盧 芳 匡海學(xué) 劉樹民

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，哈爾濱，150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱，150040；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥物安全性評(píng)價(jià)中心，哈爾濱，150040)

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973專題——基于利水功效的中藥藥性理論研究

詮釋“中醫(yī)之水”
——水、濕、痰、飲的內(nèi)涵及治療理論

盧 芳1匡海學(xué)2劉樹民3

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，哈爾濱，150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱，150040；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥物安全性評(píng)價(jià)中心，哈爾濱，150040)

關(guān)于中醫(yī)理論中“水”的概念，自古以來并沒有明確的限定，故筆者通過對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的梳理和歸納總結(jié)，明晰了不同層次、不同范疇“水”的內(nèi)涵；在此基礎(chǔ)上完成了水液代謝病理產(chǎn)物“水、濕、痰、飲”內(nèi)涵的區(qū)分和界定；同時(shí)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《金匱要略》為切入點(diǎn)，主要介紹了“水、濕、痰、飲”分別為病不同分型的病種與特征，進(jìn)而闡述了“水、濕、痰、飲”共同為病的治療原則；最后深入淺出地辨析了“水、濕、痰、飲”分別為病的治療方法。期望通過筆者較完整的闡述，加深對(duì)“中醫(yī)之水”內(nèi)涵的正確理解，這將有助于完善其理論研究和指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

中醫(yī)之水；水濕痰飲；內(nèi)涵；治療理論

中醫(yī)學(xué)中“水”的概念和內(nèi)涵是非常廣泛的、復(fù)雜的和模糊的。中醫(yī)學(xué)“水”是個(gè)系統(tǒng)的、具有相互關(guān)聯(lián)性的概念。最早關(guān)于“水”的概念在《尚書·洪范》中提出：“水曰潤(rùn)下”，這說明了“水”的特性。隨著中醫(yī)理論的不斷系統(tǒng)化，中醫(yī)學(xué)“水”可概括為廣義和狹義兩種。廣義的“水”泛指一切機(jī)體生理、病理狀態(tài)下的體液的總稱，包括精液、乳汁、經(jīng)水、淚液、唾液、涕液、汗液、尿液、血液、骨髓、腦髓以及病理產(chǎn)物“濕”“痰”“飲”等[1]；而狹義的“水”是指“津液”即體內(nèi)正常的水液總稱，又稱“水液”。中醫(yī)學(xué)狹義的“水”的生成、輸布以及津液被人體利用后剩余水分和代謝廢物的排泄，是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，涉及到多個(gè)臟腑的一系列生理活動(dòng)。若哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會(huì)導(dǎo)致水液代謝障礙，即產(chǎn)生病理產(chǎn)物“水、濕、痰、飲”。

病理產(chǎn)物的“水”不同于中醫(yī)學(xué)廣義和狹義的“水”，可見此概念的混亂。故本文中筆者通過梳理大量古今文獻(xiàn)針對(duì)“中醫(yī)之水”和水液代謝疾病“水、濕、痰、飲”展開系統(tǒng)詳細(xì)的論述，從詮釋其內(nèi)涵開始，對(duì)“水、濕、痰、飲”進(jìn)行了概念的區(qū)分和界定；其次以《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)《傷寒雜病論》《金匱要略》為切入點(diǎn)，主要介紹了“水、濕、痰、飲”分別為病的不同分型的病種與特征；進(jìn)而闡述了“水、濕、痰、飲”共同為病的治療原則；最后深入淺出地辨析了“水、濕、痰、飲”分別為病的治療方法。期望通過筆者較完整的闡述，明晰“水、濕、痰、飲”的內(nèi)涵，對(duì)其內(nèi)涵的正確理解有助于對(duì)整個(gè)“中醫(yī)之水”理論的深入研究與應(yīng)用。同時(shí)在內(nèi)涵深入理解的基礎(chǔ)上更好地完善與之相應(yīng)的治療理論。

1 “廣義之水”的內(nèi)涵

凡人體內(nèi)生化、分泌、排泄的流通著的液體，皆為“水”之列。其中，有生理過程所需的精微物質(zhì)，亦有代謝過程所化的各種廢物。此水可從生理以化精(泛指各種精微物質(zhì))，而具營(yíng)養(yǎng)、濡潤(rùn)、運(yùn)輸?shù)裙δ茏饔?；亦可因病理而化?泛指各種病理產(chǎn)物)，則成損傷、侵害、阻滯人體之邪。

