管麗佳 陳 潔

天津中醫(yī)藥大學研究生院( 天津 300193)

陳潔主任中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗*

管麗佳 陳 潔△

天津中醫(yī)藥大學研究生院( 天津 300193)

隨著現(xiàn)在人們生活節(jié)奏的加快及現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率越來越高，已為臨床常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“癭病”的范疇。陳潔主任從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床多年，認為甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)首辨良惡，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多虛實夾雜，氣滯痰凝血瘀為實，氣血陰陽不足為虛。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學檢驗檢查技術(shù)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)是否合并其他甲狀腺疾病，中藥西藥協(xié)同治療，臨床療效滿意。

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，可出現(xiàn)諸如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，亦有無臨床癥狀者。由于甲狀腺位置表淺及高頻多普勒超聲的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高[2]。雖能觸及但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢未能觸及而在影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎癥性結(jié)節(jié)、囊腫及腫瘤性結(jié)節(jié)[3]。該病屬中醫(yī)“癭病”、“癭腫”、“癭癰”、“癭瘤”等范疇。宋代陳無擇的《三因極一病證方論·癭瘤證治》根據(jù)癭病局部證候的不同，將其分為：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭”，為現(xiàn)代所常用。

陳潔主任從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床多年，對甲狀腺結(jié)節(jié)的認識與治療頗有體會，且療效顯著，受啟于古代各醫(yī)家對癭病的認識，認為該病應(yīng)首辨良惡，惡性或趨于惡性結(jié)節(jié)的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免延誤病情?，F(xiàn)將陳師治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治法方藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 虛實夾雜，辨證分析 《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，陳潔主任認為甲狀腺結(jié)節(jié)多為本虛標實、虛實夾雜病證，虛為脾腎陽虛，氣陰兩虛，實為氣郁、痰凝、血瘀，有形實邪壅于頸前而生癭瘤，正如《外科正宗·癭瘤論》所云:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，亦有醫(yī)家認為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因起于“氣郁”[4]。該病主要涉及肝、脾、腎等臟腑。長期精神情志失調(diào)，肝失條達疏泄，肝氣郁結(jié)；肝旺乘脾，或飲食勞倦不當，或素體脾腎陽虛，中焦脾胃斡旋失司，津液代謝運化失調(diào)而聚濕成痰；氣郁日久化火，或素體陰虛，內(nèi)生虛火，煎灼津液成痰；痰氣交結(jié)，或熱灼津傷，影響血液運行輸布而致血瘀。主任通過常年臨床觀察，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的不同臨床表現(xiàn)及舌脈體征，將該病分為肝郁痰凝、痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛、氣陰兩虛等證型，但臨床單一證型少見，常多證型夾雜，相互影響，應(yīng)仔細辨證，采用多證復方綜合治療。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳師認為甲狀腺結(jié)節(jié)屬慢性形成，病程長短不一，臨床癥狀輕重不同，部分患者可無任何癥狀，故該病的診治應(yīng)在中醫(yī)辨證分析的基礎(chǔ)上，充分利用甲狀腺功能檢驗、甲狀腺B超、核素檢查、ECT等現(xiàn)代醫(yī)學檢驗檢查技術(shù)，明確疾病的診斷，了解病情的輕重緩急，結(jié)合患者的甲狀腺功能，綜合診斷，中西醫(yī)聯(lián)合治療，以求更快更好的療效。

2.1 合并甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥屬高代謝及交感神經(jīng)興奮過高性疾病，中醫(yī)辨證多為肝郁化熱證、氣陰兩虛證，癥見頸前腫脹不適，腫塊質(zhì)軟或偏硬，消谷善饑，大便頻數(shù)，心悸，失眠，多汗，倦怠乏力，手指震顫，舌紅少苔，脈細數(shù)等。肝氣郁滯，痰氣交阻，日久化熱，或心肝血虛，肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，耗氣傷陰，煎灼津液，血行遲滯，痰飲、瘀血等有形實邪聚于頸部薄弱之處，久之成癭。肝郁化熱明顯者治以疏肝清熱、祛痰散結(jié)，予柴胡疏肝散加味配伍夏枯草、黃藥子、山慈菇等，氣陰兩虛為著者治以益氣滋陰、軟堅散結(jié)，予天王補心丹加減配伍牡蠣、鱉甲等軟堅之品，聯(lián)合抗甲狀腺素藥如甲巰咪唑治療。

