趙天一 陳 曦 郝 云 劉 歡 周云云 雷曉琴

(1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州，730000；2 西安交通大學(xué)藥學(xué)院，西安，710061；3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽，712046；4 西安市第四醫(yī)院，西安，710004)

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通絡(luò)駐景丸治療糖尿病血管病變理論發(fā)微

趙天一1陳 曦2郝 云1劉 歡3周云云3雷曉琴4

(1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州，730000；2 西安交通大學(xué)藥學(xué)院，西安，710061；3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽，712046；4 西安市第四醫(yī)院，西安，710004)

通絡(luò)駐景丸以古方駐景丸為基礎(chǔ)，加用行氣活血，化瘀通絡(luò)之品化裁而成，功能補腎益精，化瘀通絡(luò)。陰虛血瘀為糖尿病血管病變的主要病機，與通絡(luò)駐景丸方證對應(yīng)，本文旨在探討通絡(luò)駐景丸治療糖尿病血管病變的方證對應(yīng)機理。

通絡(luò)駐景丸；糖尿病血管病變；陰虛血瘀

糖尿病是世界三大慢性非傳染性疾病之一，其高致死率、高死亡率嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量，同時也為社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，成為世界廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在我國，由于人民生活水平的提高，肥胖率上升，生活壓力增大以及人口老齡化嚴(yán)重等問題，我國的糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)躍居世界第一位，且患病率仍然逐年增高，形勢不容樂觀[1]。糖尿病的主要危害來自于它的各種并發(fā)癥，血管病變?yōu)樘悄虿〉淖钪饕l(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病血管病變包括糖尿病大血管病變和糖尿病微血管病變。糖尿病血管病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，消渴的基本病機為陰津虧損，燥熱偏勝。燥熱傷津耗氣，日久導(dǎo)致氣陰兩虛，陰陽俱虛。亦可因陰虛津虧，血液黏滯或氣虛無力運血而至脈絡(luò)瘀阻；肝郁脾虛，失于健運，痰濕內(nèi)生，而致痰瘀互結(jié)。在整個病情發(fā)展變化過程中陰虛亦是其主要病機關(guān)鍵，血瘀既是病理產(chǎn)物亦是致病因素。故在以上諸證中以陰虛血瘀為本病的基本證型，因而糖尿病血管病變當(dāng)與陰虛血瘀密切相關(guān)。通絡(luò)駐景丸是在古方駐景丸的基礎(chǔ)上針對陰虛血瘀之病機關(guān)鍵優(yōu)化而成，具有補益肝腎，活血通絡(luò)之功，臨床應(yīng)用10余年療效確切。我們通過探討糖尿病血管病變本虛標(biāo)實的病理機制，來闡述通絡(luò)駐景丸治療糖尿病血管病變的理論依據(jù)。

1 溯源駐景丸 重在益腎肝

駐景丸方最初被稱為駐景圓，首見于宋代官修方書《太平圣惠方·卷第三十三·治目昏暗方》，后在《本草圖經(jīng)》中被改為駐景丸，后世沿用此名至今?！短绞セ莘健否v景圓方：“菟絲子五兩浸三日曝干別搗為末，車前子一兩，熟干地黃三兩，右件藥，搗羅為末，煉蜜和搗，圓如梧桐子大，每于空心，以溫酒下三十圓，晚食前再服。”功在補益肝腎，清肝明目。主治肝腎俱虛所引起的眼常暗昏，多見視物不明，黑花，迎風(fēng)有淚，眼生翳障等。最為后世所常用的駐景丸變方—加減駐景丸，首見于元代倪維德《原機啟微》：“熟地黃、當(dāng)歸各五兩，楮實子、川椒炒，各一兩，五味子、枸杞子各二兩，菟絲子酒制，半斤，車前子炒，二兩，上為末，蜜糊丸如梧桐子大，每服30丸，食前溫酒下。”該方在駐景丸基礎(chǔ)上添加五味子、褚實子、枸杞子、川椒、當(dāng)歸。在補益肝腎明目的基礎(chǔ)上更填溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血之效，藥力較原方更強。主治肝腎氣虛，視物不明，兩目昏暗或螢星滿目證，坐起生花癥或云霧移睛、圓翳內(nèi)障等。近代眼科名家陳達(dá)夫提出了駐景丸加減方，記錄在其著作《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中，該方保留了加減駐景丸原方中的五味子、枸杞子、菟絲子、車前子、楮實子，改用紫河車取代熟地黃以峻補精血，以寒水石抑制紫河車之溫燥之性，加木瓜以舒經(jīng)活絡(luò)，三七、茺蔚子活血化瘀。于原方相比，更能益精補髓，舒筋活血通絡(luò)。主治云霧移睛、高風(fēng)雀目、青風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障、烏風(fēng)內(nèi)障和暴盲等[2-3]。

