謝　萍, 王　靜

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

食管狹窄患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的護(hù)理

謝萍, 王靜

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

摘要:目的總結(jié)20例食管狹窄患者行ERCP術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)20例食管狹窄行ERCP術(shù)的患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中配合，術(shù)后密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和正確處理術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果20例食管狹窄患者中，2例因食管狹窄程度較重，無法擴(kuò)張到相應(yīng)進(jìn)鏡要求而放棄行ERCP術(shù)，18例均成功實(shí)施ERCP術(shù)并痊愈出院。ERCP手術(shù)成功率100%, 其中有7例行取石術(shù), 6例行金屬支架置入術(shù), 4例行塑料支架置入術(shù)；發(fā)生乳頭切開處滲血1例，吻合口出血1例，吻合口炎1例，急性胰腺炎2例，急性膽管炎1例，未發(fā)生穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論食管狹窄患者行ERCP術(shù)是安全有效的，充分做好術(shù)前病情評(píng)估和準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功的前提條件，術(shù)后密切的病情觀察和精心的護(hù)理是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

關(guān)鍵詞:食管狹窄; ERCP術(shù); 護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是在消化道內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的膽胰系統(tǒng)直接造影的一種方法。雖在臨床廣泛開展，但ERCP術(shù)及其相關(guān)操作卻是內(nèi)鏡操作中技術(shù)要求最高且風(fēng)險(xiǎn)最大的操作，尤其對(duì)于食管狹窄患者，因其手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)出血、穿孔及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，阻礙了對(duì)其手術(shù)的開展，以往被列為ERCP術(shù)的禁忌癥。本膽胰中心2008年12月—2013年12月對(duì)20例食管狹窄患者行ERCP術(shù)，18例成功實(shí)施并痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

20例患者中，男12例，女8例，年齡45～81歲，平均(65.2±9.8)歲，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP及臨床表現(xiàn)擬診為膽總管結(jié)石6例，食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移致梗阻性黃疸10例，膽管下段占位2例，胰腺癌2例，全部病例均經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為食管狹窄，狹窄內(nèi)徑0.6～0.9 cm。其中食管癌術(shù)后吻合口狹窄7例，賁門癌術(shù)后吻合口狹窄2例，食管癌復(fù)發(fā)食管狹窄3例，食管癌放療后狹窄8例。狹窄判斷的標(biāo)準(zhǔn)：按Stooler分級(jí)法進(jìn)行判斷。0級(jí)，能正常進(jìn)食; 1級(jí)，能進(jìn)軟食; 2級(jí)，能進(jìn)半流質(zhì)飲食; 3級(jí)，能進(jìn)流質(zhì)飲食; 4級(jí)，進(jìn)流質(zhì)飲食困難。本組病例中, 2級(jí)食管狹窄10例, 3級(jí)食管狹窄8例，4級(jí)食管狹窄2例。

1.2　方法

全部病例先在局麻下行食管狹窄擴(kuò)張治療術(shù)。胃鏡為日本Olympus GF-XQ240，擴(kuò)張器為國產(chǎn)Savary Gilliard探條擴(kuò)張器，導(dǎo)絲為帶彈簧頭的引導(dǎo)鋼絲?；颊呷∽髠?cè)臥位，進(jìn)鏡將胃鏡置于食道吻合口上方，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入導(dǎo)絲至吻合口遠(yuǎn)端10～15 cm并固定，退出胃鏡、保留鋼絲，根據(jù)吻合口的狹窄程度，按照直徑由小到大(探條擴(kuò)張器有7個(gè)型號(hào)，直徑分別為3、5、7、11、12.8、14、15 mm, 長90 cm)依次置入探條擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，每次探條擴(kuò)張器在狹窄處留置30 s，以直徑12.8 mm探條能通過狹窄處為標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)張結(jié)束后，將探條和導(dǎo)絲一起拔出；再次胃鏡進(jìn)鏡觀察狹窄擴(kuò)張后吻合口通暢和出血情況。確認(rèn)成功擴(kuò)張狹窄口后，實(shí)施ERCP術(shù)。手術(shù)所用十二指腸鏡為Olympus JF240、TJF260，所有患者變左側(cè)臥位為左側(cè)俯臥位、頭偏向右側(cè)(即俯臥位右肩墊高，頭偏向右側(cè))。按ERCP術(shù)操作常規(guī)進(jìn)鏡并根據(jù)病情行相應(yīng)支架置入術(shù)或乳頭肌切開取石術(shù)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率及血氧飽和度。所有患者ERCP術(shù)后3 h、12 h檢測(cè)血淀粉酶，術(shù)后24 h查血常規(guī)。

