葉亞東，謝林，康然

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210046;2江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

因為C3～7的解剖結(jié)構(gòu)和功能相似，臨床上習(xí)慣稱其為下頸椎，下頸椎之間靠椎間盤、前后縱韌帶、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其他后柱結(jié)構(gòu)相連。下頸椎手術(shù)入路周圍的解剖結(jié)構(gòu)特殊、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，伴行有重要的神經(jīng)、血管，被一些手術(shù)醫(yī)生視為手術(shù)的高危區(qū)域［1，2］。為了更好地了解疾病的發(fā)生原因，為臨床提供解剖學(xué)依據(jù)，現(xiàn)就近年來頸椎前部的應(yīng)用解剖學(xué)測量研究現(xiàn)狀和進展作一綜述。

1 軟性組織結(jié)構(gòu)的解剖測量

1.1 頸長肌 頸長肌位于頸椎前方，分為下內(nèi)側(cè)和上外側(cè)兩部分，兩部分相互掩蓋，下內(nèi)側(cè)部起自上位三個胸椎體及下位三個頸椎體，止于上位頸椎體及下位頸椎橫突的前結(jié)節(jié)。上外側(cè)部起自下位頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，止于寰椎前結(jié)節(jié)［3］。傳統(tǒng)前路手術(shù)分離至椎體前方，通常以頸長肌作為確定減壓范圍定位標志。而微創(chuàng)內(nèi)鏡下經(jīng)頸前外側(cè)入路治療神經(jīng)根型頸椎病也需要處理頸長肌內(nèi)側(cè)部分［4］。吳玉波［5］選取成年20具尸體標本分別測量C3～6中線至頸長肌內(nèi)緣的距離，結(jié)果從C3～6中線至頸長肌內(nèi)緣距離逐漸增加，同一節(jié)段左右兩側(cè)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異性，各節(jié)段依次與上節(jié)段比較，有統(tǒng)計學(xué)差異。但是，韓偉峰等［6］使用顯微鏡測量12具成人尸體標本中頸長肌內(nèi)側(cè)緣到正中矢狀面間距等數(shù)據(jù);結(jié)果顯示，C3和C7左右兩側(cè)測量值有統(tǒng)計學(xué)差異，左側(cè)＞右側(cè)(P ＜0.05)，而 C4～6無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，頸長肌內(nèi)側(cè)緣至正中矢狀面距離的最小值在C3，最大值在左側(cè)為 C7，右側(cè)為 C6。Hegazy等［7］借助CT橫斷面掃描100例患者，分別測量 C3～4至 C6～7各椎體水平頸長肌內(nèi)側(cè)緣與同側(cè)的橫突孔內(nèi)側(cè)緣之間的距離，結(jié)果為從 C3～4至 C6～7兩者之間距離逐漸增加，但所有的次級分組中各水平測量值比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 頸交感干神經(jīng) 頸交感干位于頸長肌前方，椎前筋膜后方，行于中下頸椎時多位于橫突前方。在C3～6水平，頸交感干逐漸接近前正中線，與前正中線相距最近點主要在 C6水平［8］。何精選等［9］在 C6水平頸交感干至頸長肌內(nèi)側(cè)緣距離為(14.57±1.62)mm，頸交感干至頸正中線距離為(20.64±2.42)mm。MED下行頸椎前路術(shù)時，由于其工作套管管徑較大，若植入過程操作不當(dāng)可能引起頸長肌被切斷、剝離不完全或過度牽拉等。若頸交感干受到刺激，則會出現(xiàn)損傷側(cè)面部蒼白、多汗和瞳孔散大等體征。

1.3 椎動脈 椎動脈第二段由進入C6橫突孔起至進入C2橫突孔之前。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，要求手術(shù)者必須掌握椎動脈與周圍解剖標志的位置關(guān)系。吳玉波［5］選取成年尸體標本測量結(jié)果顯示，椎動脈前壁與橫突孔前壁的下方緊密接觸，與橫突孔前壁的上方有一定的距離，約為1.52 mm。因此在處理橫突孔前壁時，從其上方的間隙行內(nèi)鏡下頸前外側(cè)入路治療椎動脈型頸椎病較為方便、安全。孫?；龋?0］觀測成人尸體椎動脈全長、外徑及與鉤突之間關(guān)系，結(jié)果椎動脈的左右側(cè)比較以及男女性別比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，C5鉤突尖至橫突孔內(nèi)側(cè)壁的距離最小且C5的鉤突高度較其他椎體高，故C5是椎動脈型頸椎病高發(fā)部位。

1.4 頸髓和硬膜囊 脊髓由內(nèi)到外依次是軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。軟脊膜緊貼在脊髓表面;蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，有明顯的間隙;硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間是硬膜下隙，幾乎沒有間隙。頸椎微創(chuàng)手術(shù)前后入路均有硬膜囊撕裂、脊髓損傷的可能［11，12］。方加虎等［13］開展了較大樣本量正常人頸脊髓測量的研究，所有受試者行頸椎MRI檢查并在MRI片上測量，得出椎體平面平均脊髓矢狀徑明顯大于椎間盤平面平均脊髓矢狀徑;椎體平面平均椎管有效矢狀徑明顯大于椎間盤平面平均椎管有效矢狀徑，從而認為椎間盤平面的脊髓矢狀徑和頸椎管有效矢狀徑與椎體節(jié)段是明顯不同的。