1.1 “狹義之水”即“生理之水”的內(nèi)涵 水液，作為人體的基本生命物質(zhì)，根據(jù)其在性質(zhì)、分布部位和功用等方面的區(qū)別，《內(nèi)經(jīng)》中賦予了它們各自不同的名稱，包括水、津、液、汗、涕、淚、涎、唾等?！鹅`樞經(jīng)·五癃津液別》中記述說，凡飲食消化吸收，由三焦輸出血?dú)?，以溫養(yǎng)肌肉，充實(shí)皮膚，叫“津”，留而不行的叫“液”，液體部分滋養(yǎng)人體過剩后，向體外排出。由于氣候、情緒等影響，生理上產(chǎn)生適應(yīng)性調(diào)節(jié)，津液別為汗、溺、淚、唾、髓五種。津液又可隨人體氣化而化生，并據(jù)所出不同而異名“心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾”(《宣明五氣篇》)。再者，《靈樞·癰疽篇》：“津液調(diào)和，變化而赤為血”，說明津液通過中焦的作用，可以輸化為血液。

1.2 “病理之水”的內(nèi)涵 水病是由于人體津液代謝失常而致水飲邪氣停留的病變，是機(jī)體內(nèi)由于各種原因未能歸于正化的停蓄之水影響了臟腑的功能和氣血的運(yùn)行，從而引發(fā)的一系列復(fù)雜多變證候和癥狀的疾病。筆者認(rèn)為病理之水即指包括“水、濕、痰、飲”在內(nèi)的能導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生與水液代謝障礙相關(guān)的多種疾病的人體之邪。

2 “水、濕、痰、飲”的內(nèi)涵

水、濕、痰、飲之邪均是人體水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，異名而同類，都與肺脾腎三焦功能的失常有關(guān)。一般認(rèn)為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。水、濕、痰、飲性質(zhì)相近，病變臟腑相關(guān)，既可相互轉(zhuǎn)化，又可以合并為病，故臨床上有時(shí)難以截然劃分，所以有“水濕”“水飲”“痰飲”“痰濕”等不同名稱，突出顯示中醫(yī)的整體觀念特色。

2.1 “水”的內(nèi)涵 本文中與“濕、痰、飲”并列闡述的“水”即是指狹義“水”的病理產(chǎn)物之一，是臟腑功能異常致使水濕內(nèi)停，導(dǎo)致機(jī)體、組織和器官等發(fā)生的水腫病。水腫是指在致病因素作用下，水液生化輸布失常，致水液潴留，泛溢肌膚，停蓄胸腹，出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢乃至全身水腫、胸腹腔積水的一類病證[2]。

水腫之病，即首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，被稱為水、水病、水脹等。作為后世通用的病名，“水腫”在《內(nèi)經(jīng)》中僅見的幾處皆是以具體癥狀名義出現(xiàn)的，而“水病”總括諸癥，當(dāng)為病名。后至隋·巢元方《諸病源候論·水腫候》首次出現(xiàn)水腫病名，將其作為各種水病的總稱：“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)痞澀，腎脾虛弱所為?！敝链怂[病名被廣泛使用，并沿用至今[3]。

2.2 “濕”的內(nèi)涵 “濕”本指自然界多雨或潮濕的氣候或環(huán)境狀態(tài)，后來引入中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)理論之中?！端貑枴の宄Ｕ笳撈罚骸按笥陼r(shí)行，濕氣乃用?！薄端貑枴ゐ粽撈罚骸坝袧u于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！睙o論盛夏溽暑，雨水較多，氣候潮濕，還是冒雨涉水，或久居濕地，濕氣太過，皆可變?yōu)闈裥啊?/p>

濕為陰邪，既可從外而入，又能自內(nèi)而生。濕從外來者，為六淫之一，乃長(zhǎng)夏之主氣。凡濕邪從外而入，流注關(guān)節(jié)、痹阻氣血，導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)沉重、疼痛者，即為外濕。外濕侵犯人體，從肌表浸淫而入，表現(xiàn)為“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通”，也就是仲景所說的“為外皮膚所中”，故常伴惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕等表證。

