于娟娟

（河北省廊坊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廊坊 065000）

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至有宮頸翻出的病變。乃是一種分娩期少見而嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于分娩的第三產(chǎn)程，若不及時處理，往往會出現(xiàn)嚴重的疼痛、出血、感染和休克等并發(fā)癥，如不及時搶救，患者可能在3～4h內發(fā)生死亡［1］。因此，早期診斷、及時治療和正確處理第三產(chǎn)程是診治本病的關鍵。近半年我院出現(xiàn)2例產(chǎn)后子宮內翻病例，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

例1 患者宋某，女，26 歲，G1P0，住院號：515852，第1胎宮內孕足月妊娠因陰道流液伴不規(guī)律腹痛6h，于2014年10月1日09：51 入院。查體：T：37.2℃，P：86 次／min，BP：130／80 mmHg，宮高35cm，腹圍99 cm，胎兒左枕前位，胎心148次／min，胎頭已入盆。肛查：宮頸軟，宮頸管消失90%，宮口開大0.5cm，胎膜已破，先露頭棘上3cm。超聲提示宮底部胎盤，入院后宮縮規(guī)律，于2014年10月1 日21：54 順 娩 一 足 月 活 嬰，Apgar評 分1min 10 分，5min 10 分。產(chǎn) 后10 min陰 道少量流血，考慮胎盤有剝離征象，助產(chǎn)士輕輕牽拉臍帶助胎盤娩出，發(fā)現(xiàn)胎盤粘連于宮底，子宮已完全內翻，患者當時自覺右下腹牽拉樣疼痛，精神尚可，值班醫(yī)師立即上臺還納。還納困難，陰道出血不多，遂急送到手術室在全身麻醉下再次行經(jīng)陰道徒手復位術。還納困難，此時陰道出血增多約1 000ml，立即開腹行經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復位術（Huntington術），術中見子宮完全內翻，用組織鉗自狹窄環(huán)部內側夾持子宮壁并逐漸向宮底部移行，同時助手從陰道上推幫助還納，最后達到子宮完全復原，立即注射縮宮素（馬鞍山豐原制藥），持續(xù)按摩子宮，子宮收縮良好，術中輸懸浮紅細胞2U、血漿200ml，術后輸懸浮紅細胞2 U，并繼續(xù)促宮縮、抗感染、補鐵補血治療，復查血色素81g／L，術后4d，體溫、血象正常出院。

例2 患者鄭某，女，28 歲，職員，G1P0，住院號：524005，第1 胎宮內孕足月妊娠因陣腹痛17h加重9h于2015年1月23日02：57入院。查體：T：36.8℃，P：80 次／min，BP：130／80 mmHg，宮 高35cm，腹圍99cm，胎兒左枕前位，胎心148次／min，胎頭已入盆。肛查：宮頸軟，宮頸管消失90%，宮口開大0.5cm，胎膜已破，先露頭棘上3cm。超聲提示宮底部胎盤，入院后宮縮規(guī)律，19：10 宮口開全，于當日19：30順娩一足月活嬰。Apgar評分1min 10分，5min評10分，嬰兒體重3 300g，羊水清亮，臍帶長約50cm，胎兒娩出后即予縮宮素10 U 入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，卡孕栓（沈陽第一制藥）1枚舌下含服。19：36陰道少許流血，輕拉臍帶助胎盤娩出，檢查胎盤、胎膜完整，陰道出血較多，立即行陰道檢查，陰道內觸及一拳頭大小腫物，考慮為子宮內翻，立即停止縮宮素靜脈滴注，行子宮還納術。還納困難，立即送手術室在全身麻醉下再次嘗試手法復位子宮，但子宮復位失敗，此時陰道出血約1 000ml，立即開腹行經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復位術（Huntington術），術中見子宮近3／4 內翻，手術復位成功后肌注縮宮素加強宮縮，術中輸懸浮紅細胞2U、血漿400ml，術后繼續(xù)促宮縮、抗感染、補鐵補血治療，復查血色素78g／L，術后9d，體溫、血象正常出院。