1.5 頸部神經(jīng)根 頸神經(jīng)前根和后根離開脊髓后，在相應(yīng)的椎間孔處匯合成脊神經(jīng)節(jié)。在椎間孔內(nèi)呈后根在上、前根在下走行于頸椎間孔的底部，C3～7頸神經(jīng)根經(jīng)同一序數(shù)頸椎上方的椎間孔穿出后分為前支與后支。陳佩祥等［14］對椎間孔處神經(jīng)根觀測，C3～7椎間孔處頸神經(jīng)上下徑大于前后徑，上下徑除C3與C4、C5之間外，其余神經(jīng)根之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);前后徑C5與其他之間、C6與C4之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);除C3與C4、C6與C7外，頸神經(jīng)根橫截面積與相應(yīng)頸椎間孔的橫截面積比值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01)。頸椎間孔及其內(nèi)頸神經(jīng)根橫截面積比值大小與頸神經(jīng)根受嵌壓相關(guān)［15］。

2 骨性組織結(jié)構(gòu)的解剖測量

2.1 頸椎椎體、椎弓根及椎間隙 目前，對頸椎骨性的解剖學(xué)測量研究方法大致有以下幾種:①對干燥骨用游標卡尺測量。劉錦波等［16］對55具成年干燥頸椎骨標本和35例正常人頸椎CT掃描片分別進行測量，結(jié)果椎體矢狀徑CT測量值較大，椎體矢狀徑測量值為16.86～19.53 mm。②對防腐固定的尸體本用游標卡尺測量。石銳等［17］使用螺旋CT掃描20具成人防腐脊柱標本后行多平面重建，統(tǒng)計出椎弓根左右兩側(cè)沒有顯著性差異，男女間除椎弓根外皮質(zhì)厚度外，各參數(shù)均無顯著性差異。③對活體標本進行CT掃描測量。王剛等［18］對年輕志愿者按性別分組進行CT掃描，測量結(jié)果認為無論在男性組或者女性組，同節(jié)段椎間隙正中矢狀面前、中、后高度差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)為后緣高度＜前緣高度＜中點高度。在同節(jié)段同部位的測量值，男性組均明顯大于女性組。后兩者解剖測量雖更為接近人體自然狀態(tài)，但操作相對復(fù)雜，經(jīng)濟成本高。干燥骨測量法雖有標本干燥風(fēng)化、松質(zhì)骨萎縮、骨質(zhì)缺損及椎骨可能錯位等缺點。但相對直觀準確、快捷，且簡易經(jīng)濟，是椎骨測量研究中廣為采用的方法。

2.2 椎管及椎間孔 頸椎間孔呈漏斗狀，分為內(nèi)口區(qū)和外口區(qū)，內(nèi)口區(qū)為其最狹窄處，故內(nèi)口區(qū)為神經(jīng)根型頸椎病高發(fā)區(qū)。而微創(chuàng)下磨除椎間孔后壁，可有效減壓神經(jīng)根的壓迫。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)勢，越來越多地被應(yīng)用于臨床［19，20］。張明才等［21］對 69 例神經(jīng)根型頸椎病患者的X線片進行觀測，發(fā)現(xiàn)不同因素均可導(dǎo)致上位椎體的下關(guān)節(jié)突沿著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)斜面向后滑動，致使下位椎體的上關(guān)節(jié)突凸入椎間孔，導(dǎo)致前后徑變窄。Dong等［22］選取20例正常人和36例脊髓型頸椎病患者于中立位使用螺旋CT掃描C4～6，分別計算骨性椎管面積和纖維性椎管面積，并且計算二者的比值即椎管占用率，同時以JOA評分對脊髓型頸椎病患者頸髓功能評價，結(jié)果脊髓型頸椎病椎管占有率高于正常人(P＜0.01)，并且患者的JOA評分高低與椎管占有率無相關(guān)性。

