苗 青 叢曉東 崔 云 指導(dǎo)：王書(shū)臣

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科，北京，100091)

王書(shū)臣教授治療支氣管哮喘的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

苗 青 叢曉東 崔 云 指導(dǎo)：王書(shū)臣

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科，北京，100091)

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，但也是疑難病，由于慢性氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)，患者常因各種外界刺激而反復(fù)發(fā)作，吸入激素治療明顯改善了患者的哮喘控制狀況。王書(shū)臣教授在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了獨(dú)特的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，總結(jié)了一套溫腎補(bǔ)氣、調(diào)暢中焦氣機(jī)、解痙平喘的治療方法和獨(dú)特的用藥思路。

支氣管哮喘；經(jīng)驗(yàn)；王書(shū)臣

支氣管哮喘是一種以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥性疾病，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，并可引起不同程度的、廣泛的、可逆性通氣功能障礙。吸入激素與支氣管擴(kuò)張劑的規(guī)范使用控制了相當(dāng)數(shù)量的哮喘事件[1]，但仍有大量患者因治療效果不佳，或?qū)ξ爰に夭荒褪埽M(jìn)而尋求中醫(yī)治療。王書(shū)臣教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批師帶徒指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，長(zhǎng)期從事呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作，多年來(lái)潛心于支氣管哮喘的中醫(yī)診治，憑借著深厚的中醫(yī)理論功底，逐漸形成了一套獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)和治療方法，驗(yàn)之于臨床，每獲良效，筆者有幸?guī)煆耐鯐?shū)臣教授，現(xiàn)將其治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 腎氣虧虛為哮喘發(fā)病的根本原因

《類(lèi)證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。若出入升降失常，斯喘作焉?！背浞株U明了哮喘與肺腎的密切關(guān)系。王書(shū)臣教授認(rèn)為支氣管哮喘的病機(jī)根本在于腎氣虛、腎陽(yáng)虛。腎主納氣，呼吸雖由肺所主，但吸入之氣必須下歸于腎，由腎氣為之?dāng)z納，因此，腎氣不足往往是哮喘發(fā)病的根本，也是哮喘反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈的主要原因。研究表明腎上腺所分泌的糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等在哮喘的發(fā)病及治療中起關(guān)鍵作用，沈自尹教授[2]認(rèn)為腎虛證，尤其是腎陽(yáng)虛，存在下丘腦-垂體及3個(gè)靶腺軸(腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺軸)功能紊亂，因此，哮喘患者“腎虛質(zhì)”與下丘腦-垂體及3個(gè)靶腺軸功能紊亂所致的機(jī)體內(nèi)在抗炎能力不足有關(guān)。導(dǎo)致腎臟陽(yáng)氣不足的原因有以下三點(diǎn)：1)先天稟賦不足：腎為臟腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之本，三焦之源，腎氣不足往往導(dǎo)致哮喘發(fā)生，如《問(wèn)齋醫(yī)案》：“先天不足，脾腎虧，馴致風(fēng)伏肺經(jīng)，哮喘屢發(fā)”；2)久病導(dǎo)致腎虛：哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，引起肺氣耗損，母病及子，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛，《王旭高臨證醫(yī)案》所謂哮喘“久發(fā)不已，肺虛必及于腎”。另外，“痰”是哮喘發(fā)作的主要病理因素，朱丹溪在《癥因脈治》中指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之證作矣”。但人體水液的代謝有賴(lài)于陽(yáng)氣的蒸化與推動(dòng)，腎為水臟，主津液，腎陽(yáng)是諸陽(yáng)之本，當(dāng)腎陽(yáng)不足，水液不得蒸化，易凝聚成痰，如藏伏于肺，則成為哮喘發(fā)病的潛在“夙根”。如《景岳全書(shū)》所云“夫痰即水也，其本在腎?！泵鞔t(yī)家王節(jié)齋云：“痰之本，水也，原動(dòng)于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾?！薄拔迮K之病雖懼能生痰，然無(wú)不由脾腎?！?《景岳全書(shū)》)。因此，王書(shū)臣教授認(rèn)為腎中陽(yáng)氣充足，則水液代謝正常，痰液無(wú)以生，則哮喘就會(huì)減少反復(fù)發(fā)作。

