吳志誠(chéng),陳凱,張自翔

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

胸腔鏡、開(kāi)放食管下段癌根治術(shù)手術(shù)效果觀察

吳志誠(chéng),陳凱,張自翔

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

目的 比較胸腔鏡、開(kāi)放食管下段癌根治術(shù)的手術(shù)效果。方法 64例食管下段癌患者，32例行胸腔鏡下食管下段癌根治術(shù)(觀察組)，32例行開(kāi)放式三切口食管下段癌根治術(shù)(對(duì)照組)。比較兩組手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，其中開(kāi)放組患者術(shù)后有1例患者因嚴(yán)重的肺部感染合并胃癱死亡，開(kāi)放組中術(shù)后出現(xiàn)2例吻合口瘺，予敞開(kāi)引流換藥后3周內(nèi)均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(該例患者同時(shí)合并胃癱)，2例出現(xiàn)非計(jì)劃內(nèi)手術(shù)，術(shù)后2次開(kāi)胸止血。胸腔鏡組出現(xiàn)1例乳糜胸，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)引流后2周后痊愈出院，1例出現(xiàn)功能性胃癱，后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療，1例出現(xiàn)肺部感。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論 胸腔鏡食管下段癌根治術(shù)療效及安全性?xún)?yōu)于開(kāi)放食管下段癌根治術(shù)。

食管癌;胸腔鏡食管下段癌根治術(shù)；開(kāi)放食管下段癌根治術(shù)

手術(shù)切除病灶食管再行胃代食管是治療食管癌的有效手段，但開(kāi)放式手術(shù)對(duì)胸腔、腹腔臟器均有較大損傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多。胸腔鏡食管癌根治術(shù)是近年來(lái)興起的食管癌治療方法。2012年7月～2013年7月，我們分別行胸腔鏡、開(kāi)放食管下段癌根治術(shù)32例，現(xiàn)比較其手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例食管下段癌患者，其中男56例、女8例，年齡45～75歲。術(shù)前均行電子胃鏡檢查，取病灶組織行病理檢查確診為食管下段癌。病理分期Ⅰ期20例、Ⅱ期44例；病理分型鱗癌42例，腺癌22例。腫瘤直徑1.1～2.3 cm。術(shù)前均未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺基礎(chǔ)疾病患者及精神病患者(糖尿病、高血壓病不在此范圍內(nèi))；②合并其他腫瘤及轉(zhuǎn)移癌患者。合并疾病中不包括心臟病及慢阻肺的患者，僅合并包括糖尿病或高血壓病的患者；隨機(jī)分為觀察組34例和對(duì)照組30例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前留置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，麻醉方式均為雙腔氣管插管、全身麻醉。對(duì)照組行開(kāi)放式三切口食管癌根治術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口，開(kāi)腹，暴露小網(wǎng)膜，往下順胃小彎游離胃左血管，利用超聲刀、電刀或逐層縫扎的方法直到幽門(mén)處，保留胃右血管及血管弓，往上分離賁門(mén)至食管裂孔處，腹部操作結(jié)束，充分止血后關(guān)腹；患者再取左側(cè)臥位，再次胸部加頸部消毒、鋪巾，于第六肋間腋前線改良切口進(jìn)胸，撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，此時(shí)改單肺通氣，游離下肺韌帶，暴露食管床，順性分離食管至頸部，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，切開(kāi)膈肌，將游離好的胃提拉進(jìn)胸腔，離斷賁門(mén)，安置好胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，食管殘端雙七號(hào)線結(jié)扎，用直線切割閉合器從His角處與胃大彎平行制作管狀胃，再做頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離并移出頸段食管，將管胃順食管床送達(dá)頸部，在頸部行食管胃吻合，所有的消化道切口均行漿肌層包埋，關(guān)閉膈肌，固定頸部食管，手術(shù)區(qū)沖洗止血，關(guān)閉切口，常規(guī)放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。觀察組行胸腔鏡下三切口食管癌根治術(shù)：首選患者左側(cè)臥位，胸腔鏡下分離胸段食管上至胸頂部，下至食管裂孔疝，同樣常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，一并清掃2野淋巴結(jié)，然后患者取平臥位，上腹正中小切口，游離出管胃，斷端用雙七絲線連接，最后頸部斜切口，用手指分離出頸部食管，順性掏出管胃，在頸部行頸部吻合，與開(kāi)放式三切口手術(shù)一樣常規(guī)放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。與開(kāi)放手術(shù)不同的是，首選側(cè)臥用胸腔鏡分離食管，再平臥游離胃行頸部吻合，以避免食管腫瘤外侵。兩組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期處理原則一樣，術(shù)后常規(guī)入科室ICU，麻醉清醒后轉(zhuǎn)病房，均放置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，早期開(kāi)始給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后有1例患者因嚴(yán)重的肺部感染合并胃癱死亡；術(shù)后出現(xiàn)2例吻合口瘺，予敞開(kāi)引流換藥后3周內(nèi)均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(該例患者同時(shí)合并胃癱)，2例術(shù)后2次開(kāi)胸止血。觀察組出現(xiàn)乳糜胸1例，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)引流2周后痊愈出院，出現(xiàn)功能性胃癱1例，后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療，出現(xiàn)肺部感1例。觀察組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(294±68)、(234±39)min，術(shù)中出血量分別為(181±46)、(128±26)mL,術(shù)后住院時(shí)間分別為(17.7±4.8 )、(13.5±3.4)d，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例、二次開(kāi)胸止血1例、胃癱1例、乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，對(duì)照組并發(fā)肺部感染3例、吻合口瘺2例、二次開(kāi)胸止血2例、胃癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率28.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P<0.05。