2 病機常究虛瘀痰濁 臨證首重陰虛血瘀

常見的糖尿病大血管病變有心血管病變、腦血管病變和下肢動脈硬化閉塞癥；微血管病變則包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病心肌病等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化和微血管基底膜增厚等。中醫(yī)對于消渴病的認(rèn)識最早，且論述甚為詳細(xì)。《外臺秘要·消中消渴腎消》說：“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也?！庇终f：“每發(fā)即小便至甜……焦枯消瘦……”對消渴的臨床表現(xiàn)做出了明確的論述。隋·巢元方《諸病源候論·消渴候》言：“其病變多發(fā)癰疽”，《宣明論方·消渴總論》說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，《儒門親事·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，論述了消渴病日久而易發(fā)變證的病程特點。

《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微小為消癉?！薄锻馀_秘要》謂：“三消者，本起于腎虛。”說明消渴的發(fā)生與五臟的虧虛均有關(guān)系，消渴病的主要病位在肺、胃、腎，而其中尤以腎臟的虛衰最為關(guān)鍵。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，固尿多甜味；肝腎同源，肝腎陰虧，氣血津液生成不足，運化失常，精血不得上乘目竅則脈絡(luò)失濡，見雙目干澀、視物模糊；精血兩虧不能濡養(yǎng)筋骨見麻木不仁、疼痛或肌肉萎縮。消渴病日久，則容易發(fā)生兩種病變，一是陰損及陽，陰陽俱虛。由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽，則致陰陽俱虛，并發(fā)嚴(yán)重病癥：腎陽虛弱，命門火衰，胸陽不振則心悸、胸痹；脾腎衰敗水濕潴留，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫。二是病久入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損。消渴病病及多個臟腑，影響氣血津液的正常運行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液亦使血行不暢而致血脈瘀滯，瘀血形成后又可阻滯氣機，使津液失于敷布，以致加重病情：脈絡(luò)瘀阻，蘊毒成膿，則發(fā)為瘡疔癰疽；陰虛燥熱，煉津為痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱。陰虛與血瘀，二者不是孤立存在的，而是互為因果，貫穿于消渴病及其并發(fā)癥的全程[4]。瘀血形成后，又可阻礙津液的輸布，使病情加重，惡性循環(huán)[5]。

3 辨證遵循寒熱虛實 治法兼施益陰祛瘀

《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實。若查其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉數(shù)陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日漸消敗，益以困矣。”說明消渴病的治療應(yīng)首辨其虛實，由于單純實癥病程較短[6]，此類患者臨床較少，多數(shù)患者表現(xiàn)為因虛致實，虛實夾雜的癥候。故不應(yīng)妄用清熱瀉火之法，而是應(yīng)該攻補兼施，在補腎益精，滋陰養(yǎng)血之時，兼以活血化瘀之法，使氣血津液生化有源，輸布正常，則虛熱自清，血瘀可除。

4 通絡(luò)駐景古方裁 益陰化瘀通經(jīng)脈

通絡(luò)駐景丸是在駐景丸(熟地黃、菟絲子、車前子)基礎(chǔ)上加三七、蒲黃、砂仁、地龍組成。方中用熟地黃滋陰補腎，養(yǎng)血益肝；輔以菟絲子補腎固精，養(yǎng)肝明目，增強補益肝腎之功，二藥補益精血，滋養(yǎng)肝腎，使肝血得補，腎精得充，針對本病之肝腎陰虛之主要病機而設(shè)；三七、蒲黃活血化瘀，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點，針對本病血瘀之標(biāo)實而設(shè)，為臣藥；車前子能利水而瀉肝腎之

虛熱，并有明目之功效，抑制君藥之滋膩之性；地龍為蟲類搜剔之品，長于通經(jīng)入絡(luò)，治療血脈不暢；氣為血之母，血為氣之帥，氣滯氣虛則血液運行不暢，而成瘀血；瘀血形成后又可阻滯氣機，使津液失于輸布，以致加重病情，故用砂仁化濕理氣。以此三味藥為佐，補而不滯，可謂得宜；消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病程日久，陰損及陽，陰陽俱虛，影響氣血正常運行，而致血脈瘀滯，從而并發(fā)多種病癥。本方補肝腎之陰陽，活血化瘀通絡(luò)，補而不滯，標(biāo)本兼治。與糖尿病血管病變方證相對，故用通絡(luò)駐景丸來探討糖尿病血管病變本虛標(biāo)實之病理機制。