2 補(bǔ)腎益氣是哮喘的治療的根本方法

王書(shū)臣教授認(rèn)為哮喘患者常表現(xiàn)為呼吸短促，氣不接續(xù)，尤其是活動(dòng)后、上樓時(shí)則喘促加重，都是腎虛不能納氣的表現(xiàn)，中醫(yī)謂之“虛喘”，雖有肺氣虛、脾氣虛者，但腎氣不足是發(fā)病的關(guān)鍵，而中醫(yī)治療的根本大法是溫補(bǔ)腎氣。王書(shū)臣教授在臨床上常以二仙湯為主方加減。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精；淫羊藿具有溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕的功能。同時(shí)具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎、抗衰老等作用[3]，仙茅味辛性溫，溫養(yǎng)腎中之陽(yáng)，《海藥本草》謂其：“主風(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨，消食”。王書(shū)臣教授應(yīng)用本方多取仙茅20 g，淫羊藿20 g，如有便溏加補(bǔ)骨脂15 g。研究表明作為淫羊藿主要有效成分之一的淫羊藿苷可下調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2，上調(diào)促進(jìn)凋亡基因Bax蛋白的表達(dá)，促進(jìn)哮喘小鼠肺組織嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)凋亡，減少EOS浸潤(rùn)，減輕哮喘氣道炎癥反應(yīng)[4]可以通過(guò)增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的釋放，提高血清IFN-γ水平，調(diào)節(jié)Th1和Th2型細(xì)胞因子平衡，具有類(lèi)激素樣作用。同時(shí)加用大劑量黃芪大補(bǔ)元?dú)?，《本草便讀》：“黃芪之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血”。研究表明[5]，淫羊藿和黃芪可上調(diào)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的合成，從而抑制哮喘中癥的發(fā)生發(fā)展，從而減輕哮喘發(fā)作和氣道炎癥，其中補(bǔ)腎藥淫羊藿側(cè)重于調(diào)節(jié)HPA軸，益氣藥黃芪側(cè)重于調(diào)節(jié)免疫。

3 調(diào)暢中焦氣機(jī)是關(guān)鍵

王書(shū)臣教授尤其重視肺與脾胃的關(guān)系，善用調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降方法以宣降肺氣。王書(shū)臣教授認(rèn)為，肺主氣、司呼吸，但全身氣機(jī)的升降出入無(wú)不依賴(lài)于脾胃的升清降濁，肺的宣發(fā)肅降與之密切相關(guān)。脾胃清陽(yáng)不升，則肺氣無(wú)力宣發(fā)，水谷精微不能上承于肺，并輸布全身，常常聚而成痰，為咳為喘，在臨床上常用半夏瀉心湯進(jìn)行加減。半夏瀉心湯原方治療傷寒誤下之后損傷脾胃之氣，氣機(jī)升降失司，濕熱內(nèi)侵，致使寒熱錯(cuò)雜于中，氣機(jī)痞塞不通，形成心下痞滿證。方中以辛溫之半夏為君，散結(jié)除痞，降逆止嘔。臣以干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開(kāi)痞。以上四藥相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降之用。王書(shū)臣教授獨(dú)出心裁，以此四味為核必，將半夏瀉心湯稍作變換，取其善開(kāi)中焦氣機(jī)，以之治療久治不愈的咳喘[6]。王書(shū)臣教授稱(chēng)方中半夏、干姜都是作用很強(qiáng)的止咳、平喘藥物，在臨床應(yīng)用中常以南沙參易人參，益氣養(yǎng)陰止咳、又能制約干姜、半夏、芩、連之苦燥。通過(guò)辛開(kāi)苦降、調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)以恢復(fù)肺氣之宣發(fā)肅降。此外，王書(shū)臣教授常合用黃芪和葛根?！捌⑽敢惶?，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實(shí)腠理，不令汗出，以益元?dú)舛a(bǔ)三焦?！?引自《本草綱目》)，故黃芪“能補(bǔ)五臟諸虛”(《本草逢原》)，合用葛根則大有深意，一者，升清陽(yáng)之氣，助黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，二者，葛根具有平喘作用。其實(shí)葛根用于喘癥，在古代醫(yī)籍中亦屢有記載。如《傷寒論》謂：“喘而汗出者，葛根芩連湯主之”?！栋Y因脈治》用干葛竹茹湯治療“風(fēng)寒喘逆”；《薛生白醫(yī)案》：“火升痰喘，喉間窒塞……喘促不寧，氣道不利”，選用方藥為紫菀、葛根、枳殼、半夏、橘紅、杏仁、蘇子。但關(guān)于葛根止咳喘作用，尚無(wú)實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道支持，有待進(jìn)一步驗(yàn)證可見(jiàn)葛根用于治療喘癥值得深入研究[7]。

