付文元，陶樹東，閆朝暉，宋玉芬，郝凱飛

(天津市第三中心醫(yī)院，天津300170)

支撐喉鏡下CO2激光術(shù)治療早期聲門癌療效觀察

付文元，陶樹東，閆朝暉，宋玉芬，郝凱飛

(天津市第三中心醫(yī)院，天津300170)

目的 探討支撐喉鏡下CO2激光術(shù)治療早期聲門癌的手術(shù)療效。方法 回顧性分析2007～2010年采用支撐喉鏡下CO2激光術(shù)治療的26例早期聲門癌患者的臨床資料，分析手術(shù)療效及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果 患者術(shù)后一般情況良好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，均無明顯誤吸、嗆咳。術(shù)后平均住院時間3 d。隨訪40個月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為7.69 %(2/26)。1年生存率為100%(26/26)，3年生存率為92.3%(24/26)。結(jié)論 支撐喉鏡下CO2激光術(shù)治療早期聲門癌療效較好，患者恢復(fù)較快，住院時間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，預(yù)后較好。

聲門癌；喉鏡；激光療法

喉癌是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤，我國喉癌的發(fā)病率約占全部腫瘤的1%～2%，其中聲門癌最為常見，約占60%，近年來喉癌的發(fā)病率呈增高趨勢[1]。由于聲門型喉癌聲嘶癥狀出現(xiàn)早，早期診斷率高，同時喉部分切除術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，故有著較高的治愈率和功能保存率[2]。早期聲門癌常用術(shù)式包括支撐喉鏡下激光手術(shù)和開放性手術(shù)，而支撐喉鏡下冷器械聲帶切除因出血難以處理已很少應(yīng)用。其中激光手術(shù)可快速切割組織并封閉創(chuàng)面，術(shù)后疼痛輕，無需氣管切開，術(shù)后次日即可經(jīng)口進(jìn)食，住院時間短，較傳統(tǒng)開放術(shù)式有其獨(dú)特的優(yōu)勢。2007年10月～2010年3月，我們對26例早期聲門癌患者行支撐喉鏡下CO2激光術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)對其療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料分析

1.1 臨床資料 選取同期在我科收治的早期聲門癌患者26例，男25例、女1例，年齡47～77歲、平均55歲。按照美國癌癥聯(lián)合委員會2002年AJCC喉癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Tis型3例，T1aN0M0型11例，T1bN0M0型12例，累及前聯(lián)合者13例。術(shù)前均常規(guī)行病理活檢并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，腫瘤長徑3～10 mm。術(shù)前常規(guī)行喉CT檢查，以了解聲門旁間隙及甲狀軟骨板情況，確定病變范圍?；颊叽_診前均未接受過任何治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前臨時斷氧、聲門下填塞鹽水紗條保護(hù)插管氣囊、鹽水紗布保護(hù)口周?；颊咝腥砺樽斫?jīng)鼻麻醉插管，插入支撐喉鏡，暴露聲門及腫物后固定，Carl Zeiss手術(shù)顯微鏡放大6～8倍，連接監(jiān)視系統(tǒng)，在氦—氖激光指示引導(dǎo)下，采用CO2激光治療儀(天津雷意激光技術(shù)公司，功率10～12 W)，CO2激光逐層氣化、凝固、碳化切除病變。以腫瘤周圍3～5 mm為安全切除范圍，鉗取部分病變組織送檢后，于距腫物邊界3～5 mm以上安全界處以CO2激光切除腫物，以鹽水紗布清理創(chuàng)面碳化組織。術(shù)后禁聲2周，常規(guī)靜滴抗生素2 d，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入1～2 d預(yù)防術(shù)后感染及水腫。

1.3 療效分析 患者術(shù)中均未出現(xiàn)氣管內(nèi)燒灼傷、氣管穿孔、術(shù)區(qū)感染、頸瘺、頸部氣腫、窒息及術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后一般情況良好，6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后均無明顯誤吸、嗆咳。術(shù)后平均住院時間3 d。術(shù)后采用定期門診復(fù)診與電話隨訪相結(jié)合的形式共隨訪40個月。術(shù)后3個月、1年局部復(fù)發(fā)各1例，復(fù)發(fā)率為7.69%(2/26)，復(fù)發(fā)部位分別為前聯(lián)合及聲帶后段，其中1例病變范圍較小，予再次激光治療，另1例腫瘤體積較大，行全喉切除，未再復(fù)發(fā)。本組1年生存率為100%(26/26)，3年生存率為92.3%(24/26)。

