傳承胡蔭奇教授病證結(jié)合思路治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬及畸形，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病[1]。其是基于炎癥基礎(chǔ)上的一種膝關(guān)節(jié)退行性病變，是機(jī)械力學(xué)和生物學(xué)事件的共同作用下所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨的降解和合成作用之間不平衡的結(jié)果，與遺傳、勞損、代謝異常、創(chuàng)傷密切關(guān)系[2]。中醫(yī)學(xué)屬于痹病范疇，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，病因主要包括外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)傷肝腎不足、氣血失和及跌撲損傷四個(gè)方面[3]。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為本病主要特點(diǎn)。

由于健康宣教和民眾健康素養(yǎng)的不足，大多數(shù)患者未能及時(shí)就診而使病情延誤，就診時(shí)往往關(guān)節(jié)腫痛、畸形和活動(dòng)受限表現(xiàn)突出[4]。在我國，據(jù)調(diào)查研究，我國社區(qū)中老年人KOA的發(fā)病趨勢有向老齡化發(fā)展的趨勢[5]；尤其是晚期重度骨性關(guān)節(jié)炎患者由于膝關(guān)節(jié)疼痛,畸形,活動(dòng)受限嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量[6]。膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者中，老年人居多，加之合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。治療上往往需要人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能取得滿意的療效，其中一部分患者或因自身身體狀況、或因經(jīng)濟(jì)原因、或不愿接受手術(shù)而采取保守療法，病情也能得到一定程度的改善。

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院胡蔭奇教授為全國名老中醫(yī)專家，國家中醫(yī)管理局批準(zhǔn)為第三批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫類疾病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，具有豐富的風(fēng)濕病診療經(jīng)驗(yàn)。胡蔭奇教授主張病證結(jié)合，辨證施治與辨病用藥相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有針對(duì)性治療作用的藥物。

中醫(yī)理論中，風(fēng)濕病與骨病在病因病機(jī)、疾病的發(fā)展過程及治療上都有著一定的共同點(diǎn)。通過學(xué)習(xí)借鑒胡蔭奇教授病證結(jié)合思路，臨床應(yīng)用于治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎取得了一定的療效，介紹如下。

1 辨證求因、分證論治

中醫(yī)理論認(rèn)為，人體在衰老的過程中伴隨著肝腎的虛衰，而對(duì)于中老年膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者，肝腎虧虛是其共同病機(jī)。在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，由于飲食營養(yǎng)、發(fā)病誘因、生活習(xí)慣及體質(zhì)類型有所不同，因此臨床治療時(shí)需要針對(duì)個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。證候是辨證論治的核心和理法方藥貫通一體的關(guān)鍵，應(yīng)首先辨證求因，然后再分證論治，法隨證立，方從法出，從而一脈相承。

1.1 急性發(fā)作期 膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者大多為老年人，往往因運(yùn)動(dòng)過度或活動(dòng)不當(dāng)而發(fā)病，急性加重期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，并伴有膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹，活動(dòng)受限嚴(yán)重程度不一，大多數(shù)患者在平路行走短距離后即出現(xiàn)疼痛，重者完全無法行走，多見舌紅苔黃膩，脈沉，或兼滑數(shù)，辨證為肝腎虧虛，濕熱痹阻。方用四妙丸加味，輔以知母、萆薢、牡丹皮、川芎、獨(dú)活、威靈仙等清熱利濕除痹藥物，佐以黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、麥冬、沙參等以顧護(hù)氣陰，臨證選用。對(duì)于大量膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液者，行積液抽吸。