5 現(xiàn)代研究

糖尿病血管病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，但目前普遍認(rèn)為其病理改變與組織蛋白非酶糖基化、自由基代謝、脂質(zhì)過氧化及細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[7]。目前，對于通絡(luò)駐景丸中單味藥治療糖尿病及其血管病變的作用機制研究較為豐富。段有金[8]等研究發(fā)現(xiàn)，地黃對人血清白蛋白(HAS)非酶糖基化和大鼠晶狀體蛋白非酶糖基化均有明顯的抑制作用，其抑制率分別為：26%和33%。熟地黃的活性成分熟地黃多糖可以降低相關(guān)組織的過氧化脂質(zhì)水平[9]。菟絲子多糖灌胃糖尿病模型小鼠后血糖值明顯下降、體質(zhì)量和肝糖原的含量增加[10]。且菟絲子多糖在體內(nèi)還可通過提高超氧化物歧化酶的水平而降低血糖，在體外通過抑制淀粉酶活性來降糖。張然等[11]研究發(fā)現(xiàn)車前子多糖能使糖尿病小鼠心臟及血清中的超氧化物歧化酶(SOD)活力增強，丙二醛(MDA)顯著下降，可有效提高糖尿病小鼠腎組織中一氧化氮水平、提高一氧化氮合酶活性，還可提高小鼠血液及心肌組織中過氧化氫酶(CAT)和谷胱甘肽過氧化氫酶(CSH-PX)活性，說明車前子多糖具有對機體的氧化損傷的保護(hù)功能，并可清除體內(nèi)過多自由基，提高機體的抗氧化防御功能。劉寬芝等[12]研究認(rèn)為三七總皂苷不僅能夠調(diào)節(jié)血脂，還可以通過降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)的水平對糖尿病大血管病變的發(fā)生、發(fā)展具有防治作用。此外，有研究表明活血化瘀藥配伍蟲類搜剔之品如地龍、全蝎等，具有改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，改善血管內(nèi)皮活性因子，抗脂質(zhì)過氧化，抑制山梨醇的蓄積等作用，在減輕和緩解糖尿病的微血管并發(fā)癥方面療效確切[13]。

我們前期對通絡(luò)駐景丸治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)進(jìn)行了臨床療效觀察(已另文發(fā)表)。治療后發(fā)現(xiàn)通絡(luò)駐景丸對于NPDR患者的視力，血管瘤、出血、滲出、血管滲漏及無灌注區(qū)等眼底體征積分和中醫(yī)癥候積分均有改善，且總體療效優(yōu)于對照組(口服羥苯磺酸鈣分散片)。實驗研究發(fā)現(xiàn)通絡(luò)駐景丸對糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的血清炎癥因子IL-6、TNF-α、hsCRP含量、視網(wǎng)膜NF-κB以及氧化應(yīng)激等方面均有明顯的改善作用(另文發(fā)表)，說明通絡(luò)駐景丸能夠有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的病情。

6 結(jié)語

目前我國糖尿病的診斷率、治療率及控制率均令人擔(dān)憂，原因是臨床中很多患者“三多一少”癥狀并不明顯，以及我國醫(yī)療防預(yù)水平和患者認(rèn)知水平有限等，導(dǎo)致一半以上糖尿病患者未被及時診斷，使病情延誤，直至疾病發(fā)展到中后期出現(xiàn)并發(fā)癥時方被確診。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降糖藥及胰島素在臨床上被廣泛應(yīng)用，患者的血糖水平可以被控制在較理想的范圍，但由于代謝記憶的作用，即使血糖得到控制，糖尿病的并發(fā)癥仍然繼續(xù)發(fā)展，在此種情況下，中醫(yī)中藥在防治并發(fā)癥方面的優(yōu)勢便凸顯出來。通絡(luò)駐景丸針對糖尿病血管病變的主要病機而設(shè)，且對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效及其對炎癥因子及氧化應(yīng)激的作用機制有了初步的研究?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，各種糖尿病血管病變具有相似的病因病機，糖尿病血管病變具有相同的分子生物學(xué)通路，通絡(luò)駐景丸干預(yù)糖尿病血管并發(fā)癥的作用機制仍有待進(jìn)一步深入研究。

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(2015-09-30收稿 責(zé)任編輯：洪志強)

The Exposition of the Theory of Tongluo Zhujing Pill in Treating Diabetic Vascular Diseases

Zhao Tianyi1，Chen Xi2，Hao Yun1，Liu Huan3，Zhou Yunyun3，Lei Xiaoqin4

(1GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou730000，China；2Xi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061，China；3ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712046，China；4Xi'anFourthHospital，Xi'an710004，China)

Tongluo Zhujing Pill was formulated by the materia medica that have the function of moving qi and activating blood as well as resolving stasis and dredging collaterals based on the formula of Zhujing Pill. Therefore, it has the function of tonifying kidney and essence, resolving stasis and dredging collaterals. Yin deficiency and blood stasis is the main pathogenesis of diabetic vascular diseases, and the syndromes correspond to Tongluo zhujing Pill's indications. This paper mainly probes into the corresponding mechanism of Tongluo zhujing Pill in treating diabetic vascular diseases.

Tongluo Zhujing Pill; Diabetic vascular disease; Yin deficiency and blood stasis

陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目(編號：2015SF085)；西安市科技計劃項目(編號：HM1116(2)]；西安市衛(wèi)生局科技計劃項目(編號：2013011)

趙天一(1987—)，女，遼寧錦州人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，E-mail：261240794@qq.com

雷曉琴(1968—)，女，陜西渭南人，西安市第四醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，主要從事中醫(yī)眼底病研究，E-mail：leixxqq@126.com

R255.4;R289.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.009