內(nèi)濕是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，即是和“水、痰、飲”并稱的濕邪。脾主運(yùn)化水谷和水濕，脾惡濕。若脾氣素虛，或飲食不節(jié)，損傷脾氣，或久病傷脾，或它臟之邪傳脾，使脾失健運(yùn)，則谷反為滯、水反為濕，以致納呆、便溏、身體困重等。此因內(nèi)生濕邪致病，具備濕性重滯、遏阻陽(yáng)氣的特點(diǎn)，病屬內(nèi)濕[4]。濕性重濁黏滯，仲景謂之“濁邪”。其作用趨下，故仲景秉承《素問·太陰陽(yáng)明論》“傷于濕者，下先受之”之說，指出“濁邪居下”“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”。

2.3 “痰”的內(nèi)涵 一般認(rèn)為，中醫(yī)古籍中的“痰飲”之論，首見于張仲景《金匱要略》，而《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》與《神農(nóng)本草經(jīng)》中，并沒有“痰”字[5]。《金匱要略》中有痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲分類，但張仲景所論的是“飲”，其中的“痰”字乃是后人由“淡”字改來，亦即“痰飲”原為“淡飲”[6]。

在隋唐至宋代，以痰、飲分立為其特點(diǎn)。隋代《諸病源候論》首先對(duì)痰病、飲病進(jìn)行區(qū)分，宋代楊仁齋《直指方》提出以濁稠者為痰、清稀者為飲。至金元到清代，痰的概念更加泛化，出現(xiàn)百病兼痰之說，以及用痰賅論諸證的趨向。繼張子和創(chuàng)痰蒙心竅理論，朱丹溪論“怪病多屬痰”，張景岳則闡述“痰生百病”的機(jī)理，沈金鰲又提出“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”之論，以致痰病界域?qū)掗?，?nèi)容復(fù)雜，有內(nèi)痰、外痰之分，又有無形之痰和有形之痰的區(qū)別。至此關(guān)于“痰”的理論出現(xiàn)了明顯的混亂，將“痰”的初始概念和至今舉世皆無爭(zhēng)議的概念是“狹義”而“有形”的“咯痰”之“痰”與“無形”“廣義”之“痰”混為一談。

故從古至今，“痰”的概念從無到與飲并稱，到之后的概念泛化，以至于“痰”概念已經(jīng)脫離水液疾病的范疇。就眾多古今醫(yī)家對(duì)“痰”的認(rèn)識(shí)加以歸納，發(fā)現(xiàn)對(duì)其所論乃是因人而異，但大致可以歸結(jié)為以下數(shù)種觀點(diǎn)：1)停滯于胸肺或經(jīng)由氣道喀出的黏液；2)因代謝異常而滯留于體內(nèi)黏稠的液態(tài)病理產(chǎn)物；3)以“痰”指代“痰飲”并與廣義“痰飲”相等同；4)以“痰”統(tǒng)領(lǐng)痰、飲、水、濕諸概念，泛指一切病理性水液；5)認(rèn)為“痰”是多種病態(tài)不明、捉摸不定的病證原因[7]。就此筆者認(rèn)為在中醫(yī)“水病”范疇之內(nèi)的“痰”應(yīng)當(dāng)所指的是“狹義”而“有形”之“痰”，既指排出體外的痰液，還包括瘰疬、痰核等痰凝之征象，臨床上以其所表現(xiàn)的證候來推斷。

2.4 “飲”的內(nèi)涵 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有諸如“飲”“溢飲”“飲發(fā)”“飲積”“水飲”等“飲”病的概念[8]。飲是由于臟腑功能失調(diào)而停聚于體內(nèi)某些部位的病理性水液。因其停聚與侵襲的部位不同，能引發(fā)一類病證。飲病的病變僅在局部，不同于水病病變涉及全身。其常見癥狀有咳、喘、嘔、痞、滿、悸、眩、痛、腫、小便不利……等。飲是人體臟腑功能失調(diào)而形成的病理產(chǎn)物，是致病因素。飲是停留于人體內(nèi)的不正常水液，具有陰寒之性。飲積于人體偏虛之處，伏于臟腑經(jīng)絡(luò)隱僻空隙之間。其溢于肌膚為水腫，聚于腹中為腹脹，上蒙清陽(yáng)為癲眩，下蓄水腑為小便不利；凌于心則悸，射于肺則咳，侮于脾則瀉，逆于胃則嘔，犯于肝則痛，入于腎則喘。

