冀春萍，周向昭，馮冬梅，孟昭影，安國(guó)芝

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

天皰瘡是一種較嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性大皰性皮膚病，為自身免疫性疾病，治療時(shí)常需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，易繼發(fā)皮膚及系統(tǒng)性感染等并發(fā)癥［1］。天皰瘡患者可伴發(fā)甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力、紅斑狼瘡等免疫性疾病，重癥患者具有較高的病死率。天皰瘡病程長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，不僅造成患者身體痛苦，同時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生不良的心理影響，由此產(chǎn)生的繼發(fā)性心理障礙一直困擾著患者［2］。2009年1月～2012年12月，我們對(duì)51例中重度天皰瘡患者采用藥物及心理干預(yù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的中重度天皰瘡患者93例，均經(jīng)臨床、組織病理、免疫學(xué)檢查確診，且在本院治療時(shí)間＞12個(gè)月;排除就診前患精神類疾病、不配合檢查者及合并其他疾病并用藥物治療者。所有患者分為兩組，觀察組51例，男25例，女26例;年齡36～67歲，平均49.7歲;中度天皰瘡44例，重度天皰瘡7例。對(duì)照組42例，男23例，女19例;年齡37～69歲，平均48.6歲;中度天皰瘡37例，重度天皰瘡5例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物干預(yù) 兩組均給予藥物治療，入院后開始給予免疫球蛋白20 g靜脈泵入（0.4 g/kg），1次/d，連續(xù)5 d;第12天開始給予地塞米松20 mg加入生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，治療10 d后減為15 mg，再治療10 d后減為10 mg，再治療10 d后減為5 mg，最終治療10 d后停藥;其后口服麥考酚酸酯片，一次1 g，3次/d，治療30～60 d癥狀好轉(zhuǎn)后停藥;治療期間間斷給予速尿與人血白蛋白靜滴，以減輕下肢水腫［3］。

1.2.2 心理干預(yù) 觀察組在藥物干預(yù)基礎(chǔ)上同時(shí)給予心理干預(yù)。①焦慮癥狀干預(yù):天皰瘡為慢性大皰性皮膚病，初發(fā)時(shí)水皰此起彼伏，創(chuàng)面愈合慢，易繼發(fā)皮膚及系統(tǒng)性感染，可伴發(fā)甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力、紅斑狼瘡等免疫性疾病，病癥遷延多年，治療時(shí)間長(zhǎng)，重癥患者病死率高。治療過(guò)程中患者容易煩躁、緊張、著急、驚恐、有時(shí)伴發(fā)瘋感等，特別是疾病初發(fā)、復(fù)發(fā)或合并并發(fā)癥時(shí)。干預(yù)時(shí)要向患者詳細(xì)講解該疾病的相關(guān)知識(shí)，告知疾病的特點(diǎn)，增強(qiáng)患者的依從性，減少自行停藥減藥現(xiàn)象，與患者討論治療中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對(duì)方法，減少患者的焦慮癥狀，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②自卑癥狀干預(yù):天皰瘡表現(xiàn)為成批發(fā)生的大皰，皰壁薄而松弛易破，水皰破裂顯露潮紅糜爛面，中重度天皰瘡皮損面積達(dá)30%、50%或以上，一些患者皮膚暗紅，覆大量葉片狀痂皮，有惡臭。這些癥狀使周圍人群不自覺遠(yuǎn)離患者，易使患者產(chǎn)生自卑［4］。在皮損消退后常留下棕色色素沉著和粟丘疹或色素脫失，自卑可一直持續(xù)，如不及時(shí)調(diào)整，可導(dǎo)致患者自我形象紊亂。干預(yù)時(shí)應(yīng)以熱情的態(tài)度與患者交流，使患者對(duì)疾病及皮損后果正確認(rèn)知，關(guān)愛鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)，融入正常生活。③自責(zé)癥狀干預(yù):天皰瘡患者多為中老年人，因病情重、病程長(zhǎng)及反復(fù)發(fā)作，患者自覺拖累家人，易產(chǎn)生自責(zé)情緒。干預(yù)時(shí)要教育家屬參與到心理治療中，使患者感受到其在家庭中的重要性和家人的關(guān)愛。④失眠癥狀干預(yù):天皰瘡皮損灼痛，影響睡眠，焦慮、抑郁情緒加重疼痛感覺，治療時(shí)常需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，藥物影響睡眠，失眠加重焦慮，形成惡性循環(huán)［5］。在進(jìn)行心理干預(yù)的同時(shí)，及時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥，防止失眠惡化。