2結(jié)果

20例食管擴(kuò)張患者，有2例因食管狹窄程度較重，無法擴(kuò)張到相應(yīng)的進(jìn)鏡要求而放棄施行ERCP術(shù)，其余18例均成功施行食管擴(kuò)張和ERCP術(shù)。其中1例食管擴(kuò)張治療后因局部出血較多，行內(nèi)鏡止血治療后，擇期實(shí)施ERCP術(shù)成功，其余17例均同期實(shí)施ERCP術(shù)成功，有7例行取石術(shù)，有6例行金屬支架置入術(shù), 4例行塑料支架置入術(shù), ERCP手術(shù)成功率為100%。術(shù)后并發(fā)癥中, 2例并發(fā)消化道出血，經(jīng)胃鏡證實(shí)，1例為吻合口出血, 1例為乳頭切開處滲血，在內(nèi)鏡下予0.8%去甲腎上腺素局部噴灑、乳頭處1∶10 000腎上腺素5 mL乳頭注射治療，同時(shí)給予靜脈止血?jiǎng)⑤斞?、制酸、補(bǔ)液治療，均成功止血。1例并發(fā)吻合口炎，2例并發(fā)急性胰腺炎，1例并發(fā)急性膽管炎，所有患者經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察和積極的對(duì)癥處理后，均痊愈出院。

3護(hù)理

3.1　做好充分的術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中配合

本組20例行ERCP的患者均合并不同程度的食管狹窄，除做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，全部患者術(shù)前必須行胃鏡檢查，作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解患者疾病史、腫瘤類型、手術(shù)方式，正確評(píng)估吻合口狹窄的部位、程度以及是否伴有食管氣管瘺，這對(duì)擴(kuò)張器的選擇和擴(kuò)張治療操作的成功至關(guān)重要。本組有2例重度食管狹窄患者因狹窄程度較重?zé)o法擴(kuò)張到相應(yīng)的進(jìn)鏡要求而放棄行ERCP術(shù)，有1例食管狹窄患者在食管擴(kuò)張過程中因食管狹窄程度重而發(fā)生難以避免的狹窄處撕裂出血，雖成功擴(kuò)張食管，但出現(xiàn)出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血成功，考慮繼續(xù)操作可能加重出血，待患者病情穩(wěn)定、出血停止后擇期行ERCP術(shù)成功。護(hù)理體會(huì): ① 術(shù)前有效評(píng)估狹窄程度及部位對(duì)規(guī)避狹窄處出血至關(guān)重要，所以術(shù)前要詳細(xì)了解患者病情，嚴(yán)格掌握食管擴(kuò)張術(shù)的禁忌癥，主要包括狹窄部位過高、重度狹窄、病變壞死組織過多易并發(fā)穿孔者、潰瘍型食管癌患者等。胃鏡檢查作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極配合，講解相關(guān)注意事項(xiàng)，追蹤檢查結(jié)果，有異常情況需及時(shí)與管床醫(yī)生聯(lián)系，確保手術(shù)的安全性; ② 根據(jù)吻合口不同的狹窄程度，選擇不同的食管擴(kuò)張方法。對(duì)食管狹窄在0.8 cm以上的輕度患者，使用“旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法”擴(kuò)張食管狹窄處，進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，邊進(jìn)鏡邊觀察；對(duì)中度食管狹窄患者，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生備好不同直徑的探條擴(kuò)張器，型號(hào)選擇范圍為11.8～12.8 mm, 擴(kuò)張時(shí)間為30 s; 對(duì)重度食管狹窄患者，在非緊急手術(shù)或指征不明確時(shí)，可考慮暫不行ERCP術(shù)，先分階段行食管擴(kuò)張術(shù)，然后根據(jù)病情，在食管狹窄擴(kuò)張至相應(yīng)內(nèi)鏡進(jìn)鏡要求后擇期行ERCP術(shù)。本組病例因嚴(yán)格的適應(yīng)證把握及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，食管擴(kuò)張成功率為90%。

3.2　密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和正確處理術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1消化道出血：術(shù)畢回室后按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察其是否有惡心、嘔吐，觀察口腔唾液及大便顏色，了解有無出血的發(fā)，觀察出血的量、顏色及性質(zhì)，正確判斷出血部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理并做好護(hù)理記錄。本組1例膽道惡性梗阻行食管狹窄擴(kuò)張術(shù)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+膽管內(nèi)金屬支架置入術(shù)(EMBD)的患者于術(shù)后第3小時(shí)，責(zé)任護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者頻繁惡心、間斷嘔吐血性黏液，測(cè)生命體征平穩(wěn)，匯報(bào)醫(yī)生，初步考慮食管擴(kuò)張后黏膜損傷致局部充血水腫、糜爛和出血，密切觀察病情，遵醫(yī)囑予禁食、禁飲，口服去甲腎上腺素，靜脈輸注止血?jiǎng)?。術(shù)后第1天患者解暗紅色血便1次，量100 g, 血紅蛋白89 g/L, 心率為120次/min，血壓90/50 mmHg，立即匯報(bào)醫(yī)生，給予靜脈止血?jiǎng)┖脱a(bǔ)液治療，并在內(nèi)鏡直視下成功止血。1周后痊愈出院。分析其出血原因: ① 術(shù)后反流性食管炎、頻繁劇烈的惡心嘔吐是食管出血的誘發(fā)因素; ② ERCP治療后腫瘤組織發(fā)生壞死脫落、糜爛出血; ③ 腫瘤組織的浸潤，使局部血供比較豐富，黏膜組織脆弱，一旦受到摩擦和刺激，易發(fā)生出血。護(hù)理體會(huì): ① 對(duì)術(shù)后頻繁惡心嘔吐者，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予解痙、止吐、鎮(zhèn)靜類藥物，防止因劇烈嘔吐導(dǎo)致賁門黏膜撕裂出血或食管局部黏膜損傷加重出血; ② 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間應(yīng)推遲至術(shù)后48 h, 進(jìn)食時(shí)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免粗糙、質(zhì)硬、辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)出血[1-3]。1周內(nèi)進(jìn)軟食; ③ 對(duì)合并中度及以上食管狹窄的患者術(shù)后盡量避免放置鼻膽引流管，避免鼻膽管的摩擦誘發(fā)或加重出血。