3 “水、濕、痰、飲”分別為病的分類與特征

3.1 “水”為病的分類與特征

3.1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“水病”的分類與特征 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中有400余處提及水，其含義包括自然界之水、人體水液、五行之水、病理之水四種。不僅如此，《內(nèi)經(jīng)》還對(duì)水形成的病機(jī)和治療原則進(jìn)行了全面論述，可見在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，對(duì)水腫病已有了明確的認(rèn)識(shí)，對(duì)于水腫的論述，一直為后世所宗，直到現(xiàn)在仍具有很高的臨床指導(dǎo)價(jià)值?！秲?nèi)經(jīng)》中水液疾病名稱眾多，如腎風(fēng)、風(fēng)水、溢飲、石水、涌水、水脹等等，具體介紹如下：

1)腎風(fēng)，顧名思義，指腎受風(fēng)邪。即外感風(fēng)邪，傷犯于腎，腎失其蒸化水液功能，而致水液停聚。以惡風(fēng)、多汗、小便不利，腰脊痛，色黑，頭面、上半身腫甚為特點(diǎn)的水腫病。

2)風(fēng)水，《內(nèi)經(jīng)》中的風(fēng)水與腎風(fēng)為同一病證的不同名稱?？紤]到《內(nèi)經(jīng)》非成于一時(shí)一人之手，各人對(duì)疾病的論述和命名會(huì)有差別，尤其在尚未形成對(duì)水腫病名與分類的系統(tǒng)論述時(shí)，出現(xiàn)一病二名的情形也是可能的。筆者認(rèn)為風(fēng)水是根據(jù)病因加主癥來命名的，提示病因?yàn)轱L(fēng)而主癥乃水腫；腎風(fēng)則是以病位加病因命名，提示病位在腎，病因?yàn)轱L(fēng)。

3)溢飲，是肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行津液，而致水泛溢于肌膚、腸胃之外的水腫病。本病病位在肝，以全身水腫、腹部脹滿、皮色光亮、多飲為主要癥狀，與肝氣失和、肝脾不調(diào)有關(guān)，當(dāng)屬情志所傷而致者為多。

4)石水，是由腎陽(yáng)受損，陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)不化水，水濕內(nèi)停所致。石水屬于水在少腹，如石之沉于下，脅下脹痛，腹?jié)M不喘，其脈沉的一類病證。

5)涌水，是寒邪傷肺，下傳于腎，致使肺失宣降，腎失蒸化，陽(yáng)氣不化于下，則水泛為邪，客于大腸，腸鳴濯濯，如泉之涌之病。涌水之病，可有咳嗽，氣喘，腹中積水，按之不堅(jiān)，全身水腫等癥。又肺與大腸相表里，寒邪又可由肺下移于大腸，即腸鳴頻作。

6)水脹，是指陽(yáng)氣不能蒸化，津液輸布代謝失常，導(dǎo)致水液留滯泛溢而初起眼瞼水腫如臥蠶狀，繼之則頭面、四肢、腹背乃至全身水腫等為特征的一種病證。雖名為“脹”，但以水液停聚、水充肌膚為主要病機(jī)，實(shí)際屬水腫范疇，經(jīng)中也作為水腫出現(xiàn)。

7)膚脹，是指寒邪侵襲于皮膚，而致腹部脹大、全身水腫、皮膚較厚、叩有鼓音、按壓腹部凹陷不能隨手而起、腹部膚色不變?yōu)樘卣鞯囊环N腫脹病證[9]。

3.1.2 《傷寒雜病論》“水病”的分類與特征 張仲景很好的繼承和發(fā)揚(yáng)了前人的津液理論和水病的辨治思想，他所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)水病學(xué)說發(fā)展過程中的里程碑式著作，此著作中對(duì)于水病給予了較充分的論述。水病均屬于人體的陽(yáng)氣虛衰，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，三焦水道運(yùn)化、氣化失常所致水液停聚泛溢的疾患?！秱摗匪☆愋统怂畾馀c《金匱要略》中相同的病種外，還有如結(jié)胸這樣的獨(dú)有的水病?，F(xiàn)分述如下：

