張玉坤

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院胸外科，山東泰安271000)

全器械胃食管頸部側側吻合技術應用研究

張玉坤

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院胸外科，山東泰安271000)

目的探討食管癌切除術中胃食管頸部全器械側側吻合技術效果。方法選擇符合條件的食管癌病人，行食管癌切除，胃食管頸部側側吻合，觀察吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管返流等并發(fā)癥發(fā)生率。結果120例病人順利完成頸部側側吻合，無吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生，9例病人出現(xiàn)胃食管返流，發(fā)生率為7.5%。結論全機械食管胃側側頸部吻合應用安全可靠，能夠有效改善患者術后吻合口狹窄及吻合口瘺發(fā)生，從而避免因吻合口瘺導致病人長期住院，并減少因吻合口狹窄后續(xù)治療。

食管癌;頸部吻合;側側吻合;全器械吻合

食管癌是常見的消化道腫瘤，我國是高發(fā)區(qū)，嚴重影響著人類的健康。與歐美地區(qū)不同，我國以鱗癌為主?，F(xiàn)階段，食管癌的治療措施仍是以手術為主的綜合治療，手術仍是食管癌的首選治療方式。隨著麻醉技術的發(fā)展及手術技術地提高，食管癌的圍術期死亡率、手術并發(fā)癥等均有不同程度降低。但是吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥仍是困擾臨床醫(yī)生的難題，特別是頸部吻合的病人，吻合口瘺發(fā)生率高達10%［1］。為解決此類難題，2012年10月至2014年5月，我們將食管胃頸部側側吻合技術應用于臨床，收到了較好的效果，總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組病人共120例，其中，男98例，女22例，平均年齡63.1(47～73)歲，術前電子胃鏡確診為食管癌。下段食管癌85例，中段病變55例，術后病理均為鱗狀細胞癌(TNM分期為Ⅰ期～Ⅲa期)。術前檢查無明顯手術禁忌癥。術前未進行化、放療。

1.2 手術方法本組病人均行左胸左頸入路。麻醉均應用雙腔管氣管插管，高位硬膜外加靜脈復合麻醉。首先開胸，經(jīng)第6肋間進胸探查胸腔，打開縱隔胸膜，游離食管腫瘤，清掃轉移淋巴結及周圍脂肪、縱隔胸膜等軟組織，并將食管游離至頸部(胸鎖關節(jié)平面以上)。胸部操作完成后打開膈肌，探查腹腔臟器無轉移。充分游離胃，遠端至近幽門水平，操作中注意保護胃網(wǎng)膜右動脈及胃右動脈，同時清掃胃周及腹腔淋巴結。在賁門處切斷食管，胃殘端應用直線閉合器閉合，胃底食管通過雙7號絲線相連，頸部取胸鎖乳突肌前緣縱行切口。暴露食管，一手牽后壁壁約1厘米(距離食管腫瘤上緣6～8 cm或更遠);胃壁最高點處縱行切開1厘米，將直線切割縫合器插入胃腔及食管腔內4-5厘米，擊發(fā)縫合形成吻合口后壁。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。鉗夾吻合區(qū)食管及胃前壁，采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁一次性進行閉合，同時切除食管。漿肌層間斷縫合，包埋吻合口前壁。頸部切口放置引流條或引流管。放置胸腔引流管，逐層關閉切口。

手術后營養(yǎng)支持:術后1～7 d給予靜脈營養(yǎng)，術后第2 d起逐漸加腸內營養(yǎng)輔助，術后第7 d行消化道造影透視后開始進流食，逐漸過渡到普通飲食。

1.3 術后隨訪術后定期門診隨訪，隨訪內容包括:患者進食主觀感覺，有吞咽困難感覺時行上消化道鋇餐透視及胃鏡檢查。

2 結果

本組完成食管胃頸部側側吻合120例，均順利完成全機械性食管胃側側吻合;病人無吻合口瘺，術后隨訪至今無吻合口狹窄發(fā)生。有6例病人術后早起出現(xiàn)胃排空障礙，發(fā)生率為5%，經(jīng)過保守治療痊愈。9例病人有明顯食管返流癥狀，發(fā)生率為7.5%。無因吻合口出血再次手術病人。

3 討論

目前手術仍是食管癌的首選治療方式，在徹底切除腫瘤以后，消化道重建是手術成敗的關鍵。因為食管血液供應差;胃需要充分游離才能與食管吻合，盡管最大程度保留胃血管，血供依然受吻合高度影響，臨床實踐中也印證了這一點:吻合口層面越高，吻合口瘺的發(fā)生率越高。頸部吻合病人吻合口瘺發(fā)生率高達10%［2］。另外，吻合口瘺更與吻合技術密切相關。由于每個胸外科醫(yī)生的手術技巧及習慣方式不同，手工吻合很難達到標準化。管狀吻合器的應用降低了手術難度，減少吻合時間，但由于解剖學因素，在頸部吻合時胃頂部無足夠空間插入管狀吻合器，致使頸部吻合無法采用器械吻合;胸腔鏡手術時荷包鉗操作困難，因管型吻合器難以調整，使胸腔鏡下胸腔內管狀吻合器械操作困難，側側吻合省去了荷包縫合，無需置入圓形抵釘座，直接應用切割縫合器切割、縫合，操作方便。

