王小玲+++胡詠梅

[摘要] 目的 觀察糖尿病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變情況，探討本地區(qū)糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及危險(xiǎn)因素。 方法 對(duì)2013年6月～2014年6月本市地區(qū)內(nèi)的2型糖尿病患者做橫斷面調(diào)查，在調(diào)查人群中選擇基本數(shù)據(jù)情況完好的2型糖尿病患者100例作為研究對(duì)象，通過(guò)臨床檢查按有、無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩組，并對(duì)有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的各項(xiàng)血生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，觀察其相關(guān)性。 結(jié)果 本地區(qū)糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為25%，通過(guò)Logistic回歸分析對(duì)影響糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI指數(shù)等不是該病的危險(xiǎn)因素，糖尿病病程、尿白蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 本研究是首次對(duì)本市人群做有關(guān)糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的調(diào)查分析，結(jié)果表明本市糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率相比相鄰幾個(gè)市區(qū)偏高，亟需加強(qiáng)疾病預(yù)防和控制。糖尿病病程、尿白蛋白、糖化血紅蛋白和空腹血糖水平為糖尿病視網(wǎng)膜病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，應(yīng)得到充分重視。

[關(guān)鍵字] 糖尿??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；患病率；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R587.2；R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0014-03

近幾年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平和醫(yī)療水平也快速增長(zhǎng)，我國(guó)人口平均壽命不斷延長(zhǎng)[1]。又因?yàn)樘悄虿z測(cè)方法不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也逐漸升高。糖尿病所引起的并發(fā)癥也日益成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，在所有并發(fā)癥中致盲的主要并發(fā)癥為糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）[2]，有關(guān)研究證明在患糖尿病致盲的患者中有86%是由于糖尿病視網(wǎng)膜病變，所以如何治療和預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變也成為了人們關(guān)注的話題[3，4]。有關(guān)報(bào)道表明，目前全世界針對(duì)預(yù)防治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法多為流行病調(diào)查，通過(guò)這種方法了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率、患病率及其致病危險(xiǎn)因素，但大樣本調(diào)查的研究并不多見(jiàn)，本市針對(duì)糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的調(diào)查還尚無(wú)報(bào)道。為此本研究調(diào)查了本市患糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者100例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2013年6月～2014年6月本市地區(qū)2型糖尿病患者100例，其中男47例，女53例，年齡50～80歲，平均67.9歲，糖尿病病程0～42年，平均10.5年。所有納入病例均經(jīng)臨床檢查空腹血糖測(cè)量 >5.6 mmol/L，且均符合國(guó)際衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L。根據(jù)患DR嚴(yán)重程度分增生型DR和非增生型DR。排除合并其他眼底疾病如青光眼、白內(nèi)障的患者；排除眼底血管不易識(shí)別，無(wú)法判斷疾病等級(jí)的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬充分溝通，簽署知情同意書(shū)。

1.2 測(cè)量方法

1.2.1 人口學(xué)信息及健康指標(biāo)測(cè)量 通過(guò)使用統(tǒng)一的健康調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)統(tǒng)一訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，從而獲得人口學(xué)信息包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、文化水平、糖尿病史、其他疾病史及糖尿病知識(shí)的了解情況，再由相關(guān)工作人員對(duì)患者的身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等健康指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）或腰臀比，并根據(jù)結(jié)果分為低體質(zhì)量（BMI<18.5 kg/m2）、正常體質(zhì)量（BMI：18.5 kg/m2～24 kg/m2）、肥胖（BMI：24 kg/m2～28 kg/m2）、超肥胖（BMI>28 kg/m2）四類。測(cè)量后由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人統(tǒng)一審核，保證調(diào)查表的邏輯性和完整性。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 通過(guò)免疫比濁法對(duì)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和尿微量白蛋白進(jìn)行測(cè)定，要求測(cè)定患者必須空腹8 h以上，采血測(cè)量其靜脈血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）等。

1.2.3 眼底檢查 本研究使用日本佳能免散瞳 CR6-45NM 眼底照相機(jī)，選取專業(yè)人士操作，對(duì)患者眼底進(jìn)行拍照檢查，明確患者有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，再由臨床醫(yī)生作出明確診斷。眼底取像方法如下：視盤(pán)居中位鼻側(cè)野1/2處，調(diào)整曝光，于暗室中適應(yīng)5 min后再進(jìn)行取像。

1.3 質(zhì)量控制

本研究施行前對(duì)參與調(diào)查研究的人員進(jìn)行培訓(xùn)，眼底檢查影像需由2名醫(yī)師閱片，保證診斷一致。調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)采取調(diào)查員與患者一問(wèn)一答的形式，確保質(zhì)量。并由負(fù)責(zé)人員進(jìn)行審核修正。采用整群抽樣的方法進(jìn)行抽樣，盡量減少抽樣誤差的產(chǎn)生。通過(guò)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，運(yùn)用統(tǒng)一的調(diào)查方法進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查后由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查表逐一審核，保證調(diào)查表的邏輯性和完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行整理匯總，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素方差分析篩選各因素對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響，采用Logistic回歸分析對(duì)篩選出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率