1.2 慢性遷延期 慢性遷延期患者多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛、一定程度的活動(dòng)受限，有些患者伴有夜間姿勢不當(dāng)引起的膝痛及輕度的腫脹，辨證多為脾腎兩虛，陽虛血瘀或陰虛內(nèi)熱，畸形明顯者多辨證為脾腎兩虛，痰瘀互阻。胡老強(qiáng)調(diào)正虛邪實(shí)，痰瘀痹阻是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中晚期的重要病理機(jī)制，正虛當(dāng)以脾虛為先，脾虛氣血生化乏源，漸致營衛(wèi)氣血不足，久之累及肝腎，導(dǎo)致肝腎虧虛[7]。中晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與膝重度骨關(guān)節(jié)炎有膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、畸形等諸多共同表現(xiàn)，而病程綿長，寒濕、痰濁、瘀血互為膠結(jié)，凝聚不散，遂使病情不斷加重為二者共同病機(jī)。其經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療慢性遷延期膝重度骨關(guān)節(jié)炎有重要指導(dǎo)意義。在用藥上注重兼顧脾腎，以補(bǔ)腎健脾為法，方用八珍湯加味，常用藥物獨(dú)活、牛膝、桑寄生、延胡索、威靈仙、陳皮等，隨癥加減，腎陰虛甚者另加熟地黃、黃精、女貞子等，熱盛者加地骨皮；腎陽虛甚者另加益智仁、菟絲子、杜仲、續(xù)斷等；脾虛濕盛者選用生薏苡仁、砂仁等；氣陰兩虛者重用生黃芪，另選用山藥、北沙參、麥冬等；寒濕甚者選用蒼術(shù)、防己、干姜等；瘀滯重者選用紅花、香附、雞血藤等；陽虛畏寒甚者選用防風(fēng)、桂枝等。

2 重視藥對(duì)使用及現(xiàn)代藥理研究

2.1 山茱萸和白芍 山茱萸性溫不燥，補(bǔ)而不峻，補(bǔ)益肝腎，既能益精，又可助陽，為平補(bǔ)陰陽之要藥。白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝止痛。二藥配伍，山茱萸補(bǔ)益肝腎治其本，白芍柔肝緩急止痛治其標(biāo)，相須為用，標(biāo)本兼治，此藥對(duì)胡老用于治療肝腎虧虛為主要表現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，借用于治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎，亦不失其要?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，山茱萸總苷具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作；白芍提取物對(duì)大鼠蛋清性急性炎癥有顯著抑制作用，具有明顯的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用；二者配伍具有協(xié)同作用，可以增強(qiáng)其免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用[8]。

2.2 當(dāng)歸和川芎 當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行血散血，二藥每相使配對(duì)同用，可增強(qiáng)活血祛瘀，養(yǎng)血和血之功，此外，二藥潤燥相宜，當(dāng)歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而不致血壅氣滯[9]。當(dāng)歸以養(yǎng)血為主，川芎以行氣為要，二藥伍用，氣血兼顧。近年來，大量的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究均顯示該藥對(duì)具有較好的活血化瘀作用；同時(shí)有很好的補(bǔ)血效果，且配比相同的情況下，歸芎藥對(duì)水提物的總補(bǔ)血效應(yīng)最好[9]。

2.3 杜仲和續(xù)斷 杜仲味甘性溫，入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精氣、強(qiáng)腎志；續(xù)斷味苦性溫，入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)脈、止疼痛。二藥伍用，名曰杜仲丸，杜仲善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中，續(xù)斷通利血脈，在于筋節(jié)氣血之間；多用于治療肝腎不足，腰酸腰痛，下肢軟弱無力等癥[10]。此藥對(duì)胡老多配合狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、川牛膝、桑寄生等應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎腎陽虧虛證，二藥溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，壯腰膝，治療膝重度KOA與諸滋補(bǔ)肝腎之藥同用，陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭，增強(qiáng)諸藥補(bǔ)肝腎之力，合并腰部病患者用之尤宜?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，杜仲和續(xù)斷均具有抗骨質(zhì)疏松作用[11-12]。

2.4 白芍和甘草 白芍甘草伍用，名曰芍藥甘草湯，出自《傷寒論》，能治腿腳攣急。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。二藥伍用，有酸甘化陰之妙用，共奏斂陰養(yǎng)血，緩急止痛之效用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，芍藥甘草湯有明顯的抗炎作用[13]。