吻合口狹窄是食管癌切除術后另一常見并發(fā)癥。主要因為食管為管狀器官，無論是手工吻合還是管狀吻合器吻合，均不能改變吻合層面的環(huán)形結構。環(huán)形瘢痕攣縮很容易導致吻合口面積呈平方關系縮小。當手術操作不規(guī)范，導致胃、食管粘膜過度內翻;各種原因導致的吻合口炎癥使其瘢痕過度增生，均可使吻合口狹窄發(fā)生。一旦吻合口狹窄出現(xiàn)，食管擴張治療雖然短時間內改善癥狀，但易反復發(fā)作，嚴重降低了患者生存質量。

Collard于1998年提出食管胃側側吻合技術［3］，與常規(guī)的端側吻合技術不同，而是將胃經(jīng)原位食管床上提至頸部，在胃前壁開一小口，放入直線切割縫合器，另一釘倉插入食管腔，切割并縫合胃及食管。胃與頸段食管斷端重疊約3～5 cm。取出切割縫合器。前壁可用兩種方式閉合:手工縫合或者器械閉合，分別稱之為半機械吻合和全器械吻合。食管后壁的胃盲袋及吻合口前壁包埋形成的腔內皺襞可達到抗反流目的。許多學者認為應用直線縫合器行食管胃側頸部吻合能夠減少頸部吻合口瘺及狹窄［4-5］。

通過本組病人研究，我們發(fā)現(xiàn)胃食管重疊4～5 cm可保證吻合口足夠寬度，不因為前壁器械吻合時再切除部分胃及食管壁而導致吻合口狹窄，為前壁吻合提供足夠操作空間，但要注意吻合釘重疊區(qū)域要著重注意包埋加固。通過我們觀察，此重疊長度不會增加吻合口瘺的發(fā)生率，胃食管返流也不嚴重。胃食管返流明顯低于60%～80%發(fā)生率與上述抗返流機制有關，也與頸部吻合時大部分食管已切除，代食管的胃對胃酸的耐受性良好有關。此組病人絕大多數(shù)術中未做管胃，避免了胃的血供減少對吻合口愈合影響，可能是本組病人吻合口瘺發(fā)生率低的原因之一。同時，因為沒有切除胃小彎側，胃的伸展度受一定影響，術中需要充分游離胃，致使幽門部受影響，導致6例病人出現(xiàn)胃排空障礙，均通過保守治療痊愈，未行手術治療，因術中均放置十二指腸營養(yǎng)管，7天后通過全腸內營養(yǎng)輔助治療，未明顯加重病人經(jīng)濟負擔。通過本組病人研究，我們認為胃食管頸部側側吻合技術操作方便，效果確切，可以明顯降低吻合口瘺、食管返流等并發(fā)癥發(fā)生率。有著良好的臨床應用前景。

［1］王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療現(xiàn)狀及展望［J］.中胸心外科臨床雜志，2011，18(1):58-63.

［2］Cooke D T，Lin G C，Lau C L，et al.Analysis of cervical esophagogastric anastomotic leaks after transhiatal esophagectomy:risk factors，presentation，and detection［J］.Ann Thorac surg，2009，88(1):177-185.

［3］Collard JM，Romagnoli R，Goncette L，et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):814-817.

［4］辛華，韓振國.食管癌切除、頸部食管胃側側吻合術［J］.中南大學學報:醫(yī)學版，2009，34(3):148-151.

［5］Raz DJ，Tedesco P，Herbella FA，et al.Side-to-side stapled intrathoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis［J］.Dis Esophagus，2008，21(1):69-72.

Total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis in the treatment of esophageal cancer

ZHANG Yu-kun
(Dept.of Thoracic Surgery，Taian Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To investigate the clinical application and effects of esophagectomy and total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis in the treatment of esophageal cancer.Methods:The clinical data from patients with esophageal carcinoma who underwent esophagectomy and cervical side-to-side esophagogastric anastomosis were retrospectively analyzed.Results:No anastomotic fistula and anastomotic stricture was seen.Reflux esophagitis was found in 9 cases，with an incidence rate of 7.5%.Conclusion:Total mechanical stapled cervical side-to-side esophagogastric anastomosis is a safe procedure.With larger resection margins and a lower incidence of anastomosis-related complications，this technique is worthy of wide clinical application.

esophageal carcinoma;cervical anastomosis;side-to-side anastomosis;total mechanical stapled

R735.1

A

1004-7115(2015)01-0051-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.017

2014-11-07)

張玉坤(1976-)，男，山東臨朐人，在讀博士，主治醫(yī)師，主要研究方向:胸心外科。