王學(xué)勤 呂榮菊 陳 霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

急診昏迷患者分診與護(hù)理

王學(xué)勤 呂榮菊 陳 霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討急診昏迷患者的分診與護(hù)理。方法選擇我院急診科2013年1月-2014年6月接診的265例急診昏迷患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腦血管病142例，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷63例，各類中毒25例，低血糖昏迷15例，糖尿病高滲性昏迷8例，尿毒癥昏迷3例，肝昏迷3例，中暑昏迷4例，不明原因昏迷2例，分診正確率92%。結(jié)論具備扎實(shí)的基本功和豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，正確及時(shí)做好對(duì)急診昏迷患者的鑒別分診，對(duì)盡快明確病因起決定作用;及時(shí)加強(qiáng)準(zhǔn)確有效的急救治療與護(hù)理，直接影響最終的搶救成功率以及患者的康復(fù)情況。

急診;昏迷;分診;護(hù)理

昏迷是急診科常見(jiàn)的急危重癥，是指人處于意識(shí)喪失，大腦皮質(zhì)和中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)的一種狀態(tài)，往往涉及多學(xué)科、多專業(yè)、多病種。由于患者本身或家屬或陪人不能提供詳細(xì)病史，病因復(fù)雜，給急診護(hù)士作出正確的鑒別分診及急診搶救增加了困難;接診后及時(shí)準(zhǔn)確的鑒別分診及采取相應(yīng)的急救護(hù)理措施，對(duì)提高搶救成功率以及患者的康復(fù)情況有著重要的意義。

我院急診科2013年1月～2014年6月接診265例昏迷患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組265例昏迷患者中，男142例，女123例，年齡3～85歲，平均62歲。據(jù)Glasgow評(píng)分量表，Glasgow評(píng)分3～8分確診為昏迷患者。其中腦血管病142例，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷63例，各類中毒25例，低血糖昏迷15例，糖尿病高滲性昏迷8例，中暑昏迷4例，尿毒癥昏迷3例，肝昏迷3例，不明原因昏迷2例。

1.2 方法本組就診后均在積極采取搶救措施的同時(shí)，迅速判斷是否昏迷，確診昏迷狀態(tài)，做到耐心全面詢問(wèn)病史，詳細(xì)系統(tǒng)體格檢查，綜合分析判斷，準(zhǔn)確鑒別分診。所有檢查與搶救措施同步進(jìn)行，并力求在最短時(shí)間內(nèi)完成。

1.3 結(jié)果本組分診正確率92%，搶救成功229例，死亡36例，死亡率7.36%。

2 鑒別分診

2.1 詢問(wèn)病史昏迷病因復(fù)雜，顱內(nèi)外各種病變凡能損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)者均可導(dǎo)致昏迷。有時(shí)確定病因十分困難，而病史常常給我們提供確診的證據(jù)或線索。應(yīng)著重向家屬或陪送人員詢問(wèn)如下內(nèi)容:(1)起病方式:是突然還是緩慢起病; (2)在什么情況下起病:是活動(dòng)中還是在安靜時(shí)發(fā)生;(3)昏迷前有無(wú)主訴;(4)有無(wú)外傷史;(5)既往有無(wú)類似發(fā)作史;(6)發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況;(7)有無(wú)服用或接觸過(guò)某種毒物、藥物史;(8)生活狀況、職業(yè)、家庭等。高血壓患者突然出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙應(yīng)注意高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血;突然偏癱昏迷應(yīng)考慮腦出血。頭顱外傷后昏迷者，直接昏迷應(yīng)考慮腦挫裂傷;有中間清醒期應(yīng)考慮硬腦膜外血腫;數(shù)日或數(shù)周前外傷則多為硬腦膜下血腫。有毒物接觸史應(yīng)考慮毒物中毒。有糖尿病史者，應(yīng)注意糖尿病酮癥酸中毒昏迷或高滲性昏迷;急診低血糖昏迷者一般主要是由于在使用降糖藥后不進(jìn)食或進(jìn)食少、進(jìn)食不規(guī)律、未按時(shí)進(jìn)食，擅自增減降糖藥物，自行購(gòu)藥服用無(wú)血糖監(jiān)測(cè)等所致［1］，行快速血糖檢查，以區(qū)別腦血管病。有慢性腎炎病史者應(yīng)考慮尿毒癥昏迷;有肝病伴肝脾腫大黃疸者，可考慮肝性昏迷。