3 病證結(jié)合、綜合治療

多種疾病均可引起膝痛癥狀，如膝關(guān)節(jié)局部疾病如痛風(fēng)、韌帶損傷、鵝足滑囊炎、髂脛束肌腱炎等，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，首先必須通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段明確診斷，先辨病，再辨證，以免誤診漏診而影響療效甚至延誤病情。KOA是以關(guān)節(jié)軟骨、半月板等組織退變?yōu)楸憩F(xiàn)的一種慢性損傷疾病，首先強(qiáng)調(diào)在急性期制動(dòng)，限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，慢性期對(duì)患者生活中活動(dòng)方式進(jìn)行具體指導(dǎo)，治療上中西醫(yī)藥物聯(lián)合應(yīng)用。囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如行走扶拐，護(hù)膝支撐保護(hù)，盡量避免上下樓梯、爬山及太極拳等活動(dòng)，減輕體重，并糾正日常生活久蹲久站的不良生活習(xí)慣。同時(shí)足量足療程服用軟骨保護(hù)藥物，如硫酸氨基葡萄糖膠囊，其是第一個(gè)經(jīng)臨床證明的骨關(guān)節(jié)炎疾病改善藥物；查振剛等[14]從病理角度證明了硫酸氨基葡萄糖對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)生發(fā)展有明顯的延緩作用。膝重度骨關(guān)節(jié)炎部分患者同時(shí)伴有腰椎骨關(guān)節(jié)炎、髖骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、踝骨關(guān)節(jié)炎等骨科疾病，與KOA疼痛、活動(dòng)受限等癥狀相互影響，臨床中需全面診斷，重點(diǎn)治療，以達(dá)到更好療效。最常見同患疾病為腰椎骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥，補(bǔ)益肝腎中藥對(duì)二者也有所裨益。林華等[15]研究指出，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與增齡密切相關(guān),但彼此間沒有必然的相關(guān)性。同時(shí)吳波等[16]研究證明，骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松在發(fā)病機(jī)理存在重要關(guān)聯(lián)，抗骨質(zhì)疏松癥能顯著提高鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA的療效。因此對(duì)于明確診斷的骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)同時(shí)配合服用阿法骨化醇、骨疏康膠囊等抗骨質(zhì)疏松癥藥物。

4 案例舉隅

4.1 急性期案例 某，男，46歲，2013年11月12日首診。病史：右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限10余天，加重1 d，平素便干。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)(+)，膝前及內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)，觸之局部皮溫升高。舌體胖，色稍紫，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，尺脈弱。既往有痛風(fēng)病史。血常規(guī)：WBC：12.4×109/L，N%，72.7%；左膝X線片檢查示：左膝骨關(guān)節(jié)炎。辨證為濕熱痹阻，治以清熱利濕除痹。用方如下，配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊及洛索洛芬鈉片口服，并囑患者抬高下肢臥床休息。蒼術(shù)6 g，牛膝6 g，黃柏6 g，生薏苡仁20 g，黃連3 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，炒白芍20 g，萆薢10 g，炒白術(shù)9 g，獨(dú)活6 g，知母6 g，川芎10 g，沙參6 g，延胡索6 g，威靈仙10 g，陳皮9 g，甘草6 g，生黃芪20 g，3劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。二診疼痛明顯緩解，仍有關(guān)節(jié)腫脹，效不更方，原方繼服7劑。1周后隨訪，患者已無明顯膝關(guān)節(jié)腫痛，停服洛索洛芬鈉片，囑患者少活動(dòng)，鹽酸氨基葡萄糖膠囊堅(jiān)持服用至8周。

