鄭　軍, 王　艷, 楊愛春, 向　紅

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

影響呼吸科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的原因分析及對(duì)策

鄭軍, 王艷, 楊愛春, 向紅

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

摘要:目的探討影響呼吸科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素及對(duì)策。方法對(duì)呼吸科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程中可能影響標(biāo)本質(zhì)量問題的原因進(jìn)行分析，并制定和落實(shí)護(hù)理措施。結(jié)果影響呼吸科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的主要原因?yàn)榭剖胰狈μ蹬囵B(yǎng)采集標(biāo)準(zhǔn)流程的制定及培訓(xùn)、護(hù)士宣教未落實(shí)、護(hù)士未區(qū)別對(duì)待不同患者正確采集痰培養(yǎng)、部分患者不能配合。經(jīng)規(guī)范痰培養(yǎng)標(biāo)本采集及送檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并培訓(xùn)、制作宣傳手冊(cè)落實(shí)宣教效果、與后勤及檢驗(yàn)科通力合作、制定完善的反饋機(jī)制等，患者痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢合格率達(dá)到90.72%, 檢測(cè)陽(yáng)性率達(dá)到47.12%, 均較前顯著提高(P<0.01)。結(jié)論呼吸科患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，要仔細(xì)分析可能影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的原因，并根據(jù)其不同情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以保證痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:呼吸科; 痰培養(yǎng)標(biāo)本; 影響因素; 對(duì)策

痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量被認(rèn)為是影響培養(yǎng)結(jié)果的重要因素[1]。但李學(xué)群[2]研究發(fā)現(xiàn)目前存在的主要問題是痰培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低(30%左右)，且由于上呼吸道定植正常菌群污染，另有國(guó)內(nèi)報(bào)道50%的痰培養(yǎng)標(biāo)本為污染標(biāo)本，國(guó)外有報(bào)道約76%為污染標(biāo)本[3], 導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果毫無(wú)意義，而且檢驗(yàn)結(jié)果還可能給臨床醫(yī)生以誤導(dǎo)，影響與延誤疾病的診斷和治療。痰培養(yǎng)標(biāo)本的正確留取與送檢是保證痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。鑒于此，本院呼吸科分析患者痰培養(yǎng)標(biāo)本采集過(guò)程中存在的問題，并針對(duì)原因采取護(hù)理對(duì)策以提高痰培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量，獲得了預(yù)期效果，現(xiàn)將具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1—12月需留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的住院患者為對(duì)照組，用回顧性的調(diào)查方法收集臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果，共965 例；設(shè)2013年4月—2014年4月需留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的住院患者為實(shí)驗(yàn)組，用前瞻性的調(diào)查方法收集臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果，共991例。2組患者年齡、性別、診斷、疾病程度、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呼吸科護(hù)理人員36名，年齡22～49歲，平均(30.1±1.98)歲，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師8名，護(hù)師14名，護(hù)士12名，實(shí)施全程責(zé)任制結(jié)合當(dāng)日責(zé)任制的護(hù)理工作模式。

1.2前期調(diào)查

對(duì)2012年1—12月呼吸科痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢及檢測(cè)結(jié)果(對(duì)照組)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢合格率72.95%, 檢測(cè)陽(yáng)性率21.45%。

1.3影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的原因分析

1.3.1管理方面的原因: ① 制度不完善，科室既往無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)護(hù)士的行為無(wú)制約，如何留取痰培養(yǎng)標(biāo)本依靠護(hù)士的責(zé)任心及慎獨(dú)性; ② 科室方面未做到對(duì)痰培養(yǎng)采集標(biāo)準(zhǔn)流程的定期培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士尤其是輪轉(zhuǎn)及新近人員不能掌握標(biāo)準(zhǔn); ③ 護(hù)士長(zhǎng)及QC小組成員對(duì)留取痰培養(yǎng)的考核督查不到位; ④ 病區(qū)與后勤送檢部門未制定標(biāo)本送檢規(guī)定，導(dǎo)致痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢時(shí)間延誤[5]; ⑤ 護(hù)士長(zhǎng)與檢驗(yàn)科相關(guān)人員聯(lián)系不夠，未形成有效的閉環(huán)管理機(jī)制。

1.3.2護(hù)理人員因素: ① 護(hù)士對(duì)痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的意義認(rèn)識(shí)不夠，責(zé)任心不強(qiáng); ② 護(hù)士不了解痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的正規(guī)流程及注意事項(xiàng); ③ 護(hù)士對(duì)如何采集痰培養(yǎng)標(biāo)本的宣教不正確或未落實(shí)，導(dǎo)致標(biāo)本留取錯(cuò)誤; ④ 護(hù)士宣教時(shí)未向患者強(qiáng)調(diào)痰培養(yǎng)標(biāo)本采集及送檢的時(shí)間，導(dǎo)致痰培養(yǎng)標(biāo)本的送檢時(shí)間被人為拖延[6]; ⑤ 留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的容器不正確，未使用指定的無(wú)菌痰盒進(jìn)行采集，而隨意用一些其他容器，造成痰培養(yǎng)標(biāo)本的污染[7]; ⑥ 對(duì)于氣管插管、氣管切開患者、昏迷或咳嗽無(wú)力不能自行咳痰患者，在吸痰過(guò)程中，未遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)致痰培養(yǎng)標(biāo)本的人為污染[8]; ⑦ 護(hù)士未掌握留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的時(shí)間，未在抗生素治療前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。