2 討論

多項(xiàng)研究表明，支撐喉鏡下CO2激光治療聲門癌療效較好，對局部復(fù)發(fā)的病變?nèi)钥刹扇⊥炀刃訡O2激光術(shù)，5年生存率高[3～5]。曲丹菊等[6]的研究表明，相對于放療，激光手術(shù)較有更少的復(fù)發(fā)和更高的局部控制率，而在病死率、總生存率、喉保留率等方面，激光手術(shù)更具優(yōu)越性。放療后復(fù)發(fā)多采用全喉切除術(shù)，而1.5%的激光手術(shù)失敗患者需要做全喉切除[7]。與常規(guī)手術(shù)相比，CO2激光手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①激光可封閉周圍血管及淋巴管，減少腫瘤擴(kuò)散的可能性；②激光可封閉神經(jīng)支斷端，使術(shù)后幾乎無疼痛；③無需氣管切開，減輕患者痛苦，方便術(shù)后護(hù)理；④術(shù)后可經(jīng)口進(jìn)食，減少鼻飼痛苦；⑤術(shù)后恢復(fù)快，不影響活動。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后一般情況良好，6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后均無明顯誤吸、嗆咳，術(shù)后平均住院時間3 d，局部復(fù)發(fā)率為7.69 %，隨訪1、3年的生存率分別為100%、92.3%，提示支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門癌療效較好，患者恢復(fù)較快，住院時間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，預(yù)后較好。

支撐喉鏡下CO2激光術(shù)是治療聲門原位癌、T1a病變的首選方法，也可用于部分T1b和T2病變。由于手術(shù)器械的改進(jìn)，其適應(yīng)證相應(yīng)擴(kuò)大。2000年歐洲喉科協(xié)會根據(jù)聲帶切除(含激光手術(shù))的深度，將手術(shù)分為5型[8]，各型的適應(yīng)證如下：上皮下聲帶切除術(shù)Ⅰ型，適用于Tis病變；聲韌帶下聲帶切除術(shù)Ⅱ型，適用于Tis病變；經(jīng)肌肉聲帶切除術(shù)Ⅲ型，適用于Tis病變、腫瘤直徑為0.5～0.7 mm的聲帶中1/3淺表T1a病變；聲帶完全切術(shù)Ⅳ型，適用于腫瘤大于0.7 mm或伴深層侵犯和/或侵及前連合的T1b病變；聲帶擴(kuò)大切除術(shù)Ⅴa型(包含對側(cè)聲帶)，適用于累及前連合或馬蹄形的T1b病變；聲帶擴(kuò)大切除術(shù)Ⅴb型(包含杓狀軟骨)，累及杓狀軟骨的T2病變；聲帶擴(kuò)大切除術(shù)Ⅴc型(包含室?guī)?，適用于伴聲門上侵犯的T2病變；聲帶擴(kuò)大切除術(shù)Ⅴd型(包含聲門下組織)，適用于伴聲門下侵犯的T2病變。2007年歐洲喉鏡聯(lián)合會補(bǔ)充的Ⅵ型術(shù)式[9]，適用于累及前聯(lián)合的一側(cè)或者雙側(cè)聲帶，且無甲狀軟骨受侵的病變。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估腫瘤的范圍，尤其是深層浸潤情況。從解剖結(jié)構(gòu)上講，前聯(lián)合腱是結(jié)締組織形成的膠原纖維帶，對聲帶前端癌向甲狀軟骨侵犯起到屏障作用，該處軟組織厚度僅2～3 mm，且缺乏軟骨膜的屏障作用，易致甲狀軟骨受侵。對于累及前聯(lián)合部位的聲門癌是否適合激光手術(shù)，臨床上爭議較大。反對者認(rèn)為，支撐喉鏡下前聯(lián)合暴露困難，從解剖結(jié)構(gòu)上講，前聯(lián)合黏膜與甲狀軟骨的距離只有2～3 mm，切除時沒有足夠的安全邊界，且前聯(lián)合腱與甲狀軟骨附著點(diǎn)缺乏軟骨膜，腫瘤一旦侵犯前聯(lián)合腱很容易侵犯甲狀軟骨至喉外，進(jìn)展至T4[10]，并存在前聯(lián)合黏膜正常而黏膜下已受侵的可能[11]。支持者認(rèn)為，由于醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，通過選用合適的支撐喉鏡，可使絕大部分患者的前聯(lián)合完全暴露，有利于病變的暴露及完全切除，且T1病變在癌組織深層侵潤的早期很少侵及前聯(lián)合[12]。黃志剛等[13]認(rèn)為，首先術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀喉CT片，如病變侵及前聯(lián)合，為防殘留，術(shù)中應(yīng)多做冰凍切片，直到保證獲得陰性切緣為止，須用切割法整塊切除癌腫，且對于頸椎病、小下頜、喉高位及肥胖的患者，如暴露不佳不可勉強(qiáng)實(shí)行激光手術(shù)。因此，對于早期喉癌患者，在充分分析病變情況、合理掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上采用支撐喉鏡下CO2激光治療可取得良好的臨床療效。

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陶樹東

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.032

R730.57；R739.65

B

1002-266X(2015)06-0080-02

2014-11-15)