1.3 繼發(fā)性心理障礙評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患病初期（T0）及治療6、12個(gè)月（T1、T2）繼發(fā)性心理障礙情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用問卷調(diào)查，在統(tǒng)一指導(dǎo)下填寫完成Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）。SAS由“我覺得比平常容易緊張和著急”等20個(gè)問題組成，主要側(cè)重評(píng)定患者的焦慮情況，每個(gè)問題采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為:“1”表示沒有或很少時(shí)間有，“2”表示有時(shí)有，“3”表示大部分時(shí)間有，“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。SDS同樣是由20個(gè)條目組成，并且是4個(gè)評(píng)分等級(jí)，其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受，按照中國(guó)常模的評(píng)定結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

注:與同組 T0時(shí)點(diǎn)比較，△P ＜0.05;與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05。

組別 n SAS評(píng)分 SDS 評(píng)分觀察組51 T0 49.80 ± 9.17 45.97 ±6.14 T1 49.33 ±10.37▲ 45.14 ±6.28▲T2 46.11 ± 7.30▲ 44.71 ±7.62▲對(duì)照組 42 T0 50.14 ± 8.77 44.55 ±4.33 T1 54.33 ± 9.15△ 55.91 ±6.33△T2 55.05 ± 7.30△ 55.05 ±6.94△

3 討論

天皰瘡是一種自身免疫性疾病，該病病情較重，患者年齡往往偏大，是由表皮細(xì)胞間的抗體介導(dǎo)的表皮內(nèi)疾病，常累及皮膚、黏膜，臨床表現(xiàn)為疼痛、皮膚糜爛、水皰，患者常常有刺鼻的腥臭味［6］。天皰瘡如不能得到及時(shí)、有效的治療，病情常常進(jìn)展較快，除了表現(xiàn)在皮膚上的病理改變之外，常常導(dǎo)致內(nèi)臟損害，甚至危及生命。本病易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期藥物治療，且具有治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)大等特點(diǎn)，患者往往出現(xiàn)治療信心不足、治療依從性較差等狀況［7］。

由于患者特殊的臨床表現(xiàn)與治療周期，患者往往繼發(fā)性出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙［8］。針對(duì)患者的特殊情況進(jìn)行有針對(duì)性的綜合干預(yù)措施，能夠有效減輕患者的痛苦，縮短治療病程，減輕并發(fā)癥［9］。對(duì)本病的綜合治療措施包括藥物治療與非藥物治療。藥物治療對(duì)疾病的治療具有積極作用，但臨床醫(yī)務(wù)工作者往往忽視了非藥物治療的重要性，非藥物治療對(duì)于疾病繼發(fā)的并發(fā)癥具有重要意義［10］。

所謂心理干預(yù)，是指在整個(gè)治療過(guò)程中，在藥物治療之外，采用的針對(duì)患者疾病及相關(guān)并發(fā)癥的干預(yù)措施，通過(guò)非藥物治療，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者積極配合治療的重要性，告知患者不要因?yàn)轲W不適而抓傷皮膚，加重病情，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染［11］。研究［12，13］顯示，天皰瘡患者SAS評(píng)分與SDS評(píng)分高于國(guó)內(nèi)常模，心理健康狀況較差。跟蹤調(diào)查2009年1月～2012年12月收治的治療時(shí)間長(zhǎng)于12個(gè)月的中重度天皰瘡患者確診病歷，根據(jù)是否接受心理干預(yù)分為二組，對(duì)照組因各種未接受心理干預(yù)，觀察組接受心理指導(dǎo)，在治療期為12個(gè)月時(shí)，回顧性分析二組心理健康狀況。結(jié)果顯示，及時(shí)心理干預(yù)，可有效降低抑郁、焦慮的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致，有力佐證了心理干預(yù)的臨床效果。心理干預(yù)的重要組成是心理干預(yù)，重點(diǎn)干預(yù)目標(biāo)是患者的心理障礙。本研究顯示，觀察組T1時(shí)點(diǎn)和T0時(shí)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組T1時(shí)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分較同組治療前及觀察組升高，由此我們不難看出，經(jīng)過(guò)心理干預(yù)的觀察組心理狀態(tài)比較穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮抑郁情況;而沒有經(jīng)過(guò)心理干預(yù)的對(duì)照組患者卻出現(xiàn)了明顯的心理異常，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

［1］楊麗珍，梁棟龍，余南生.綜合干預(yù)對(duì)尋常型天皰瘡患者治療依從性及焦慮心理的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（4）:178-179.

［2］王亞華，邵長(zhǎng)紅.品管圈活動(dòng)對(duì)天皰瘡干預(yù)質(zhì)量的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014，2（2）:183-185.

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