李國英

(四川省成都市第二人民醫(yī)院 普外科, 四川 成都, 610081)

單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對策研究

李國英

(四川省成都市第二人民醫(yī)院 普外科, 四川 成都, 610081)

摘要:目的探究單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及護(hù)理對策。方法選取248例進(jìn)行手術(shù)治療的單純甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，觀察并分析患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及相對應(yīng)的護(hù)理措施情況。結(jié)果248例單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后有30例發(fā)生并發(fā)癥，其中呼吸困難和窒息8例(清創(chuàng)止血、葡萄糖酸鈣靜推治療有效8例，有效率為100%)、乳糜漏6例(開放引流治療有效6例，有效率為100%)、甲狀旁腺功能低下5例(葡萄糖酸鈣靜推治療有效4例，有效率為80%)、術(shù)后出血8例(止血并嚴(yán)密觀察生命體征治療有效8例，有效率為100%)、喉返或喉上神經(jīng)損傷3例(積極判斷神經(jīng)損傷并及時糾正治療有效2例，有效率為66.7%)。結(jié)論對單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后密切觀察病情及實施相對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，提升患者滿意度。

關(guān)鍵詞:單純甲狀腺腫瘤; 術(shù)后并發(fā)癥; 護(hù)理對策

單純甲狀腺腫瘤是較為常見的腫瘤之一，可分為良性和惡性。良性最常見的是單純甲狀腺瘤，惡性最常見的是單純甲狀腺癌[1]。有報道[2]指出，約20%的單純甲狀腺腫瘤患者可繼發(fā)甲亢，約20%的患者可發(fā)生癌變，所以對單純甲狀腺腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療非常有必要。目前治療單純甲狀腺腫瘤的方法是盡早行患側(cè)大部分切除術(shù)，較小腫瘤的可行單純甲狀腺腫瘤切除術(shù)[3]。由于甲狀腺的解剖位置比較特殊，局部組織比較復(fù)雜，周圍以及自身的血管較為豐富，神經(jīng)較多，因此在甲狀腺手術(shù)后常會出現(xiàn)發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥[4]。本研究分析了甲狀腺腫瘤患者術(shù)后常見的并發(fā)癥發(fā)生情況并采取相關(guān)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，證實早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和實施相應(yīng)的護(hù)理措施能夠提高臨床治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2014年12月本科收治的248例單純甲狀腺腫瘤患者，其中男73例，女175例；良性：小濾泡型腺瘤15例，胚胎型腺瘤23例，嗜酸細(xì)胞型腺瘤31例，非典型腺瘤11例，甲狀腺腺瘤52例，單純型腺瘤22例，膠樣型腺瘤40例；惡性：乳頭狀癌33例，濾泡癌21例；年齡24～58歲，中位年齡41歲；施行單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)者174例，雙側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)者74例，術(shù)前均進(jìn)行頸部CT檢查并結(jié)合術(shù)后病理切片檢查。

1.2護(hù)理對策

1.2.1一般護(hù)理：患者術(shù)后送回病房后，針對該手術(shù)術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施。包括：準(zhǔn)備氣管切開，預(yù)防呼吸困難和窒息；術(shù)后6 h血壓穩(wěn)定后，協(xié)助患者采取半臥位，開放引流，預(yù)防乳糜漏；葡萄糖酸鈣靜推，預(yù)防甲狀旁腺功能低下；止血，嚴(yán)密觀監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征的變化，預(yù)防出血；了解患者發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低以及誤咽、嗆咳等神經(jīng)損傷，預(yù)防喉返或喉上神經(jīng)損傷。注意觀察切口敷料有無滲血，并估計滲血量。保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

1.2.2功能活動：所有患者臥床期間均鼓勵在床上做適當(dāng)活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)；頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步活動，促進(jìn)切口愈合。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生情況以及相對應(yīng)的護(hù)理措施對并發(fā)癥的預(yù)防和處理情況。

2結(jié)果

248例單純甲狀腺腫瘤患者中，術(shù)后有30例(占12.1%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中呼吸困難和窒息8例(清創(chuàng)止血、葡萄糖酸鈣靜推治療有效8例，有效率為100%)、乳糜漏6例(開放引流治療有效6例，有效率為100%)、甲狀旁腺功能低下5例(葡萄糖酸鈣靜推治療有效4例，有效率為80%)、術(shù)后出血8例(止血并嚴(yán)密觀察生命體征及頸部腫脹情況，治療有效8例，有效率為100%)、喉返或喉上神經(jīng)損傷3例(積極判斷神經(jīng)損傷并及時糾正治療有效2例，有效率為66.7%。