1.3.3患者及家屬因素: ① 患者未完全理解正確留取痰標(biāo)本的方法，誤認(rèn)為唾液即為痰液，留取時(shí)痰液與唾液混合; ② 患者無(wú)痰，以唾液應(yīng)付; ③ 老年患者咳嗽無(wú)力，只留取了咽部呼吸道的痰液[9]; ④ 患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的時(shí)間不妥[10]; ⑤ 患者和家屬對(duì)痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的作用不理解，認(rèn)為痰培養(yǎng)標(biāo)本采集檢驗(yàn)對(duì)病情的治療起不到作用，不愿留取痰培養(yǎng)標(biāo)本; ⑥ 部分多次住院的患者，由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原因，不愿留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。

1.4實(shí)施對(duì)策

1.4.1制定相關(guān)制度規(guī)范：制定呼吸科痰標(biāo)本采集及送檢制度、呼吸科痰培養(yǎng)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)、呼吸科痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)、呼吸科痰標(biāo)本采集、送檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[11]、呼吸科痰標(biāo)本培訓(xùn)及考核規(guī)定，并將內(nèi)容制定成冊(cè)，放于護(hù)士站，供護(hù)士隨時(shí)查閱。

1.4.2優(yōu)化留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程：針對(duì)影響痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率的原因分析，修改完善痰培養(yǎng)標(biāo)本采集及送檢流程[12]。區(qū)別對(duì)待各種患者，包括意識(shí)清醒能主動(dòng)配合或意識(shí)不清需被動(dòng)吸痰者、有痰或無(wú)痰的患者等，制定個(gè)性化的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程[13]。

1.4.3制訂計(jì)劃落實(shí)培訓(xùn)：制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，授課專家由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感科主任、檢驗(yàn)科主任組成。授課內(nèi)容包括何謂痰液的細(xì)菌培養(yǎng)；痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運(yùn)送流程；痰培養(yǎng)標(biāo)本保存、驗(yàn)收及處理流程；痰培養(yǎng)存在的問題及對(duì)策；咳嗽、咳痰患者的護(hù)理。通過(guò)集體授課使大家從思想上引起高度重視，提高護(hù)士對(duì)痰培養(yǎng)采集意義的認(rèn)識(shí)，掌握正確采集痰培養(yǎng)標(biāo)本的方法。輪轉(zhuǎn)及新近護(hù)士由專人負(fù)責(zé)，采取“一對(duì)一”帶教方式進(jìn)行講解、示范，確保人人掌握。

1.4.4隨機(jī)抽查加強(qiáng)考核：考核人員為護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)QC小組成員，考核標(biāo)準(zhǔn)為呼吸科痰標(biāo)本采集送檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容為痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運(yùn)送流程；痰培養(yǎng)標(biāo)本保存、驗(yàn)收及處理流程；咳嗽、咳痰的護(hù)理[14]?？己诵问揭蕴釂柵c實(shí)景考核相結(jié)合，考核時(shí)間為不定期抽查，跟班檢查?？己私Y(jié)果在每月病區(qū)質(zhì)量分析會(huì)上反饋，針對(duì)普遍存在的問題進(jìn)行原因分析，查找原因，全體護(hù)士共同討論，制定整改措施。同時(shí)，對(duì)違反相關(guān)制度的護(hù)士予以懲處，與績(jī)效掛鉤。

1.4.5制作宣傳手冊(cè)落實(shí)宣教效果：病區(qū)制作痰標(biāo)本采集流程宣教單、溫馨提示牌(內(nèi)容包括有效咳嗽、咳痰方法以及痰培養(yǎng)采集注意事項(xiàng)、標(biāo)本送檢的正確時(shí)間等)，圖文并茂，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放給需留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的患者，并進(jìn)行講解，使患者更容易地掌握留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的準(zhǔn)確方法，從而使宣教工作真正落到實(shí)處。