2.2 詳細(xì)體檢

2.2.1 呼吸應(yīng)注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率和呼出氣體味道。呼吸緩慢見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高的患者;鼾聲呼吸見(jiàn)于腦出血及鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。呼出氣體有大蒜臭味提示有機(jī)磷中毒;有酒精味提示酒精中毒;糖尿病昏迷呼出氣體多有爛蘋果味;低血糖昏迷呼吸表淺;尿毒癥昏迷患者呼出氣體多帶有氨臭味;呼出氣體有肝臭味提示肝昏迷。

2.2.2 眼部觀察昏迷患者眼球的位置和活動(dòng)情況及瞳孔的變化是兩項(xiàng)重要的體征。前者?？商崾灸X部受損的平面，后者常能提示某些病因并可反映病情的變化。例如:患者不能翻眼，說(shuō)明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受抑制;患者若有自發(fā)性眼球活動(dòng)，說(shuō)明昏迷程度較淺，腦干功能存在。當(dāng)中腦或橋腦損害時(shí)，眼球活動(dòng)消失而固定于中央位置;兩眼呈快速往返性運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)于大腦半球受損;雙側(cè)眼球同向偏斜的急性昏迷患者提示有腦出血存在。雙側(cè)瞳孔散大可見(jiàn)于多種藥物中毒;雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷中毒或鎮(zhèn)靜安眠藥類中毒;雙側(cè)瞳孔縮小如針眼狀可見(jiàn)于原發(fā)性腦橋出血、腦室出血;雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是腦疝的早期征象;單側(cè)瞳孔散大和對(duì)光反射消失，見(jiàn)于顱內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.2.3 皮膚應(yīng)注意觀察皮膚的色澤與干濕程度及溫度。皮膚潮紅見(jiàn)于腦出血及酒精中毒;皮膚濕冷蒼白見(jiàn)于低血糖昏迷;一氧化碳中毒口唇為櫻桃紅色;肝昏迷患者多有黃疸;皮膚灼熱干燥見(jiàn)于熱病昏迷。此外，還需檢查頭皮是否有傷痕或骨折。

2.2.4 體溫昏迷伴高熱常見(jiàn)于腦出血、中暑等;昏迷伴體溫過(guò)低見(jiàn)于低血糖昏迷。

2.2.5 血壓可根據(jù)血壓高低考慮相應(yīng)的診斷;如血壓高則首先考慮腦出血、高血壓腦病所致顱壓增高或提示有無(wú)慢性腎臟疾患;低血壓見(jiàn)于脫水、休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退及深昏迷等。

2.2.6 頸部體征及神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征頸部強(qiáng)直是各種腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)而有意義的征象;如伴有偏癱常見(jiàn)于腦血管病、顱腦損傷等;肌肉強(qiáng)直性抽搐可見(jiàn)于一氧化碳、有機(jī)磷中毒;撲翼樣震顫見(jiàn)于肝昏迷。

2.3 確定昏迷的判斷昏迷屬于一種高度意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，并有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和反射功能障礙。根據(jù)輕重程度可分為輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。判斷昏迷要注意與以下兩方面相鑒別。(1)癔病性昏迷:此時(shí)并非昏迷，而是處于功能性無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，患者往往有精神刺激史。特點(diǎn)是患者雙目緊閉、全身肌肉緊張、扳其眼瞼有抗拒感，眼球上轉(zhuǎn)，然后迅速緊閉，生命體征無(wú)變化，給予突擊性的強(qiáng)烈刺激可使其清醒。(2)木僵狀態(tài):是精神分裂癥的表現(xiàn)，患者不語(yǔ)不吃不喝，肢體具有可塑性，呈蠟樣屈曲，違拗癥與興奮性躁動(dòng)交替出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 確保呼吸道通暢昏迷患者致死的主要原因之一是呼吸道阻塞，以及由此而引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。［2］因此，在搶救中開放和保持呼吸道通暢具有十分重要的意義。應(yīng)給予吸氧、平臥位、頭偏向一側(cè)，取掉義齒，及時(shí)清除呼吸道分泌物。如有舌根后墜可采用口咽通氣管，以保證通氣質(zhì)量。對(duì)有明顯發(fā)紺、呼吸微弱的患者，一邊通知醫(yī)生，一邊準(zhǔn)備好氣管插管的用物，必要時(shí)給予氣管插管，以保證患者的氣道通暢，改善其缺氧狀況。

3.2 迅速建立大靜脈通道開放1～3個(gè)有效的靜脈輸液通路，最好采用留置針穿刺，便于固定、搬運(yùn)患者或其躁動(dòng)抽搐時(shí)不易滑脫或穿破血管，有利于及時(shí)用藥。