2.2 合并甲狀腺功能減退癥 此類患者多見脾腎(氣)陽虛證，脾主運化水谷精微、運化水濕，主升清，腎主水液，主納氣，脾腎陽虛，功能失調(diào)，導致氣血津液代謝遲緩，氣滯痰瘀等病理代謝產(chǎn)物相繼而生，交結(jié)于頸部發(fā)為癭病。陽氣不運，水飲停滯，陽虛溫煦無力，癥見頸部腫大，腫塊質(zhì)硬或堅韌，局部或全身水腫，畏寒，大便次數(shù)少，便質(zhì)稀薄，舌淡苔白，脈沉細。治以溫陽利水、祛痰散結(jié)，予五苓散合溫膽湯加減配伍白芥子、浙貝母等散結(jié)，脾陽虛甚者酌加干姜、黃芪、高良姜等，腎陽虛甚者入肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅等，同時聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療。

2.3 合并甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)合并急性或亞急性甲狀腺炎，主要病及少陽三焦?！吧訇栔鳂小?，“三焦主持諸氣”，總司全身之氣化，若少陽三焦樞機不利，氣化失司，可導致臟腑升降失常，水飲停滯，血運遲緩，痰飲、瘀血等隨即而生，又有熱毒濕熱壅阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于喉部而成。表現(xiàn)為頸前腫脹疼痛，按之尤甚，伴發(fā)熱微惡寒，頭痛，口苦咽干，舌紅苔白，脈數(shù)。治療當疏泄少陽、解毒散結(jié)，予小柴胡湯加減配伍夏枯草、連翹等清熱散結(jié)之品，聯(lián)合小劑量激素可以減輕免疫性炎癥反應(yīng)，有助于軟化甲狀腺結(jié)節(jié)，有效控制疾病發(fā)展。合并慢性甲狀腺炎且臨床癥狀常不明顯或無癥狀者，可按常規(guī)中醫(yī)辨證論治，若抗體滴度持續(xù)高值，則加用少量左甲狀腺素鈉片。

2.4 甲狀腺功能正常 臨床最為常見，常見肝郁痰凝證、痰瘀互結(jié)證?！吨T病源侯論侯》曰:“瘤者，由憂患氣結(jié)所生”，“動氣增患”?！案斡簟奔锤问栊?、肝氣郁結(jié)，氣機升降出入失常，氣滯日久則積聚成形，又肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運，影響氣血津液輸布運行，水濕內(nèi)生，痰凝成核，瘀血內(nèi)阻，聚于頸而發(fā)癭瘤。該型患者平素情緒不暢，自覺癥狀不明顯，常通過體檢得知，或偶有頸部不適，隨情緒波動明顯，舌淡紅苔白，脈滑或弦。治療當疏肝解郁、化痰活血，方以二陳湯合柴胡疏肝散、逍遙散或四逆散加減，血瘀癥狀明顯者配伍血府逐瘀湯。