1)水氣，是水液停蓄，泛濫肌膚，以水腫為主要特征的一種病證。仲景在《金匱要略》設(shè)有專篇討論此病。

2)結(jié)胸，是《傷寒論》中獨(dú)有的水病類型，它是以脈沉緊，胸腹按之痛甚至石硬而痛不可近手為主要體征的病證。其病機(jī)為邪熱入里，水與熱結(jié)于胸脅。

3)奔豚，是以患者自覺有氣自少腹上沖胸咽為主癥的病證，仲景在《金匱要略》中設(shè)有專篇對(duì)其進(jìn)行討論[10]。

3.1.3 《金匱要略》“水病”的分類與特征 水氣病在《金匱要略·水氣病篇》中根據(jù)病位及脈證特點(diǎn)分為風(fēng)水、皮水、正水、石水及黃汗五種。水氣病相當(dāng)于現(xiàn)代的水腫病，風(fēng)水相當(dāng)于陽(yáng)水，正水和石水相當(dāng)于陰水，皮水在不同階段兼具陽(yáng)水與陰水的特征。與痰飲病相區(qū)別的是水氣病涉及全身，而痰飲病的病變僅在局部，故水氣病的分類是按照臟腑而非病變部位。風(fēng)水是由于肺失通調(diào)所致，皮水由于脾失健運(yùn)所致，正水和石水是由于腎虛失于氣化所致[11]。黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉[12]。

3.1.4 其他“水病”的分類 張仲景按水腫的五臟發(fā)病機(jī)制及其證候，分別稱為：心水、肝水、脾水、肺水、腎水即五臟水。《華氏中藏經(jīng)》將水腫分為十類，除五臟水外，又加五腑(膽、胃、膀胱、小腸、大腸)水。《丹溪心法》首次將水腫分為陰水和陽(yáng)水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水?！敝两駥?duì)臨床水腫的診治仍有重要指導(dǎo)意義?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》以虛實(shí)為綱分辨水腫，提出“陽(yáng)證必?zé)?，熱者多?shí)；陰證必寒，寒者多虛?！睂?duì)水腫的辨證起到言簡(jiǎn)意賅的作用[3]。

3.2 “濕”為病的分類與特征 1)濕痹，即濕邪痹阻之意。痹者，閉也。濕邪侵襲，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痹阻氣血，或風(fēng)寒濕邪雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，遏阻氣血而致的以關(guān)節(jié)疼痛沉重為主癥的疾病，即為濕痹。因濕痹致病之主因—濕邪多自外而來，從肌表入侵肢體經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，致營(yíng)衛(wèi)不利，故初起多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，肢體關(guān)節(jié)疼痛，與傷寒相似。

2)由濕邪引起人體發(fā)生的一系列疾病統(tǒng)稱為“濕證”，如濕咳、濕瀉、濕阻、濕郁、肺燥脾濕等。濕從內(nèi)生者，是為內(nèi)濕證，主要責(zé)之于肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝障礙，潴留為患，臨床上多見胸脘痞悶、腹脹、嘔吐、泄瀉、黃疸、小便淋濁、水腫等癥。外濕與內(nèi)濕不是孤立的，二者相互影響。外濕可內(nèi)傳臟腑，其中主要是內(nèi)合于脾，因脾為濕土之臟，“濕土之氣同類相召”，內(nèi)濕亦可泛溢肌膚，因此臨床上外濕證與內(nèi)濕證常常相互兼見[13]。

3.3 “痰”為病的分類與特征 痰的分類比較復(fù)雜，可以按兼邪與病因分為風(fēng)痰、寒痰、熱痰(或痰火)、濕痰、燥痰、郁痰、瘀痰、食痰、酒痰等；也可按痰致病的臟腑部位分在肺為燥痰，在心為熱痰，在脾為濕痰，在肝為風(fēng)痰，在腎為寒痰；也可按痰之新久分為初起之痰(上焦之痰)、已病之痰(中焦之痰)、久病之痰(下焦之痰)。