本研究共納入糖尿病患者100例，其中測(cè)得患糖尿病視網(wǎng)膜病變25例，通過(guò)計(jì)算得出糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為25%。其中包括23例（92.0%）非增生性DR和2例（8.0%）增生性DR。糖尿病DR患者中男性患病率為23.4%，女性患病率為26.4%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.652，P=0.324）。

2.2 不同人口學(xué)特征的糖尿病人群DR患病率分析

本研究統(tǒng)計(jì)了可能影響糖尿病人群DR患病率的不同人口學(xué)特征，分析這些因素對(duì)糖尿病DR患病率的關(guān)系。見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征的糖尿病人群DR患病率[n（%）]

2.3分類變量數(shù)量化方法

所得結(jié)果通過(guò)非條件Logistic回歸對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、尿白蛋白、糖化血紅蛋白和空腹血糖水平為糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。研究中所用分類變量的數(shù)量化見(jiàn)表3。

表2 視網(wǎng)膜病變相關(guān)因素非條件Logistic 回歸模型

表3 分類變量數(shù)量化方法

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變作為常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，是由于糖尿病所引起的代謝和內(nèi)分泌障礙導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)受到損害，一般分成三種病變，包括：血管高滲透性、血管閉塞和新生血管化[5，6]。早期主要出現(xiàn)血管通透性增高，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)血管閉塞，最終引發(fā)視網(wǎng)膜新生血管生成。有報(bào)道顯示導(dǎo)致患者致盲的主要原因之一是糖尿病視網(wǎng)膜病變[7]。近幾年國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱其發(fā)病率在35%～65%。由于要求高、耗費(fèi)大，我國(guó)關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的大規(guī)模調(diào)查不常見(jiàn)，但近年來(lái)，我國(guó)也有多例關(guān)于DR流行病學(xué)的研究，北京市45歲以上的362例糖尿病患者的DR患病率為27.9%；上海市北新涇街道60歲以上居民糖尿病患者DR患病率為25.05%，河北邯鄲農(nóng)村30歲以上糖尿病DR患病率為43.1%。本研究調(diào)查結(jié)果為本市糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為25%，說(shuō)明本市在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率相比其他地區(qū)發(fā)病稍低，防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的工作較好，此外，可能是由于檢查方法和診斷方法的不同，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平，各地區(qū)衛(wèi)生部門對(duì)該病的重視程度，以及不同地區(qū)流行病學(xué)特征的不同導(dǎo)致結(jié)果的差異。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前有許多糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究，其中空腹血糖、糖尿病病變和胰島素治療均被確認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-12]。目前多數(shù)患糖尿病的患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不全，對(duì)DR的認(rèn)識(shí)度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳不足，導(dǎo)致很多患者不能及時(shí)地采取措施防治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的健康教育工作仍不足。本研究結(jié)果顯示，空腹血糖水平過(guò)高是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并隨糖尿病病程的延長(zhǎng)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率隨之增加，且通過(guò)單因素方差分析和非條件 Logistic 回歸模型分析得出，病程的長(zhǎng)短也是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有國(guó)外的研究表明，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病的病程的每年增加，其發(fā)病率會(huì)伴隨每年增長(zhǎng)八個(gè)百分點(diǎn)，因此糖尿病患者嚴(yán)控血糖水平，提早發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變并采取治療措施是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重中之重。

糖化血紅蛋白是可以檢測(cè)血糖的重要指標(biāo)，可以反映血糖的控制水平[13]。有報(bào)道表明可以根據(jù)糖化血紅蛋白的指標(biāo)劃分患者血糖控制的質(zhì)量，對(duì)于患有糖尿病視網(wǎng)膜病變血糖控制好的患者發(fā)病幾率明顯低于血糖控制較差的患者[14，15]。每當(dāng)糖化血紅蛋白的指標(biāo)上升1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率將會(huì)上升30%。與近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似，本研究通過(guò)Logistic 回歸分析表明糖化血紅蛋白是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)對(duì)糖化血紅蛋白的監(jiān)控可有效延緩甚至阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[16]。

視網(wǎng)膜病變與腎臟微血管病變均為糖尿病的主要特征性病變，在一定程度上它們有相似的特征，可以互相印證[17]。有時(shí)尿白蛋白的排出量可反映出視網(wǎng)膜的病變程度，同時(shí)視網(wǎng)膜的病變程度也會(huì)影響尿液中蛋白的多少[18]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率會(huì)隨尿白蛋白的下降而降低，微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常的表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比異常[19]。其機(jī)制可能是糖代謝紊亂所致蛋白非酶糖化、三梨醇代謝途徑的激活、葡萄糖及脂質(zhì)的毒性、蛋白激酶C的激活、自由基的氧化及微循環(huán)障礙等使組織缺血缺氧[20]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程（P=0.032<0.05）、尿白蛋白（P=0.001<0.05）、糖化血紅蛋白（P= 0.007<0.05）和空腹血糖水平（P=0.031<0.05）為糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)糖尿病相關(guān)知識(shí)宣講，加大DR的篩查力度，加強(qiáng)眼科專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高患者對(duì)糖尿病及DR的了解，及早防治，尋找適合我國(guó)的有效防治方法是我們未來(lái)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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（收稿日期：2014-09-12）