4 善用解痙平喘藥對(duì)

王書(shū)臣教授治療哮喘常加用一些解痙平喘作用的藥物組合，如地龍和穿山龍。王老師認(rèn)為地龍味咸、性寒，歸肝、肺經(jīng)，具有清熱化痰、通絡(luò)平喘作用，善于祛風(fēng)解痙化痰，地龍具有抗炎、抗組胺和顯著的舒張支氣管作用[8]，并能對(duì)抗組胺及毛果蕓香堿引起的支氣管收縮，止喘的有效成分是琥珀酸、次黃嘌呤[9]穿山龍具有祛痰平喘、活血宣痹之功，對(duì)乙酰膽堿噴霧誘發(fā)的支氣管痙攣有預(yù)防作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，穿山龍含有的薯蕷皂苷元與甾體激素類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一[10]，因此，治療哮喘的作用日益受到重視。地龍與穿山龍配伍，祛風(fēng)解痙、化痰平喘作用相得益彰，因此，王書(shū)臣教授治療哮喘是多用二龍平喘，但地龍有腥臭味，有些患者服用后食欲下降，注意減量或停用。

紫菀與款冬花是止咳化痰的常用藥對(duì)，《金匱要略》射干麻黃湯中用之平喘止咳，治療喉中有水雞聲；《本草正義》指出：“款冬花，主肺病，能開(kāi)泄郁結(jié)，定逆止喘，專(zhuān)主咳嗽，性質(zhì)功用，皆與紫菀絕似。所以《本經(jīng)》主治，亦復(fù)多同，于寒束肺金之飲邪喘嗽最宜。然氣味雖溫，潤(rùn)而不燥，則溫?zé)嶂?，郁于肺?jīng)而不得疏泄者，亦能治之，又如紫菀開(kāi)肺，寒熱皆宜之例”；《本經(jīng)疏證》指出：“《千金》《外臺(tái)》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九，則子此方亦不可不為要藥矣。然二物者，一則開(kāi)結(jié)，使中焦之陰化血，一則吸陰下歸，究之功力略同，而其異在《千金》《外臺(tái)》亦約略可見(jiàn)”。兩者均屬于辛溫入肺經(jīng)的止咳平喘中藥，均能祛痰止咳、潤(rùn)肺下氣，王書(shū)臣教授用之治療各種咳嗽、氣喘癥。