隋代巢元方《諸病源候論》中已有論述，將痰飲病總候分為痰病諸候和飲病諸候，并且列出了五種痰候，有諸痰候、熱痰候、冷痰候、痰結(jié)實(shí)候以及鬲痰風(fēng)厥頭痛候。

《泰定養(yǎng)生主論》中列出痰病證候達(dá)五十余種之多，且將其分為兩類，即一切氣急喘嗽咯吐痰涎、嘔瀉黏稠焦黃液體，或肢體結(jié)核腫脹潰爛流膿淌滋水等形可見者，為有形痰證；和“無痰不嗽不噦者”，如心悸、頭眩、癲狂等，因其“積痰日久，結(jié)實(shí)不泛，但能關(guān)格致病，并不咳嗽吐痰”者，為無形痰證[14]。但本文與“水、濕、飲”并列所述者當(dāng)為有形之痰。

3.4 “飲”為病的分類與特征 飲的分類一直沿用了張仲景的四飲，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，這種分類也是最為醫(yī)家們所廣泛認(rèn)可和推崇的。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“問曰：四飲何以為異?師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳吐引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。”此外，還從飲邪停留的時(shí)間長(zhǎng)短、部位的深淺和水飲的輕重來命名的“伏飲”和“留飲”。留飲指水飲留而不行，伏飲是指水飲潛伏不出。兩者均病程較長(zhǎng)，飲邪停留部位較深，病勢(shì)較重，一般藥物難以攻除[15]。以上六種分類被后世尊崇為飲病的“四飲六證”。

此外，還存在一些其他的稱謂。如清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》歸納飲病命名特點(diǎn)為：“一然又有聚而不散者，名留飲；僻處脅下者，名癖飲；流移不定者，名流飲；沉伏于內(nèi)者，名伏飲。又因酒而成癖者，名酒癖?！逼渲兴Q之“癖飲”類似于懸飲和留飲，流飲類似于狹義痰飲，而酒癖強(qiáng)調(diào)的則是飲病因酗酒而來，可以看出，痰飲病的病名演變基本遵循了《金匱要略》中的稱謂，雖略有變化，然終不越仲景之藩籬[8]。

4 “水、濕、痰、飲”分別為病的共同治療法則

4.1 治本用溫 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這是治療痰飲的原則。水濕和痰飲，同為陰邪，由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失司，津液代謝紊亂，水液停聚于局部而成。陽(yáng)藥有振奮陽(yáng)氣、開發(fā)腠理、通行水道的作用。因此，治療水濕之本，與痰飲一樣，當(dāng)用溫?zé)嶂?。化氣利水、益氣利水、溫?yáng)利水三法，均體現(xiàn)“溫藥和之”。

4.2 分利可泄 《金匱·水氣病》篇曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗而愈。”水邪聚結(jié)在下，引而竭之，當(dāng)利其二便。水邪在上在表，汗而發(fā)之，使水氣從汗而泄。開鬼門，潔凈府，因勢(shì)利導(dǎo)，邪有出路。通下利水、發(fā)汗利水二法中，己椒藶黃丸前后分消，越婢湯表里分消，正是分利可泄的代表方[16]。

4.3 治病求本 水腫病多因肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝失常而致。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！币灾尾∏蟊緸槟康?，臨床證候?yàn)橐罁?jù)，扶正祛邪，燮理陰陽(yáng)。

4.4 氣運(yùn)水行 “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比怪鞒种T氣，總司人體氣化，疏通水道，若三焦樞機(jī)不利，亦可致水液代謝失常，發(fā)為水腫。水不自行，賴氣以動(dòng)，故水腫一證是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，“治水先治氣”，水腫從肺論治無論補(bǔ)虛還是瀉實(shí)，都應(yīng)重點(diǎn)注意氣機(jī)的調(diào)暢。

仲景治水諸法，其要旨在于因勢(shì)利導(dǎo)，使水飲之邪就近排出。無論是什么方法，其實(shí)質(zhì)都在于通陽(yáng)以調(diào)理臟腑氣化，使上中下三焦氣化得行，津液化生，布于表則為汗，達(dá)于下則為尿。通過汗出和小便通利達(dá)到陽(yáng)氣已復(fù)，氣化得行的目的。