3 討論

在普胸外科的手術(shù)中部分食管切除術(shù)是治療食管癌的基本手術(shù)方式，但是因?yàn)椴∽兾恢谩⑼馇址秶牟町?，食管癌根治手術(shù)方式多種多樣，頸段食管癌主要采用頸部及上腹正中切口進(jìn)行頸部食管癌切除，不開(kāi)胸行食管拔脫，將游離的胃提至頸部吻合；上段食管癌適用于經(jīng)頸、胸骨劈開(kāi)及腹部食管胃吻合術(shù)；部分上、中段食管癌也可以采用右胸，腹部及頸部徑路進(jìn)行食管癌切除、胃食管重建術(shù)，又稱(chēng)三切口手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)因?yàn)樵摬课唤馄赎P(guān)系復(fù)雜，與心臟、肺、大血管緊密相連，手術(shù)難度也較大，對(duì)周?chē)M織的損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的并發(fā)癥的概率也相對(duì)較高，嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[1]。

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，針對(duì)同時(shí)開(kāi)胸、開(kāi)腹再頸部吻合的三切口食管癌根治術(shù)，腔鏡手術(shù)所帶來(lái)的安全性越來(lái)越多的被人們了解，但是從我們的研究中可以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槲复彻苤亟ㄏ赖脑瓌t沒(méi)有改變，因此消化道并發(fā)癥仍是影響術(shù)后患者生存質(zhì)量的首要因素，我們的手術(shù)的患者出現(xiàn)吻合口瘺、管狀胃帶來(lái)的胃癱以及術(shù)中對(duì)肺保護(hù)的欠佳，造成的肺部感染仍持續(xù)存在，Berger等[2]在對(duì)腔鏡下食管癌根治術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用微創(chuàng)后患者的住院時(shí)間明顯短于普通開(kāi)放式手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的概率也低于開(kāi)放式手術(shù)，但是微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用較開(kāi)放手術(shù)高，這與我國(guó)學(xué)者游賓等[3]報(bào)道相符。在術(shù)后患者生存質(zhì)量方面，根據(jù)體質(zhì)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)放式三切口手術(shù)患者得分遠(yuǎn)低于腔鏡組患者，特別是微創(chuàng)組在術(shù)后半年后患者的生存質(zhì)量評(píng)分可以達(dá)到75分以上，而開(kāi)放組僅停留在50分左右[4]，由此可見(jiàn)，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在改善患者生存質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

在術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題上，因?yàn)橹亟ㄏ浪鶐?lái)的并發(fā)癥仍是重中之重，管胃一方面達(dá)到了手術(shù)中對(duì)替代食道的要求，另一方面手術(shù)改變了胃本身的生理功能，失去了賁門(mén)括約肌抗反流的作用，術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎，侵犯吻合口可以造成吻合口的愈合不良，疤痕愈合，甚至吻合口瘺，這對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響巨大；同時(shí)因?yàn)槊宰呱窠?jīng)的離斷，減少了胃本身的蠕動(dòng)以及胃酸的分泌，容易造成患者進(jìn)食后出現(xiàn)的傾倒綜合征，甚至出現(xiàn)胃癱和幽門(mén)梗阻，長(zhǎng)期禁食以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)又對(duì)患者經(jīng)濟(jì)提出了巨大的挑戰(zhàn)[5]。另外，腔鏡組患者出現(xiàn)胸部并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)低于開(kāi)放組[6]。本研究中開(kāi)放式三切口手術(shù)后出現(xiàn)7例并發(fā)癥，而腔鏡組出現(xiàn)4例，開(kāi)放組中絕大多數(shù)都是因?yàn)樾g(shù)中對(duì)肺組織保護(hù)欠佳，造成的肺部感染，以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大，損傷大，術(shù)后二次開(kāi)胸止血的概率也隨之增高。

綜上所述，本研究證實(shí)胸腔鏡輔助下的食管癌三切口手術(shù)的可行性以及安全性均優(yōu)于開(kāi)放式手術(shù)，對(duì)于改善患者術(shù)后生存質(zhì)量起了重要的保障作用，但是微創(chuàng)胸部外科手術(shù)同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)技術(shù)者要求更高。

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張自翔

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.031

R655.4

B

1002-266X(2015)06-0078-02

2014-10-18)