3討論

呼吸困難和窒息是單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后極易危及生命的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，多數(shù)患者伴有頸部腫脹、切口滲血等[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，其常見原因為切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷以及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等。因此，術(shù)后密切觀察患者頸部腫脹情況、呼吸、脈搏、血壓等生命體征以及手術(shù)切口滲血情況與引流管引出液的顏色、性質(zhì)和量，可準(zhǔn)確作出判斷，并及時處理[7]。本次研究有8例患者于手術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)呼吸困難和窒息，3例為術(shù)中止血不完善或血管結(jié)扎線滑脫致切口內(nèi)出血壓迫氣管所致，予及時送手術(shù)室進(jìn)行剪開縫線、敞開切口、清除血腫、徹底止血等處理。此外，本研究中4例患者出現(xiàn)不同程度手足麻木，呼吸困難，為甲狀旁腺功能低下所致，其中1例出現(xiàn)類似肌痙攣的“角弓反張”“面具臉”，予大劑量鈣劑70 mL靜脈推注，并常規(guī)每日口服樂全鈣+鈣爾奇D治療后緩解。由于處理及時，患者都轉(zhuǎn)危為安，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

乳糜漏是單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后少見但對生命有潛在威脅的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致乳糜液積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，造成頸部動脈暴露而發(fā)生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏，大量液體漏出可造成水電解質(zhì)失衡及蛋白質(zhì)丟失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命[8]。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生原因是在施行單純甲狀腺腫瘤切除術(shù)中損傷頸段胸導(dǎo)管或右淋巴管所致，因此，對乳糜漏的治療應(yīng)綜合考慮，合理選擇治療方案，才有可能縮短乳糜漏的愈合時間，保證患者按時出院[9]。本次研究有6例患者于手術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，其中3例患者經(jīng)早期開放引流、持續(xù)負(fù)壓吸引、局部加壓及低脂飲食等保守治療，同時給予皮瓣下注入50%葡萄糖后乳糜漏得以愈合；另有2例保守治療短期內(nèi)無效且每日乳糜量超過500 mL、頸部層行放射治療及高齡的患者采用早期縫扎后乳糜漏得以愈合；剩余1例遲發(fā)及保守治療超過術(shù)后1周無效的患者采用切開填塞后乳糜漏得以愈合。

甲狀旁腺功能低下主要表現(xiàn)為手足抽搐，多數(shù)患者癥狀輕而短暫，只有面部、唇或手足的針刺感、麻木感和強(qiáng)直感，經(jīng)過2～3周后癥狀便可消失[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)其發(fā)生大部分是由于單純甲狀腺腫瘤切除術(shù)術(shù)中甲狀旁腺誤切、牽拉損傷以及組織血液供應(yīng)障礙引起甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致，常于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)。本研究經(jīng)鼓勵患者術(shù)后高鈣低磷飲食，適當(dāng)限制進(jìn)食肉類、乳類和蛋類等含磷較高的食品，顯著降低了甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。有5例患者出現(xiàn)不同程度抽搐、手足麻木、呼吸困難等甲狀旁腺功能低下的癥狀，其中1例出現(xiàn)類似肌痙攣的“角弓反張”“面具臉”及較嚴(yán)重的呼吸困難，經(jīng)給予10%葡萄糖酸鈣靜脈推注后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予繼續(xù)口服鈣劑等處理。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對患者呼吸困難的護(hù)理觀察，以早期發(fā)現(xiàn)及時處理。