5 “水、濕、痰、飲”分別為病的相應(yīng)治療法則

古代中醫(yī)學(xué)家從人類所能感知的自然界之水的物理、化學(xué)特性出發(fā)，通過對(duì)自然之水的認(rèn)識(shí)來認(rèn)識(shí)人體之水，可以說中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)人體之水及人體“水家族”的認(rèn)識(shí)是以對(duì)自然界之水的認(rèn)識(shí)為根基的。人類對(duì)自然界之水的流動(dòng)性、潤(rùn)濕性、太過或不及、治水引水之法及其用途等相關(guān)知識(shí)的體察，被中醫(yī)學(xué)家隱喻或類比地用于人體生理功能、病理變化以及治療的說明與解釋，從這一認(rèn)知層面我們就可以更好地詮釋和理解中醫(yī)理論中“水、濕、痰、飲”的治療方法[17]。

一般認(rèn)為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰?！八?、痰、飲”實(shí)則為水從少積多的過程。故針對(duì)其的治療法則亦是逐步深入的過程。筆者通過歸納總結(jié)古今醫(yī)家的治法治則，并參考古代中醫(yī)學(xué)家之取象比類、推理演繹的方法，得出如下治療思路。

1)化濕法、化飲法：當(dāng)水濕不甚，可采用溫陽(yáng)化氣的方法治療，就是通過用溫陽(yáng)藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽(yáng)一照，則即刻蒸發(fā)一樣，這叫做化濕法、化飲法，《傷寒論》中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬于這類方劑[18]。

2)燥濕法、滲濕法：當(dāng)水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時(shí)便要燥濕、滲濕，燥濕就是用干燥的藥物祛濕。“濕”說到底也就是水分過大，濕與土關(guān)系密切，《說文》：“覆土而有水，故濕也?！睗B濕就是用土填坑，使水滲到土內(nèi)的過程，所以滲濕就是用補(bǔ)脾土之藥，通過健脾而達(dá)到滲濕的目的，亦是把分散在體內(nèi)的濕濁逐步向膀胱滲透，再?gòu)男”闩懦?。《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯、理中湯等屬于這類方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯(lián)合使用，也不可太絕對(duì)劃分。

3)利濕法：“利”指通利，“利濕”：就是指通過利小便而起到祛濕的作用。治濕有三法，濕在上焦，芳香化濕；濕在中焦，苦溫燥濕；濕在下焦，淡滲利濕。濕性下趨，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)之治療原則，凡濕邪為病，不論濕在何部，均可酌情使用利水滲濕藥?！爸螡癫焕”?，非其治也”。

4)利水法：“利水”：就是指通利小便，將體內(nèi)有形的水通過利尿，直接排出體外。如果體內(nèi)水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費(fèi)時(shí)、費(fèi)事了，這時(shí)最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，《傷寒論》里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬于這類方劑。

5)逐水法：《內(nèi)經(jīng)》曰：“留者攻之耳。”逐水即利用峻猛之藥使水邪從大小便排出，以達(dá)到祛除停飲、消退水腫的目的。如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴(yán)重，那就要強(qiáng)力疏導(dǎo)泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法，具有逐水作用的藥物有強(qiáng)烈的瀉下作用，服用后不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時(shí)應(yīng)特別小心，中病即止?！秱摗分械氖畻棞?、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬于這類方劑。

6)治痰法：治痰方法多樣，總的來說分以下幾種：一是理氣為先。如宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提出了治痰先治氣的觀點(diǎn)，“順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運(yùn)下，自小便中出”。二為治脾為本。朱丹溪云：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本?！比茄a(bǔ)腎。趙獻(xiàn)可云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也，故用八味丸以補(bǔ)腎火……此不治痰之標(biāo)，而治痰之本也?！贝送膺€有根據(jù)痰兼夾不同的邪氣而確定不同的治法，如熱痰清之，濕痰燥之，風(fēng)痰散之，郁痰開之，頑痰軟之。

6 結(jié)語(yǔ)