5 驗(yàn)案舉例

某，男，57歲，2012年8月21日就診?；颊咭蚍磸?fù)咳喘30余年，加重7 d就診。患者30年前開(kāi)始每因受涼及感冒后出現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰，喘息，胸悶，四季均有發(fā)作，曾在多家醫(yī)院住院治療，診斷為支氣管哮喘，間斷吸入沙美特羅替卡松吸入劑(舒利迭)、服用茶堿緩釋片等，近1周來(lái)前因外感后再次加重，咳嗽、氣喘、痰少，在社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)利復(fù)星及氨茶堿3 d，同時(shí)吸入舒利迭，每日頻繁使用沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，但癥狀無(wú)明顯緩解，咳喘，痰少黏稠、胸悶，氣短，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，口干渴，倦怠乏力，惡寒，大便可，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。查體雙肺散在干啰音，下肢輕度不腫。門(mén)診做肺氣功能檢查：FEV135%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC 42%，氣道舒張?jiān)囼?yàn)為陰性。中醫(yī)診斷為哮病，西醫(yī)診斷為支氣管哮喘。證屬肺腎兩虛，痰熱阻肺之候。處方如下：仙茅20 g、淫羊藿20 g、補(bǔ)骨脂15 g、姜半夏10 g、黃芩15 g、黃連10 g、杏仁12 g、葛根30 g、穿山龍30 g、款冬花15 g、紫菀15 g、僵蠶30 g、干姜10 g，白果10 g、石韋30 g、厚樸12 g、南沙參30 g。水煎服7劑。2013年8月28日復(fù)診：藥后咳喘明顯減輕，肺內(nèi)啰音消失，夜間可以平臥，痰黏仍不易咯出，舌紅苔白膩，脈弦滑。上方加浙貝母20 g。再服7劑。三診時(shí)諸癥緩解，西藥逐漸減量。

[1]周文君,周鷹,姜永前，等.支氣管哮喘患者生命質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查報(bào)告[J].重慶醫(yī)學(xué),2012，41(22):2291-2293，2344.

[2]沈自尹,胡國(guó)讓,許得盛,等.補(bǔ)腎法預(yù)防哮喘變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)機(jī)理研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1989,9(2),B82-841.

[3]杜文靜,董競(jìng)成,蔡萃,等.淫羊藿對(duì)哮喘小鼠肺內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡和Bcl-2、Bax基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(3):238-240.

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[5]董競(jìng)成,張紅英,段曉虹,等.論支氣管哮喘發(fā)時(shí)治肺兼顧腎,平時(shí)治腎兼顧肺[J].世界中醫(yī)藥,2013，8(7):725-731.

[6]薛麗嬌,崔云,苗青，等.半夏瀉心湯治療慢性咳嗽機(jī)理探析[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(9):684-685.

[7]趙立宇，徐貴華，陳春鳳.辛芩霧化劑對(duì)支氣管哮喘患者肺功能及其生命質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013,8(7)：931-933.

[8]王春玲.中藥地龍的活性成分與藥理作用研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(7):53-54.

[9]木海鳴,蘇孝共.地龍的藥理研究概要[J].中國(guó)藥業(yè),2007,16(1):54-55.

[10]陳延鏞.甾體皂甙元的生產(chǎn)現(xiàn)狀[J].醫(yī)藥工業(yè),1985,1(16):32.

(2014-11-26收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Wang Shuchen’s Academic Experiences on Treating Bronchial Asthma

Miao Qing, Cong Xiaodong, Cui Yun, Wang Shuchen

(Departmentofrespiratory,XiYuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Bronchial asthma is a common but also complicated disease of respiratory system. As chronic airway inflammation causes airway hyperresponsiveness, the patients often suffer from repeated attacks due to various external irritations and inhaling hormone therapy could significantly improve the patients’ conditions. Professor Wang Shuchen gained unique experiences and academic thoughts of TCM treatment during the long-term clinical working. He summarized methods of smoothing qi transformation in middle energizer, spasmolysis and relieving asthma and also suggested unique way of medication.

Bronchial asthma; Experience; Wang Shuchen

國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室建設(shè)：王書(shū)臣名老中醫(yī)工作室

苗青(1967.6—)，男，碩士，主任醫(yī)師，西苑醫(yī)院呼吸科主任，以哮喘、慢性咳嗽、為主要研究方向，E-mai:miaoqing55@aliyun.com

R249;R256.12;R562.2+5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.022