二、討論

子宮內翻罕見又兇險，是產(chǎn)后出血及產(chǎn)科休克的重要原因之一。其發(fā)生的前提條件是產(chǎn)后子宮下段肌層較薄而且松弛，同時宮頸內口開放［2］，多見于產(chǎn)程延長、宮縮乏力、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等患者。例1患者新生兒出生后未及時應用促宮縮藥物，有可能導致產(chǎn)后子宮壁肌肉松弛無力，宮頸松弛擴張，是該例子宮內翻發(fā)生的先決條件。Slaoui等［3］認為子宮底肌壁相對薄弱，胎盤附著于子宮底易發(fā)生子宮內翻，而胎盤發(fā)生粘連、植入，若需產(chǎn)科臨床醫(yī)師對胎盤進行牽拉，可增加子宮內翻的發(fā)生幾率［4］。本文兩例患者均為宮底部胎盤，例1患者還存在胎盤粘連，胎兒娩出后可能存在臍帶相對過短而對胎盤有一定的牽拉力，導致內翻發(fā)生。

另外，子宮內翻的發(fā)生與第三產(chǎn)程處理不當有著密切關系。當胎盤尚未從子宮壁剝離時，急于用力擠壓宮底或下拉臍帶，可使收縮不良的子宮順勢翻出［5］。上述兩例病例中第三產(chǎn)程的時間最長的為10min，未觀察到胎盤娩出最長時限為30min，均過早干涉胎盤娩出。例1為胎盤粘連于宮壁尚未從宮壁剝離而用力牽拉臍帶所致，例2為胎盤剝離后牽拉臍帶所致，接生人員均未準確地判斷胎盤是否已經(jīng)完全剝離，存在著認為胎盤剝離后牽拉臍帶助胎盤娩出的動作，導致了子宮內翻的發(fā)生。

一旦發(fā)生子宮內翻，必須分秒必爭，果斷處理，盡早進行復位。復位前應先給予解痙、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物，可減輕子宮神經(jīng)刺激，避免休克，使宮頸放松便于復位，在宮頸尚未收縮時立即手法復位，復位越早越好，成功率較高。使用床旁超聲可以快速診斷子宮內翻，在床旁超聲引導下進行經(jīng)陰道的徒手復位，能夠指導整個手法復位全過程，顯示復位效果，避免了無影像學徒手復位的盲目性，成功率會更高［4］。若手法經(jīng)陰道還納失敗，應盡快進行手術復位。本院兩例內翻病例手法復位均未成功，可能與值班人員相對年輕、經(jīng)驗較少、未在第一時間及時給予解痙鎮(zhèn)痛藥物及復位手法不熟練有關，但處理較及時，因陰道出血增多，中轉手術復位，愈后良好。總之，我們要做好醫(yī)護人員培訓，積極合理使用縮宮素，正確處理第三產(chǎn)程，嚴格掌握胎盤剝離的指征，切勿在胎盤未剝離時牽拉臍帶，避免子宮內翻的發(fā)生。另外，我們還要積極倡導計劃生育，避免不必要的意外妊娠流產(chǎn)史，減少分娩時胎盤粘連、植入可能［6］。一旦確診內翻，應立即進行子宮復位治療，若手法復位不成功應盡快手術復位治療［7］。

［1］ 袁彩萍.產(chǎn)后子宮內翻脫垂病例分析［J］.中國婦幼保健研究，2006，17：342.

［2］ 陳玉芳，常愛紅.子宮內翻2例［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25：634.

［3］ Slaoui MA，Bouchikhi C，Banani A.Puerperal uterine inversion［J］.Rev Med Liege，2010，65：510-513.

［4］ 鄭紅雨，鄔華，田矛，等.床旁超聲引導下子宮內翻經(jīng)陰道徒手復位的應用價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29：1127-1129.

［5］ 廖珍.急性子宮內翻二例［J］.生殖醫(yī)學雜志，2005，14：47.

［6］ 官曉斐，徐建敏.產(chǎn)后子宮內翻5例分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2012，25：565-566.

［7］ 任衛(wèi)娟.急性子宮內翻5例［J／OL］.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2012，8：801-802.