本文首先明晰了不同層次、不同范疇“中醫(yī)之水”的內(nèi)涵，通過對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的梳理和歸納總結(jié)，得出如下理論。在中醫(yī)理論體系中的“水”包括自然界之水、人體水液、五行之水、病理之水四種。但若將水的概念窄化至人體，那中醫(yī)學(xué)“水”可概括為廣義和狹義兩種。廣義的“水”泛指一切機(jī)體生理、病理狀態(tài)下的體液的總稱；而狹義的“水”是指“津液”即體內(nèi)正常的水液總稱。中醫(yī)學(xué)狹義的“水”的代謝障礙，即產(chǎn)生病理之水，筆者認(rèn)為病理之水即指包括水液代謝病理產(chǎn)物“水、濕、痰、飲”在內(nèi)的能導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生與水液代謝障礙相關(guān)的多種疾病的人體之邪。

在明晰不同層次、不同范疇“水”的內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，完成了水液代謝病理產(chǎn)物“水、濕、痰、飲”內(nèi)涵的區(qū)分和界定。病理產(chǎn)物之一的“水”，是臟腑功能異常致使水濕內(nèi)停，導(dǎo)致機(jī)體、組織和器官等發(fā)生的水腫病。濕為陰邪，既可從外而入，又能自內(nèi)而生。內(nèi)濕是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，其性重濁黏滯，作用趨下，流注關(guān)節(jié)，易傷脾土。從古至今，“痰”的概念從無到與飲并稱，到之后的概念泛化，以至于“痰”概念已經(jīng)脫離水液疾病的范疇，但筆者認(rèn)為水液疾病范疇內(nèi)的“痰”應(yīng)指“狹義”而“有形”之“痰”，既指排出體外的痰液，還包括瘰疬、痰核等痰凝之征象。飲是由于臟腑功能失調(diào)而停聚于體內(nèi)某些部位的病理性水液，具有陰寒之性。

完成“水、濕、痰、飲”內(nèi)涵的詮釋，進(jìn)而分述了“水、濕、痰、飲”分別為病的分類與特征，其中重點(diǎn)闡述了古代經(jīng)典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》和《金匱要略》中“水病”的分類與特征，并介紹了其他古代醫(yī)籍中“水病”的分類。最后闡述了“水、濕、痰、飲”分別為病的共同治療法則，并深入淺出地辨析了“水、濕、痰、飲”分別為病的相應(yīng)治療法則。期望通過筆者較完整的闡述，加深對(duì)“中醫(yī)之水”內(nèi)涵的正確理解，這將有助于對(duì)整個(gè)“中醫(yī)之水”理論的深入研究與應(yīng)用，同時(shí)在內(nèi)涵深入理解的基礎(chǔ)上完善與之相應(yīng)的治療理論，更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證論治。

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(2015-12-09收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Interpret “the water of traditional Chinese medicine”——the connotation and the treatment of “water，dampness，phlegm，morbid fluid”

Lu Fang1,Kuang Haixue2,Liu Shumin3

(1InstituteofTraditionalChineseMedicine，Harbin150040,China; 2Schoolofmedicine,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China; 3DrugSafetyEvaluationCenterHeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150040,China)

On the connotation of “water” in the theory of traditional Chinese medicine(TCM)，since ancient times it is not clearly defined，so the author reviewed and summarized the ancient literature of TCM.The connotation of “water” at different levels and different category was clarified.based on this the distinction and definition of the connotation of “water，dampness，phlegm，morbid fluid” which is pathological product of water metabolism was completed.At the same time the “Huang Di Nei Jing”，“Shang Han Za Bing Lun”，“Jin Kui Yao Lue” as the starting point，the subtypes and characteristics of “water，dampness，phlegm，morbid fluid” was mainly introduced respectively; and then the author elaborated treatment methods and principles of the “water，dampness，phlegm，morbid fluid” in simple language to explain profound theories.It is expected that the correct understanding of the connotation of “the water of traditional Chinese medicine” is deepen，which will help to improve its theoretical research and guide clinical application.

“The water of traditional Chinese medicine”; “Water，dampness，phlegm，morbid fluid”; The connotation; Treatment

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(編號(hào)：2013CB531804)；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計(jì)劃資助

盧芳(1979—)，女，博士后，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要從事中藥藥性理論及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)相關(guān)問題研究，E-mail：lufang_19790501@163.com，通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)和平路24號(hào)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院

劉樹民(1963—)，男，博士后，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥臨床藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究及中藥藥性理論研究，Tel：(0451)82193278/13945133028，E-mail：keji-liu@163.com，通

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A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.001