2.3 側(cè)塊 頸椎側(cè)塊位于椎體的后外側(cè)，椎弓根和椎板的接合部，由上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突組成。在頸椎微創(chuàng)后路手術(shù)過程中，為了擴大手術(shù)視野，必須打磨頸椎的上關(guān)節(jié)突，此時對于側(cè)塊解剖測量研究顯得十分必要。劉士臣等［23］取30具成年尸體的C3～7作為解剖標本，測得側(cè)塊寬度(14.54±2.02)mm，側(cè)塊高度(17.08±2.12)mm，頸椎側(cè)塊的寬度和高度自C3～7逐漸增大;側(cè)塊厚度則由上而下逐漸減小，側(cè)塊厚度為(9.78±1.24)mm;側(cè)塊上關(guān)節(jié)面最長徑由上而下逐漸增大，最長徑為(12.32±1.41)mm。曾輝等［24］通過螺旋CT影像學(xué)方法觀測下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的形態(tài)及其三維空間角度，發(fā)現(xiàn)正常人下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)在諸節(jié)段的橫軸面、冠狀面及矢狀面不盡相同。橫軸面上，C3～7的上關(guān)節(jié)面的方向逐漸由朝向正中矢狀面轉(zhuǎn)向外側(cè)，漸漸與下方胸椎的小關(guān)節(jié)相適應(yīng)，矢狀面上，C3～7的關(guān)節(jié)傾角均為銳角，且以C5為中心分布。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步和臨床、科研人員對頸椎病認識程度的提高，頸椎解剖基礎(chǔ)研究越來越深入，特別是結(jié)合了X線、螺旋CT、MRI等影像學(xué)手段及三維重建軟件技術(shù)，使得頸椎解剖在相關(guān)組織結(jié)構(gòu)測量方面越來越詳細，將會為臨床診治提供更多的解剖學(xué)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，擴大手術(shù)治療的適應(yīng)范圍，加快手術(shù)入路的速度，使微創(chuàng)外科醫(yī)生利用手術(shù)中的解剖學(xué)標志進行準確定位，從而提高微創(chuàng)手術(shù)的安全性和成功率。

［1］Sclafani JA，Kim CW.Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery:a systematic review［J］.2014，472(6):1711-1717.

［2］Nakamura Y，Yabuki S，Kikuchi S，et al.Minimally invasive surgery for osteoid osteoma of the cervical spine using microendoscopic discectomy system［J］.Asian Spine J，2013，7(2):143-147.

［3］Zibis AH，Giannis D，Malizos KN，et al.Acute calcific tendinitis of the longus colli muscle:case report and review of the literature［J］.European Spine Journal，2013，22(Suppl):434-438.

［4］楚磊，陳亮，汪洋，等.后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39(2):219-222.

［5］吳玉波.內(nèi)鏡下經(jīng)頸前外側(cè)入路治療椎動脈型頸椎病的解剖學(xué)基礎(chǔ)及可行性研究［D］.中南大學(xué)，2006.

［6］韓偉峰，林欣，李小光，等.頸椎病前路手術(shù)減壓范圍標志的解剖學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2009，27(4):375-378.

［7］Hegazy RM，Azab WA，Abdelrahman AY.Computed tomographic evaluation of the distance between the medial border of longus colli muscle and foramentransversarium in ventral approaches to the subaxial cervical spine［J］.Turk Neurosurg，2012，22(5):624-629.

［8］李立新，原曉景，徐達傳.下頸椎前方手術(shù)中預(yù)防頸交感干損傷的應(yīng)用解剖［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(6):589-591.

［9］何精選，王艷煒，程雄飛，等.椎動脈、頸交感干和頸長肌的解剖關(guān)系及其在頸椎手術(shù)中的意義［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(6):363-364.

［10］孫?；?椎動脈型頸椎病的應(yīng)用解剖學(xué)特點［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(17):3661-3663.

［11］Niemel?inen R，Videman T，Dhillon SS，et al.Quantitative measurement of intervertebral disc signal using MRI［J］.Clinical Radiology，2008，63(3):252-255.

［12］馮文豐.動態(tài)MRI對頸椎椎間隙、椎管及脊髓的臨床應(yīng)用研究［D］.2013.

［13］方加虎，賈連順，周許輝，等.MRI在椎間盤平面和椎體平面測量頸脊髓值差異的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(17):3273-327.

［14］陳佩祥，芮炳峰，安淑芬，等.頸神經(jīng)及相關(guān)結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)觀察［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，30(24):2296-2298.

［15］Barakat M，Hussein Y.Anatomical study of the cervical nerve roots for posterior foraminotomy:cadaveric study［J］.Eur Spine J，2012，21(7):1383-1388.

［16］劉錦波，唐天駟，楊惠林，等.中下頸椎體應(yīng)用解剖測量機臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(1):23-24.

［17］石銳，劉浩，袁元，等.不同節(jié)段椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)的測量和比較［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(5):458-462.

［18］王剛，陳開潤.頸椎椎體間隙的應(yīng)用解剖學(xué)［J］.解剖學(xué)雜志，2010，33(3):381-382.

［19］謝林，顧軍，賈晉輝，等.經(jīng)皮5.9 mm全內(nèi)窺鏡后路椎間孔切開髓核摘除治療頸椎間盤突出癥臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(10):2074-2075.

［20］陳佩祥，芮炳峰，劉明清，等.國人頸椎間孔及孔內(nèi)頸神經(jīng)根應(yīng)用解剖學(xué)觀測［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32(22):2448-2450.

［21］張明才，程英武，詹紅生，等.神經(jīng)根型頸椎病椎間孔狹窄因素的影像學(xué)分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，32(3):199-203.

［22］Dong F，Shen C，Jiang S，et al.Measurement of volume-occupying rate of cervical spinal canal and its role in cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine J，2013，22(5):1152-1157.

［23］劉士臣，喬建民，翟堯生，等.下頸椎側(cè)塊的解剖學(xué)研究及臨床意義［D］.2008.

［24］曾輝，鄒德威，吳繼功，等.下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的影像學(xué)觀測及其臨床意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(1):59-64.