術(shù)后出血是單純甲狀腺腫瘤切除術(shù)常見的危及生命的術(shù)后并發(fā)癥，其危險性主要在于血腫對氣管及頸內(nèi)靜脈的壓迫，由于出血位于頸深筋膜的封閉腔隙內(nèi)，若引流不暢，即使僅積血300～500 mL，亦足以引起喉頭水腫和氣管壓迫導(dǎo)致窒息死亡[12]。研究發(fā)現(xiàn)其主要原因有血管結(jié)扎線脫落、殘留腺體創(chuàng)面滲血、漏扎出血的血管、肌群斷端出血、凝血功能障礙、引流不暢以致局部積血。術(shù)后密切觀察患者病情變化以及頸部切口滲血情況，保持切口引流管通暢，同時做好相關(guān)的記錄，協(xié)助患者取半臥位，鼓勵患者深呼吸，指導(dǎo)患者保持頭頸部的固定、正確的咳嗽方法，是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵措施[13]。本次研究對接受全麻插管的患者，在拔出氣管導(dǎo)管時，用手輕輕按壓頸前部敷料，以免拔管動作所引起的劇咳誘發(fā)出血以及對發(fā)生出血的患者能進(jìn)行迅速處理，待拔出導(dǎo)管患者安靜后，方才搬動患者，同時應(yīng)避免患者頸部突然用力過猛。術(shù)后常規(guī)在患者床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用。對8例出現(xiàn)術(shù)后出血的患者進(jìn)行止血并觀察生命體征和有無頸部腫脹、脈搏加快、煩躁不安等癥狀。其中，頸前靜脈出血2例，帶狀肌肉滲血3例，甲狀腺下動脈出血3例。頸部血管離心臟近，靜脈壓力高，并發(fā)出血時出血量大，可達(dá)數(shù)百毫升。頸前靜脈出血及帶狀肌肉滲血者創(chuàng)腔引流管內(nèi)無大量血液流出現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頸部腫脹明顯，粗大“脖”，伴心率增快、血壓下降、呼吸困難、患者頸部脹痛不適明顯。處理：頸前靜脈出血者入手術(shù)室行清創(chuàng)、血管結(jié)扎術(shù)后出血停止；帶狀肌滲血予止血、頸部制動、暢通引流后出血緩解；甲狀腺下動脈出血主要表現(xiàn)為頸部壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難或窒息，經(jīng)清創(chuàng)、血管結(jié)扎處理后出血停止。上述病例由于處理及時，出血現(xiàn)象得以緩解，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

喉返或喉上神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為聲音改變和出現(xiàn)誤咽、嗆咳現(xiàn)象[14-15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)其主要是手術(shù)操作直接損傷引起。本次研究均于術(shù)后了解患者的發(fā)育及吞咽情況，正確評估其有無聲音變化和誤咽嗆咳現(xiàn)象發(fā)生。麻醉清醒后與患者進(jìn)行間斷提問并給患者喝少量溫涼開水，早期判斷有無神經(jīng)損傷并及時糾正。對3例發(fā)生術(shù)后嘶啞的患者做好解釋工作，消除其恐懼、焦慮心理，囑患者減少說話，給予聲帶充分休息，遵醫(yī)囑給予維生素B1和維生素B12肌肉注射，并結(jié)合中醫(yī)理療等積極治療后大部分患者聲音嘶啞的癥狀都有逐步好轉(zhuǎn)[17]。

本研究對248例單純甲狀腺腫瘤并接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)性的隨訪，結(jié)果顯示呼吸困難和窒息、乳糜漏、甲狀旁腺功能低下、術(shù)后出血以及喉返或喉上神經(jīng)損傷是單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。通過各種相對應(yīng)的措施如清創(chuàng)止血、開放引流、葡萄糖酸鈣靜推并嚴(yán)密觀察生命體征以及積極判斷神經(jīng)損傷與及時糾正進(jìn)行護(hù)理后，各并發(fā)癥的發(fā)生情況均有所改善。

綜上所述，要預(yù)防單純甲狀腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察與護(hù)理，患者和家屬也應(yīng)密切配合，針對術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥采取有效的護(hù)理措施，采取早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及早期治療的方法，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果。

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Observation of postoperative complications of simple goiter patients and its nursing measures

LI Guoying

(DepartmentofGeneralSurgery,SecondPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan, 610081)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the situation of postoperative complications of simple goiter patients and its nursing measures.MethodsA total of 248 patients with simple goiter operation were selected as research objects. The situation of postoperative complications and nursing measures of patients were observed and analyzed. ResultsThere were 30 simple goiter patients with postoperative complications, and the incidence rate was 12.10%, 8 cases with dyspnea and choking(treated with debridement hemostasis and calcium gluconate intravenous injection with 100% curative efficacy), 6 cases with chylous leakage(treated with opening drainage with 100% curative efficacy), 5 cases with hypoparathyroidism(treated with calcium gluconate intravenous injection with 80% curative efficacy) and 8 cases with postoperative bleeding(treated with hemostasis and observed the vital signs closely with 100% curative efficacy), 3 cases with laryngeal recurrent nerve and laryngeal nerve damage(judged nerve damage positively and corrected timely with 2 cases were cured, with 66.7% curative efficacy) .ConclusionClosely illness observation and implementation corresponding treatment measures after the surgery could reduce postoperative complications, improve the efficacy, and increase patients′ satisfaction.

KEYWORDS:simple goiter; postoperative complications; nursing measures

收稿日期:2015-01-09

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-064-03

DOI:10.7619/jcmp.201512021