3.3 心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情、意識(shí)與瞳孔、體溫、血壓與脈搏、呼吸與血氧飽和度、皮膚粘膜的顏色、溫度、濕度變化，尿量的變化，為醫(yī)生提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息。若發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3.4 熟練掌握急救設(shè)備使用護(hù)士熟練掌握吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、血糖儀、呼吸機(jī)、除顫儀、洗胃機(jī)等使用，熟悉搶救操作步驟、流程，熟練配合操作，以保證搶救的順利進(jìn)行。

3.5 對(duì)癥處理對(duì)毒物中毒或疑似中毒者先進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用特效解毒劑;急性腦血管病患者給予脫水劑降低顱內(nèi)壓;腦出血有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備;癲癇發(fā)作者按醫(yī)囑給予地西泮靜脈緩?fù)?低血糖昏迷者給予靜脈注射50%葡萄糖;酒精中毒者可使用納絡(luò)酮靜脈滴注;發(fā)熱者給予物理、藥物降溫;水電解質(zhì)酸堿失衡者給予糾正。［3］

3.6 防止并發(fā)癥的發(fā)生如呼吸道肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍出血等。

3.7 安全護(hù)送患者經(jīng)過(guò)搶救生命體征平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情需要應(yīng)將其護(hù)送到病房或監(jiān)護(hù)室進(jìn)行系統(tǒng)治療。在護(hù)送過(guò)程中，護(hù)士要固定好各種管道，防止脫落，雙手束以約束帶，拉起床檔，嚴(yán)防患者墜床及雙手碰落治療設(shè)備，注意觀察患者的生命體征變化，并備好搶救設(shè)備，保證患者途中的安全。

4 討論

昏迷是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到影響，其投射功能被阻斷，無(wú)法使大腦皮質(zhì)保持興奮狀態(tài)，或者大腦皮質(zhì)受到大面積損害所造成［4］?；杳圆∫驈?fù)雜多樣，要做到分診準(zhǔn)確，需注意以下幾點(diǎn): (1)具備深厚的基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉常見(jiàn)昏迷的病因、臨床特征和表現(xiàn)，如腦血管病、中毒等。(2)要有敏銳的洞察力，密切關(guān)注患者的表現(xiàn)，如面色、氣味、呼吸、皮膚溫度、顏色、濕度等。(3)具有十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，在關(guān)鍵時(shí)刻能果斷、正確地作出決定。

總之，在急診昏迷病人的接診分診和急救護(hù)理中，護(hù)士發(fā)揮著重要作用。急診護(hù)士必須具備深厚的理論知識(shí)、扎實(shí)的基本功、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在急救過(guò)程中充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，積極熟練地配合急診醫(yī)生、?？漆t(yī)生進(jìn)行搶救操作，從而最大限度地保證昏迷患者的成功搶救，并促進(jìn)患者預(yù)后的改善。

［1］李芳靜.急性昏迷患者的病因及急救護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(14):138.

［2］李風(fēng)云.621例急診昏迷患者的呼吸道護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(8):153.

［3］趙春玲，郭鵬菊，王俊，等.急診昏迷患者308例鑒別分診與急救護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16，(7):76.

［4］馬秀娟.92例急診昏迷病人的接診護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6):32-33.

Triage and nursing care of emergency coma patients

WANG Xue-qin LV Rong-ju CHEN Xia
(Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To explore the triage and nursing care of acute coma patients.Methods:The clinical materials of 265 cases with coma in the emergency department of our hospital from January，2013 to June，2014 were analyzed retrospectively.Results:Among the 142 patients with cerebrovascular diseases，63 cases of severe craniocerebral injury，25 cases of poisoning，15 cases of Hypoglycemic coma，8 cases of diabetic hyperosmolar coma，3 cases of Uremic coma，3 patients with hepatic coma，4 cases of heat stroke coma，2 cases of unidentified cause coma，the triage accuracy was 92%.Conclusion:Solid basic skills，rich medical knowledge and the correct timely identification of emergency triage of coma patients play a decisive role in making clear the causes as soon as possible.Strengthening the accurate and effective emergency treatment and nursing care directly affects the success rate of rescue and rehabilitation of patients.

emergency;coma;triage;nursing care

R473.5

A

1004-7115(2015)01-0072-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.025

2014-11-06)

王學(xué)勤(1964—)，女，山東萊蕪人，副主任護(hù)師，?？?，主要從事臨床護(hù)理工作。