4.2 慢性遷延期案例 某，女62歲，2014年3月4日首診。病史：雙膝疼痛伴腰痛10年余，加重2個(gè)月，行走不足1 km即出現(xiàn)膝痛，坐下休息疼痛加劇，下蹲受限，平素?zé)o畏寒怕冷，無發(fā)熱，不易出汗，晨起痰多，二便調(diào)，飲食可，眠差夢多，舌質(zhì)暗紅。查體：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部皮溫不高，雙膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)無明受限，主動(dòng)活動(dòng)左側(cè)屈伸140度，右側(cè)150度。舌苔根部白膩，前部苔少，脈沉細(xì)。行骨密度檢查t值為-2.7。辨證為肝腎虧虛，痰瘀互阻，治以補(bǔ)益肝腎，化痰行瘀。用方如下，配合硫酸氨基葡萄糖膠囊及阿法骨化醇膠囊口服：獨(dú)活6 g，桑寄生10 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)9 g，炒白芍10 g，鹽杜仲10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，枸杞子15 g，續(xù)斷10 g，川芎10 g，當(dāng)歸9 g，甘草6 g，茯神10 g，生薏苡仁10 g，首烏藤10 g，麥冬15 g，7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。3月11日二診，膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，睡眠仍差，加遠(yuǎn)志10 g，生龍骨、生牡蠣各15 g，14劑繼服。3月25日三診，諸癥好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄，加黃精10 g、陳皮6 g，7劑繼服。2周后來診，膝關(guān)節(jié)已無明顯不適，基本生活自如。

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)的兩大基本特點(diǎn)，治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)在注重改善膝關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)，需從整體出發(fā)，注重改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，針對(duì)患者身體狀況辨證論治，針對(duì)性治療又不失全局意識(shí)，以取得滿意療效。

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(2014-10-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

桑志成1,2王海雄2

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京，100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京，100102)

在我國，中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有向老齡化發(fā)展的趨勢，而膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者中，老年人居多，因條件限制及各種因素影響，部分患者不能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，保守療法也能取得一定的療效。胡蔭奇教授辨治風(fēng)濕病主張辨證施治與辨病用藥相結(jié)合，而風(fēng)濕病與骨病在病因病機(jī)、疾病的發(fā)展過程及治療上都存在一定的共同點(diǎn)，通過學(xué)習(xí)借鑒胡蔭奇教授病證結(jié)合思路，臨床應(yīng)用于治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎取得了一定的療效。從辨證求因、分證論治，重視藥對(duì)使用及現(xiàn)代藥理研究，病證結(jié)合、綜合治療及案例舉隅4個(gè)方面加以總結(jié)分析。

@ 胡蔭奇；中醫(yī)；病證結(jié)合；重度；膝骨關(guān)節(jié)炎

The Treatment of Severe Knee Osteoarthritis by Inheriting the Thinking of Combining Disease and Syndrome by Professor Hu Yinqi

Sang Zhicheng, Wang Haixiong

(The2ndDepartmetoforthopaedics,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102，China)

The incidence of knee osteoarthritis tends to occur in aging population in China. Among the patients with severe knee osteoarthritis, the elderly occupy the most. For those patients that cannot conduct knee arthroplasty because of their conditions and a variety of other reasons, conservative therapy can achieve certain curative effects. Professor Hu Yinqi advocates that treating TCM rheumatic disease should use syndrome differentiation with disease treatment combined. The etiology and pathogenesis, and development process and treatment of the disease between TCM rheumatology and othopedic disease share some common ground. Through learning the ideas from Professor Hu Yinqi on the combination of disease and syndrome, this study has received certain curative effects on the clinical application in the treatment of severe knee osteoarthritis. The paper is an analytical summary from the following aspects: 1)Syndrome Differentiation and Treatment; 2)the use of medicine and special attention on modern pharmacological research; 3)comprehensive treatment; 4)cases analysis.

@ Hu Yinqi; Traditional Chinese Medicine; Combination of disease and syndrome; Severe; Knee osteoarthritis

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)退行性病變研究專項(xiàng)：補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服為主治療膝重度骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究(編號(hào)：WJYY2014-ZX-10)

桑志成，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后人員，E-mail：sangzhch@126.com

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.021