3 典型病例 孫某，男，39歲，初診時間:2014年2月21日。主訴：頸部疼痛伴間斷發(fā)熱5d，加重2d。患者5d前外感后出現(xiàn)頸前疼痛，咽痛，伴間斷發(fā)熱，體溫最高37.9℃，自服感冒藥后癥狀稍有緩減。于就診前2d上述癥狀加重，頸部腫痛明顯，往來寒熱，伴全身乏力，頭痛、口苦，納差，心煩，大便未下?，F(xiàn)體溫37.5℃，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)硬，壓痛(+)，舌暗苔黃厚，脈浮數(shù)，予完善血常規(guī)、血沉、甲狀腺功能檢測、甲狀腺彩超及甲狀腺吸碘實驗，結(jié)果回報：血常規(guī)：WBC 6.91×109/L,ESR 56mm/h。甲狀腺彩超：雙葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，左葉最大5 mm×5 mm×3mm，右葉最大4 mm×3 mm×2mm；甲狀腺多發(fā)大片狀低回聲區(qū)，周邊血流豐富，考慮甲狀腺炎；甲狀腺激素水平和甲狀腺攝131I率呈“分離現(xiàn)象”。診斷：癭病(亞急性甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，辨證為太陽少陽合并證，治以清熱消癰，予銀翹散合小柴胡湯加減：金銀花、連翹、黃芩、夏枯草、玄參各10g，柴胡18g，半夏、陳皮、甘草各6g，共7劑。西藥：強的松15mg ,1d2次，服用7d。二診：患者頸部腫痛明顯減輕，質(zhì)稍軟，壓痛(±),服藥第4天熱退，大便已下，飲食稍進，仍乏力、口苦，舌暗苔黃厚，脈滑數(shù)。辨為少陽證，治以疏泄少陽、祛痰散結(jié)，予小柴胡湯加減，處方：中藥：柴胡12g，太子參、黃芩、連翹、夏枯草、山慈菇、郁金各10g，陳皮、半夏、甘草各6g，共7劑，西藥：強的松10mg ,1d1次。三診：患者頸部疼痛消失，乏力、口苦、納差均有改善，自訴平素精神壓力大，易急躁，納少，便溏，查體甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，壓痛(-)，舌暗，苔黃厚較前好轉(zhuǎn)，脈滑數(shù)。辨證為氣滯痰瘀證，治以疏肝健脾、化痰散瘀，方以逍遙散加減配伍化瘀散結(jié)藥，處方：柴胡12g，茯苓、白術(shù)、薄荷、當歸、赤芍、山慈菇、浙貝母各10g，陳皮、半夏、生姜、甘草各6g，共7劑，每日1劑，其后以此方加減共計服用2周；強的松隔日服用，1周后停服；甲瘤膠囊(院內(nèi)制劑)每次3粒，1d2次，不服湯藥時服用，囑其調(diào)制情緒。半年后復查甲狀腺彩超示：左側(cè)甲狀腺多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大4 mm×3 mm×3mm，右葉未見結(jié)節(jié)影。

按：亞急性甲狀腺炎屬“溫病”范疇，為衛(wèi)分證即將入里，位于半表半里之間[5]，患者頸前腫痛明顯，頭痛、寒熱往來、口苦、乏力、脈浮數(shù)等太陽少陽病表現(xiàn)，“急則治其標”，故先投以銀翹散合小柴胡湯加減和解表里，夏枯草、浙貝母、山慈菇清熱消癰，小劑量激素協(xié)同治療?；颊呋加屑谞钕俳Y(jié)節(jié)而不自知，平素情志不暢，納少便溏，舌暗脈滑數(shù)，屬肝郁脾虛，氣滯痰瘀證，“緩則治其本”，故予逍遙散配伍活血散結(jié)藥，激素逐漸減量至停用，平素服用中成藥甲瘤膠囊以鞏固治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)病程長，見效緩，中藥湯劑依從性差，故可在臨床癥狀不明顯或疾病穩(wěn)定期據(jù)辨證予以軟堅散結(jié)類中成藥以鞏固治療。此外，《壽世保元·癭瘤》云：“癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長”，故該病亦強調(diào)日常調(diào)護，調(diào)節(jié)情志，規(guī)律飲食，加強鍛煉，定期檢查。

[1] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,28(10):783-786.

[2] 郭文霞.超聲影像學診斷甲狀腺結(jié)節(jié)64例[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(7):916.

[3] 盧桂芝.甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,34(10):957-960.

[4] 裴瑞霞,汪德芬,白小林.高上林治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2012,33(10):1378-1379.

[5] 劉朝欽,王洛.加味小柴胡湯治療亞急性甲狀腺炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2013,15(5):51.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

*天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(編號13119)

甲狀腺結(jié)節(jié)/中西醫(yī)結(jié)合療法 中醫(yī)師 @陳潔

R581.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.043

△通訊作者,天津市第一中心醫(yī)院( 天津 300192)