1.4.6多部門通力協(xié)作：董玉梅等[15]研究顯示，合格痰標(biāo)本采集后未及時(shí)接種，會(huì)影響優(yōu)勢(shì)菌及某特殊病原菌的正確判斷，為防止標(biāo)本中原始菌的繁殖或死亡、確保細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，標(biāo)本正確采集后應(yīng)立即接種，應(yīng)l h內(nèi)接種完畢，最遲不得超過(guò)2 h。痰標(biāo)本的送檢與檢驗(yàn)的及時(shí)性與后勤送檢部門、檢驗(yàn)科接收部門都有著密切關(guān)系[16]。為了使痰標(biāo)本能及時(shí)、有效送檢與接收，科室與后勤及檢驗(yàn)科密切合作，建立痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢登記本，主班將留標(biāo)本者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、醫(yī)囑時(shí)間登記在登記本上，留取者登記留取時(shí)間、留取者姓名。痰液送檢時(shí)護(hù)士與送檢人員當(dāng)面交接，加蓋專用章，注明病區(qū)通知送標(biāo)本時(shí)間及護(hù)士簽名，后勤送檢人員到達(dá)時(shí)間及人員簽名，檢驗(yàn)科接收標(biāo)本時(shí)間及人員簽名。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)照登記本進(jìn)行督查，既方便管理又方便統(tǒng)計(jì)，責(zé)任落實(shí)到人，杜絕糾紛的發(fā)生。

1.4.7加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)的溝通：呼吸科多為老年患者，文化水平偏低，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不夠，不知如何留取標(biāo)本。責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合宣傳手冊(cè)反復(fù)、細(xì)致講解，以取得患者及家屬的配合。同時(shí)，在臨床工作中醫(yī)生開列醫(yī)囑存在不規(guī)范現(xiàn)象：醫(yī)生開列痰培養(yǎng)標(biāo)本醫(yī)囑前不評(píng)估患者是否有痰，或不知已開具的痰培養(yǎng)標(biāo)本是否已送檢，只管開列醫(yī)囑，導(dǎo)致一個(gè)患者多個(gè)痰培養(yǎng)標(biāo)本需同時(shí)送檢?？剖乙?guī)定責(zé)任護(hù)士從痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢登記本中查詢患者痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢的個(gè)數(shù)與及時(shí)性，隨時(shí)與管床醫(yī)生溝通，及時(shí)處理。

1.4.8 制定完善的反饋機(jī)制：對(duì)于痰液質(zhì)量不合格、檢驗(yàn)科退標(biāo)的痰培養(yǎng)標(biāo)本，統(tǒng)一由主班在痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢登記本備注欄內(nèi)注明退標(biāo)原因交由責(zé)任護(hù)士重新留取。查明不合格痰標(biāo)本留取人員，在當(dāng)月績(jī)效內(nèi)扣除50元。

1.5評(píng)價(jià)方法

分別統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率及檢測(cè)陽(yáng)性率并予以比較。

2結(jié)果

對(duì)照組965例中，痰培養(yǎng)標(biāo)本合格704例(合格率為72.95%)，檢測(cè)陽(yáng)性者207例(陽(yáng)性率為21.45%)；實(shí)驗(yàn)組991例中，痰培養(yǎng)標(biāo)本合格899例(合格率為90.72%), 檢測(cè)陽(yáng)性者467例(陽(yáng)性率為47.12%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率、陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

通過(guò)對(duì)較大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)，影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的因素有很多，主要涉及管理、護(hù)士、患者及家屬等方面。傳統(tǒng)的留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程，未考慮到影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的各種因素、未區(qū)別對(duì)待各種患者，導(dǎo)致痰培養(yǎng)標(biāo)本污染，影響到痰培養(yǎng)標(biāo)本的合格率及檢測(cè)陽(yáng)性率，更直接影響到醫(yī)生的診斷和治療。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本院呼吸科分析影響痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的各種因素，圍繞痰液采集相關(guān)理論及技能展開全面培訓(xùn)，完善了相關(guān)制度規(guī)范，優(yōu)化了留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的流程，更加強(qiáng)了與后勤及檢驗(yàn)科室的協(xié)作。

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Reasons analysis of affecting quality of sputum culture specimens of patients in respiratory department and its countermeasures

ZHENG Jun, WANG Yan, YANG Aichun, XIANG Hong

(CollegeofClinicalMedicineofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influencing factors of quality of sputum culture specimens of patients in respiratory department and its countermeasures. MethodsThe reasons that may influence the quality of sputum specimens in collection were analyzed and nursing countermeasures were put forward. ResultsThe reasons that impacted the quality of sputum culture specimens were formulation and training shortage of standard process of sputum culture and collection, deficiency of education for nurses, lack of the concept of differentiated sputum culture and collection for different patients and noncooperation of patients. It effectively improved the quality of sputum culture through standardized sputum culture, specimens′ collection and examination process as well as training, education efficacy promotion, cooperation with logistical personnel and formulation of feedback mechanism. The inspection qualified rate of patients′ sputum culture specimens was 90.72% and the testing positive rate was 47.12%, which was greatly improved(P<0.01).ConclusionThe reasons impacting the quality of sputum culture specimens of patients should be seriously analyzed. Meanwhile, corresponding countermeasures should be adopted so as to ensure the quality of sputum culture.

KEYWORDS:respiratory department; sputum culture specimens; influencing factors; countermeasures

通信作者：王艷, E-mail: wangyan1143@sina.com

收稿日期:2014-12-28

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)12-032-03

DOI:10.7619/jcmp.201512011