劉亞，張抒，李瑞，岳憲虎

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南 250031)

VSD用于四肢血管損傷修復(fù)后筋膜切開減壓創(chuàng)面效果觀察

劉亞，張抒，李瑞，岳憲虎

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南 250031)

目的 探討負(fù)壓封閉引流(VSD)用于四肢血管損傷修復(fù)后筋膜切開減壓創(chuàng)面的效果。方法 28例四肢主干血管損傷患者，血管損傷部位為肱動脈9例，股動脈8例，腘動脈11例；主干動脈斷裂22例，主干動脈挫傷栓塞6例；血管缺損>2 cm者9例。修復(fù)四肢血管損傷后均行筋膜切開減壓術(shù)，減壓創(chuàng)面均行VSD。術(shù)后觀察引流量、創(chuàng)面閉合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，二期行創(chuàng)面直接縫合或游離植皮關(guān)閉切口。結(jié)果 減壓創(chuàng)面7～17 d(平均12.6 d)閉合，平均使用VSD1.8次。拆除VSD時創(chuàng)面清潔，無滲出液聚留；19例創(chuàng)面直接縫合、9例經(jīng)中厚皮片游離植皮愈合，無缺血性肌攣縮和感染出現(xiàn)。結(jié)論 四肢血管損傷修復(fù)后筋膜切開減壓創(chuàng)面應(yīng)用VSD有利于創(chuàng)面的早期閉合且并發(fā)癥少。

血管損傷，修復(fù)；骨筋膜室綜合征；負(fù)壓封閉引流

骨筋膜室綜合征是肢體血管損傷修復(fù)后的常見并發(fā)癥,處理不當(dāng)將導(dǎo)致缺血性肌攣縮、肢體壞死等嚴(yán)重后果。預(yù)防性筋膜切開減壓術(shù)是治療骨筋膜室綜合征的有效方法[1],但減壓后開放創(chuàng)面需多次手術(shù)處理且治療周期長。2010年6月～2013年4月，我們將負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)用于四肢血管損傷修復(fù)后筋膜切開減壓創(chuàng)面，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組外傷患者28例，男22例，女6例；年齡16～61歲，平均38.4歲。受傷到入院時間2～9 h，平均4.4 h。顱腦損傷4例，胸腔損傷3例，腹部損傷4例，四肢骨折脫位23例；出現(xiàn)失血性休克18例。致傷原因：車禍傷19例，重物砸傷5例，高處墜落傷2例，銳器傷2例。28例均伴有四肢血管損傷，其中肱動脈損傷9例，股動脈損傷8例，腘動脈損傷11例；主干動脈斷裂22例，主干動脈挫傷栓塞6例；其中血管缺損>2 cm者9例。

1.2 治療方法 先處理危及生命傷及休克，必要時與相關(guān)科室醫(yī)師同時手術(shù)；骨折脫位者先作簡單復(fù)位和固定。28例患者均于4～8倍顯微鏡下修復(fù)損傷血管：主干動脈斷裂22例中行血管端端吻合17例，5例血管缺損>2 cm者行自體大隱靜脈移植；6例主干動脈挫傷栓塞者切除損傷段血管行端端吻合2例，4例血管缺損大于2 cm 者行自體大隱靜脈移植。受傷至肢體血管接通時間為4～12 h，平均6.8 h。修復(fù)血管后均行預(yù)防性筋膜切開，其中前臂掌側(cè)9例、小腿外側(cè)19例。沿肢體縱軸方向做單一切口，切除失去活性的筋膜及肌肉組織，使各受累間室得到充分減壓，對創(chuàng)面出血點進(jìn)行結(jié)扎或電凝止血。將VSD醫(yī)用泡沫修剪成創(chuàng)面大小覆蓋減壓創(chuàng)面，并與周圍皮膚間斷縫合固定。75%乙醇擦凈創(chuàng)面周圍的皮膚，用生物半透性薄膜覆蓋整個創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣5 cm以上；引流管接通中心負(fù)壓裝置，壓力控制在30～40 kPa，引流管內(nèi)有引流液流動和醫(yī)用泡沫塌陷提示密封良好，負(fù)壓效果滿意。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐抗凝治療，定期進(jìn)行生理鹽水沖洗引流管以免VSD材料干結(jié)或堵塞。VSD敷料一般6～10 d左右更換1次。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量，若創(chuàng)面滲出或壞死組織較多、有膿性滲液和明顯異味等，應(yīng)及時去除VSD敷料。根據(jù)創(chuàng)面大小、皮膚張力情況，二期行創(chuàng)面直接縫合、游離植皮。若創(chuàng)面局部組織腫脹明顯、皮膚張力大時再次應(yīng)用VSD。

