(jiàn)、危害極大的精神并發(fā)癥之一。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)定義為一種意識(shí)障礙，難以集中注意力，維持或轉(zhuǎn)移注意力，一種認(rèn)知狀態(tài)的改變，如記憶缺失、定向力障礙、語(yǔ)言障礙，或感知紊亂，常見(jiàn)于>65歲的患者。術(shù)后譫妄的發(fā)生與使用藥物的種類增多、慢性腦部疾病、既往有手術(shù)史及麻醉史、低氧狀態(tài)、慢性反復(fù)感染、感覺(jué)中樞功能異常、電解質(zhì)紊亂、疼痛以及慢性內(nèi)分泌代謝疾病有關(guān)，術(shù)后譫妄往往導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增多、死亡率增加。隨著社會(huì)老齡化。將會(huì)有越來(lái)越多老年人接受各種手術(shù)，術(shù)后老年患者譫妄的發(fā)生率15%～53%，手術(shù)類型不同，譫妄的發(fā)生率也不同。而關(guān)于泌尿外科老年患者術(shù)后POD的研究，國(guó)內(nèi)尚罕見(jiàn)報(bào)道，故筆者收集了近期我科收治的>60歲泌尿外科手術(shù)患者的臨床資料。

資料與方法

2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手術(shù)患者312例，均為前列腺增生手術(shù)患者。病例采集包括患者個(gè)人史、既往史、家族史等術(shù)前情況，術(shù)中麻醉方式、麻醉藥種類及劑量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中有無(wú)低血壓、低血氧，術(shù)中失血量，術(shù)后呼吸循環(huán)情況，留置導(dǎo)尿時(shí)間，膀胱沖洗時(shí)間，是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物（阿片類及非阿片類）及應(yīng)用時(shí)間。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究方法：應(yīng)用精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM）評(píng)價(jià)并記錄譫妄的發(fā)生率：①急性起病，病程波動(dòng)，數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)精神狀態(tài)出現(xiàn)改變，②注意力難以集中（注意力散漫或者無(wú)法完成談話），③思維無(wú)序（對(duì)話散漫離題），④意識(shí)狀態(tài)變化。若患者有①+②+③或①+②+④的表現(xiàn)即診斷為譫妄。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistie逐步回歸分析模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

312例患者中，年齡60～70歲145例，71～80歲96例，>80歲71例。發(fā)生術(shù)后譫妄39例（12.5%），男33例，女6例，隨年齡增長(zhǎng)術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，60～70歲與70～80歲組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=3.7，P=0.054），70～80歲與>81歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.49，P=0.019），60～70歲與>81歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=19.67，P=0.00）。60～70歲患者發(fā)生術(shù)后譫妄8例（占此年齡段5.52%，占總例數(shù)2.56%），71～80歲發(fā)生術(shù)后譫妄12例（占此年齡段12.5%，占總例數(shù)3.85%），>81歲發(fā)生術(shù)后譫妄幾率最高，19例（26.76%），占總例數(shù)6.09%，和其他年齡組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60～70歲術(shù)后譫妄患者往往伴隨血液動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥及術(shù)中輸血，或使用過(guò)阿托品或腎上腺素，此年齡段術(shù)后譫妄患者與麻醉方式無(wú)關(guān)，無(wú)論是硬膜外麻醉還是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；71～80歲術(shù)后譫妄患者不僅在術(shù)中有血液動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥，術(shù)前合并有其他疾病，如貧血；>81歲的23例術(shù)后患者中，有輸血史6例（10%），而術(shù)中使用腎上腺素和（或）阿托品13例（30%），總結(jié)術(shù)后譫妄的發(fā)生率，見(jiàn)表1。

此研究顯示，≥81歲組與其他兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后譫妄發(fā)生率受年齡影響，相對(duì)危險(xiǎn)性在各年齡組不同，見(jiàn)表2。

討論

譫妄是以思維、注意力、記憶力、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙為主要表現(xiàn)的急性精神紊亂綜合征，其主要特征是認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙。隨著社會(huì)老齡化，老年人接受各種手術(shù)者正逐年增加，盡管外科手術(shù)技術(shù)、麻醉以及術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)手段等不斷提高，術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者仍占很大比例，通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)和數(shù)天內(nèi)發(fā)生，呈波動(dòng)性，大多可逆轉(zhuǎn)。譫妄發(fā)生后導(dǎo)致總體費(fèi)用增加，如護(hù)理費(fèi)用、診斷檢查及治療費(fèi)用等，加重患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易誘發(fā)視力及聽(tīng)力損害。

