柳彬彬，母玉潔，張琨，隋少華

（煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264006）

患者男，48歲。既往無(wú)明確食物、藥物過(guò)敏史。2005年以“多飲、多尿，伴體質(zhì)量下降15 kg”首診為2型糖尿病，采用胰島素強(qiáng)化降糖半個(gè)月。出院后給予諾和靈30R皮下注射，2周后出現(xiàn)過(guò)敏，表現(xiàn)為注射部位2 min內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，并逐漸增大，直徑2～5 cm。高出皮面，質(zhì)硬，周?chē)屑t暈，伴局部皮膚瘙癢，1～2 d自行消退。7年間反復(fù)皮下注射諾和靈30R、諾和銳、甘精胰島素、優(yōu)泌樂(lè)50均過(guò)敏。2012年曾進(jìn)行胰島素脫敏治療，具體方法:第1～3天分別皮下注射優(yōu)泌林（8 U）+地塞米松（0.3、0.6、0.8 mg），第4天出院并繼續(xù)皮下注射優(yōu)泌林（8 U）+地塞米松（0.8 mg）。2周后再次出現(xiàn)注射部位過(guò)敏，停止胰島素治療，給予艾塞那肽聯(lián)合二甲雙胍/格列本脲口服降糖。2013年因血糖控制不佳入住我院，化驗(yàn)結(jié)果示 FPG 為 12.7 mmol/L，HbA1c為8.5%。選擇持續(xù)皮下輸注門(mén)冬胰島素進(jìn)行脫敏治療，起始劑量為 0.05 U/h，逐日加倍（0.1、0.2、0.4 U/h），脫敏治療第6天根據(jù)血糖水平設(shè)定胰島素基礎(chǔ)用量為0.4 ～0.8 U/h，并加用三餐前大劑量5 U，血糖控制平穩(wěn)后改給予諾和銳聯(lián)合甘精胰島素皮下注射降糖治療。每日觀察患者皮下注射部位有無(wú)風(fēng)團(tuán)、紅腫。風(fēng)團(tuán)直徑范圍＞1 cm為+，其余為-?？崭寡墙抵? mmol/L左右，餐后2 h血糖波動(dòng)于8～10 mmol/L。出院后隨訪至今24個(gè)月無(wú)過(guò)敏。

討論:胰島素過(guò)敏最早報(bào)道于1922年，隨著胰島素重組技術(shù)的發(fā)展，胰島素過(guò)敏較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約2%。胰島素過(guò)敏包括胰島素自身過(guò)敏及對(duì)胰島素制劑中的一些添加成分等過(guò)敏，前者的原因可能是高度濃縮產(chǎn)生的多聚物使胰島素的免疫原性增加，發(fā)生率不到總過(guò)敏病例的1/3;后者多是對(duì)魚(yú)精蛋白、甲酚、苯酚等添加成分產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。胰島素皮內(nèi)試驗(yàn)及測(cè)定血清中特異性IgE水平可協(xié)助診斷［1］。

胰島素過(guò)敏是由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型超敏反應(yīng)。Ⅰ型超敏反應(yīng)通常在注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)1～2 h，主要引起注射部位皮膚風(fēng)團(tuán)、皮疹、瘙癢等局部過(guò)敏反應(yīng)，但也可能進(jìn)一步發(fā)展為蕁麻疹、血管性水腫甚至過(guò)敏性休克等全身過(guò)敏反應(yīng);Ⅲ型超敏反應(yīng)通常在注射后2～6 h發(fā)生，持續(xù)12～48 h;Ⅳ型超敏反應(yīng)出現(xiàn)較晚，多在注射后8～12 h出現(xiàn)，持續(xù)4～7 d，主要針對(duì)胰島素制劑中的添加成分如鋅、魚(yú)精蛋白、間甲酚和環(huán)氧樹(shù)脂等過(guò)敏。

1988年 Valentini等［2］首次報(bào)道持續(xù)皮下胰島素輸注及胰島素泵進(jìn)行胰島素脫敏治療。而后國(guó)內(nèi)外不斷有類(lèi)似報(bào)道［3～6］，胰島素泵可持續(xù)精確微量向皮下輸注胰島素，而小劑量胰島素可能不斷刺激免疫耐受，使得脫敏成功。此外，胰島素泵避免了多次皮下注射脫敏治療的痛苦，患者更易接受。在藥物的選擇上，胰島素類(lèi)似物因?qū)σ患?jí)結(jié)構(gòu)的改變，不易在皮下形成六聚體，使免疫原性減弱，更易獲得脫敏治療的成功，成為脫敏治療的首選［7，8］。

對(duì)胰島素過(guò)敏的治療者還可考慮加用糖皮質(zhì)激素、換用胰高糖素樣肽類(lèi)似物、IgE抗體封閉、胰腺移植等。本例患者2012年行胰島素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射脫敏治療未成功，并使用艾塞那肽聯(lián)合口服降糖藥治療，實(shí)際上長(zhǎng)期激素皮下注射會(huì)出現(xiàn)局部脂肪萎縮等不良反應(yīng)，脫敏治療成功后會(huì)再次出現(xiàn)過(guò)敏［9］。艾塞那肽需存有一定胰腺分泌功能，其高額的臨床費(fèi)用也限制了它的應(yīng)用。而胰島素泵脫敏治療則顯示了良好的效果，其得到越來(lái)越多的臨床認(rèn)可，對(duì)依靠胰島素治療的過(guò)敏患者提供了很好的選擇。

［1］李乃適.胰島素過(guò)敏的診斷與處理對(duì)策［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2012，6（3）:163-167.

［2］Valentini U，Cimino A，Rocca L，et al.C SII in managenent of insulin allergy［J］.Diabetes Care，1988，11（1）:97-98.

［3］程慶豐，張素華，任偉.胰島素泵脫敏治療多種胰島素制劑過(guò)敏患者1 例［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2010，18（11）:876-877.

［4］張曉茹，宋穎，劉智平.胰島素泵脫敏在治療胰島素過(guò)敏中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（19）:1897-1898.

［5］Moyes V，Driver R，Croom A，et al.Insulin allergy in a patient with type 2 diabetes successfully treated with continuous subcutaneous insulin infusion［J］.Diabet Med，2006，23（2）:204-206.

［6］Neville KA，Verge CF，Wainstein BK，et al.Insulin allergy desensitization with simultaneous intravenous insulin and continuous subcutaneous insulin infusion［J］.Pediatric Diabetes，2008，9（PartⅡ）:420-422.

［7］李乃適，趙維綱，陽(yáng)洪波，等.持續(xù)皮下胰島素輸注在人胰島素過(guò)敏患者脫敏治療中的應(yīng)用［J］.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2010，18（2）:84-86.

［8］Moyes V，Driver R，Croom A，et al.Insulin allergy in a patient with type 2 diabetes successfully treated with continuous subcutaneous insulin infusion［J］.Diabet Med，2006，23（2）:204-206.

［9］汪志紅，張素華，洪蘇玲，等.人胰島素過(guò)敏一例［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2002，10（4）:249-250.