1.3 觀察項目 創(chuàng)面引流量、二次應(yīng)用VSD情況、VSD拆除時間、創(chuàng)面閉合情況及時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

28例患者創(chuàng)面引流量280～800 mL(平均510 mL)，22例二次應(yīng)用VSD(平均使用1.8次)；術(shù)后7～17 d創(chuàng)面均閉合，平均閉合時間為12.6 d；拆除VSD時創(chuàng)面均較清潔，無滲出液聚留。其中19例(67.9%)創(chuàng)面直接縫合，9例(32.1%)經(jīng)中厚皮片游離植皮創(chuàng)面愈合。均未出現(xiàn)缺血性肌攣縮和感染。

3 討論

四肢血管損傷后出血和血管修復(fù)后缺血再灌注損傷可導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征，及時筋膜切開減壓是有效的治療方法[2]。但減壓創(chuàng)面的閉合一直是臨床的難題。傳統(tǒng)治療包括凡士林覆蓋創(chuàng)面，以待消腫后重新閉合創(chuàng)面或游離中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，用預(yù)置拉攏縫臺法延期直接閉合創(chuàng)面[3]。上述方法使創(chuàng)面開放增加了感染的風(fēng)險，且需頻繁更換敷料，增加了患者的痛苦。

VSD技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面或創(chuàng)腔，肢體軟組織損傷或缺損的治療[4，5]。其具有如下優(yōu)點：①持續(xù)負(fù)壓引流可及時清除創(chuàng)面局部的壞死組織、有害代謝物和滲出液，可減少局部細(xì)菌繁殖和有害代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)[6]；②可封閉創(chuàng)面，防止外來細(xì)菌入侵，感染率低[7]；③可擴張毛細(xì)血管，減輕組織水腫，促進(jìn)患肢腫脹消退，有利于減輕皮膚張力，縮小創(chuàng)面[8]； ④可增加創(chuàng)面IL-8、血管內(nèi)皮生長因子和血漿纖維結(jié)合蛋白的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面血管化，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，發(fā)揮抗感染和促進(jìn)膠原合成的作用，有利于創(chuàng)面愈合[9～11]；⑤可避免頻繁更換敷料，患者痛苦少[12]。Yang等[13]報道未使用VSD的筋膜切開減壓創(chuàng)面平均閉合時間為16.1 d，本組患者創(chuàng)面平均閉合時間為12.6 d，使用VSD縮短了創(chuàng)面閉合時間。拆除VSD時創(chuàng)面均無滲出、感染，經(jīng)直接縫合及中厚皮片游離植皮愈合，未出現(xiàn)缺血性肌攣縮。證實VSD用于筋膜切開減壓創(chuàng)面有利于創(chuàng)面的早期閉合且并發(fā)癥少。

我們體會，臨床應(yīng)用VSD時應(yīng)注意：①四肢血管修復(fù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，減壓創(chuàng)面應(yīng)嚴(yán)格止血，負(fù)壓壓力不宜過高，通?？刂圃?0～40 kPa，術(shù)后密切觀察引流量，如血性引流量過多，應(yīng)及時拆除VSD進(jìn)行創(chuàng)面止血；②用生物半透性薄膜封閉整個創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5 cm以上，以防漏氣；③應(yīng)用負(fù)壓封閉引流應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面選擇同等大小的泡沫材料，避免縫合過緊，以免增加骨筋膜室的壓力。需再次應(yīng)用VSD材料覆蓋創(chuàng)面時，肢體腫脹已減輕，可用略小于創(chuàng)面的泡沫材料縫合固定，從而保持對皮緣一定的拉力，有利于縮小創(chuàng)面；④術(shù)后專人監(jiān)測負(fù)壓封閉情況，如發(fā)現(xiàn)VSD醫(yī)用泡沫膨脹或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時解除堵塞、恢復(fù)封閉或更換VSD敷料。⑤定期使用生理鹽水沖洗引流管，以保持引流通暢。

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