術(shù)后譫妄是多因素的共同作用結(jié)果，其具體機(jī)制未明，大量研究支持神經(jīng)傳遞異常理論，廣泛接受的是膽堿能缺乏機(jī)制，氧化應(yīng)激導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷是其論據(jù)之一，血清中抗膽堿能物質(zhì)增多與譫妄發(fā)生相關(guān)。另一假設(shè)支持褪黑色素及5-羥色胺異常，異常的色氨酸代謝，色氨酸是褪黑素及5-羥色胺的前體。其他假設(shè)包括去甲腎上腺素活性增高，氧化、炎癥、細(xì)胞因子（IL-6及IL-8、25）及C反應(yīng)蛋白等引起的神經(jīng)元損傷。一種假設(shè)是炎癥和異常神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)，炎癥誘發(fā)周圍血管水腫，水腫導(dǎo)致組織缺氧，缺氧引起乙酰膽堿合成減少。通常譫妄患者表現(xiàn)為大腦整體功能異常，腦電圖可發(fā)現(xiàn)α波迅速降低、θ波緩慢增加，顳葉、額葉、枕葉的血流灌注減少，當(dāng)這些區(qū)域血流恢復(fù)正常時(shí)，譫妄有所改善，說(shuō)明腦血流灌注起著重要作用。一些疾病同樣是發(fā)生譫妄的誘因，如糖尿病、HTA、血管損傷、急性心梗、房顫、營(yíng)養(yǎng)不良、外科急救、酒精中毒、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等情況。當(dāng)然，使用苯二氮卓類藥物、抗膽堿能藥物、復(fù)合用藥、泌尿系導(dǎo)管插入、電解質(zhì)紊亂、術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后皮質(zhì)醇使用增多等情況也與譫妄的發(fā)生有關(guān)。貧血是誘發(fā)老年人術(shù)后譫妄的一個(gè)重要因素。

本研究認(rèn)為，年齡是老年患者泌尿外科術(shù)后譫妄主要的危險(xiǎn)因素。本組研究結(jié)果表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后譫妄發(fā)生率逐漸增加，>70歲患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比<70.歲患者明顯升高，其中>80歲的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率可高達(dá)7.14%。其原因考慮是伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年患者的適應(yīng)能力減弱及機(jī)體多個(gè)器官儲(chǔ)備能力降低，老年人神經(jīng)元密度普遍降低，尤其80歲以后其腦組織減少30%。老年人大腦皮層5羥色胺受體減少，腦組織不同區(qū)域的乙酰膽堿受體減少、紋狀體核和黑質(zhì)的多巴胺水平降低、以及紋狀體核多巴胺受體減少。加之老年患者的自我調(diào)節(jié)機(jī)制的減退，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的加強(qiáng)可促使譫妄的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、膀胱痙攣疼痛、持續(xù)膀胱沖洗、留置導(dǎo)尿管均可影響患者夜間睡眠，睡眠缺乏也是誘發(fā)老年患者術(shù)后譫妄的重要原因。除此之外，麻醉過(guò)程中若使用抗膽堿能藥物，如長(zhǎng)效阿托品制劑長(zhǎng)托寧，該藥的不良反應(yīng)之一就是出現(xiàn)譫妄。老年人TURP術(shù)后意識(shí)障礙除了上述因素以外，重要的是應(yīng)警惕發(fā)生腦血管意外，對(duì)于腦出血或大面積腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙的同時(shí)多數(shù)有明顯的神經(jīng)定位體征，而腔隙性腦梗死也可出現(xiàn)譫妄癥狀，但神經(jīng)定位體征可能并不明顯，從而導(dǎo)致診斷困難。分析并發(fā)現(xiàn)引起術(shù)后精神障礙（POPD）的原因，理解藥物代謝動(dòng)力學(xué)，可能有助于我們治療及預(yù)防老年患者泌尿系手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。因此，預(yù)防及治療這些紊亂可能對(duì)調(diào)整術(shù)后患者狀態(tài)有良好效果。