本組1例食管癌術(shù)后合并膽總管結(jié)石行食管狹窄擴(kuò)張術(shù)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+乳頭括約肌切開(EST)+取石術(shù)的患者術(shù)后第6小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為血性液體，立即匯報(bào)醫(yī)生，予止吐、止血、制酸等對(duì)癥處理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后第8小時(shí)患者解黑便1次，量150 g，立即匯報(bào)醫(yī)生，即刻進(jìn)ERCP室行內(nèi)鏡下止血治療，術(shù)中見乳頭切開處有滲血和小的出血點(diǎn)。十二指腸乳頭括約肌切開后出血的發(fā)生率是0.76%～2.0%[4]，分析其出血原因: ① 梗阻性黃疸時(shí)，患者凝血機(jī)制的障礙; ② 切速的失控，切緣凝固的不足是出血的直接原因; ③ 術(shù)中未觀察到極小的出血點(diǎn)，止血不徹底; ④ 部分患者可能存在解剖異常的十二指腸后動(dòng)脈，乳頭切開時(shí)極易切斷此動(dòng)脈。此類出血往往在患者出現(xiàn)嘔血、黑便等明顯癥狀后才被發(fā)現(xiàn)[5]。因此對(duì)責(zé)任護(hù)士來說，正確判斷術(shù)后出血部位、準(zhǔn)確分析出血原因、動(dòng)態(tài)觀察出血進(jìn)展是至關(guān)重要的。護(hù)理體會(huì): ① 術(shù)后24～72 h，高度重視發(fā)生消化道出血的可能，密切觀察生命體征及腹部體征的變化，重視患者主訴，注意惡心、嘔吐情況，尤其是大便的顏色、量、性狀、次數(shù)等，不能被患者一般情況良好所蒙蔽，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、密切監(jiān)控、早期治療。重點(diǎn)患者重點(diǎn)觀察并班班交接; ② 對(duì)術(shù)前凝血功能障礙的患者應(yīng)根據(jù)凝血異常原因，盡可能糾正異常的凝血功能，凝血酶原時(shí)間在15 s以上，慎重選擇EST術(shù)，如必須行EST術(shù)時(shí)可在EST術(shù)后于括約肌切口位置注射去甲腎上腺素預(yù)防出血。

3.2.2急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為0.7%～4.0%[7], 國外文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率約3.5% (1.6%～15.7%)[8], 其中Andriull等[9]研究的16 855例中，ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為3.47%, 本組病例急性胰腺炎發(fā)生率為5.0%, 與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。分析其原因可能與反復(fù)插管致乳頭水腫、胰管多次注射、造影劑的局部應(yīng)用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。本組患者2例發(fā)生急性胰腺炎，其中1例為高淀粉酶血癥，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈出院。護(hù)理體會(huì): ① 術(shù)后48 h內(nèi)重視患者主訴，密切觀察患者血尿淀粉酶情況和腹部體征，分別于術(shù)后3 h、12 h抽血查血淀粉酶，觀察時(shí)尤其要注意觀察腹痛性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間、嘔吐后腹痛有無緩解及腹部體征的變化。如患者出現(xiàn)持續(xù)高熱伴嘔吐、腹痛劇烈、腹脹明顯，提示病情惡化，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生予以對(duì)癥處理; ② 單獨(dú)一路靜脈通路予生長抑素6 mg+0.9%生理鹽水50 mL用推注泵以2.1 mL/h持續(xù)靜脈泵入，以抑制胰腺的外分泌，同時(shí)注意觀察藥物輸注速度及有無藥液的外滲，注意觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，長時(shí)間使用注意觀察有無靜脈炎的發(fā)生; ③ 做好健康宣教，告知患者術(shù)后早期應(yīng)臥床休息，禁食、禁飲[10], 囑患者待血尿淀粉酶及血常規(guī)恢復(fù)正常后方可進(jìn)食，從無脂流質(zhì)(米湯、藕粉等)開始，逐步過渡至低脂半流質(zhì)，再慢慢加量至低脂、易消化軟食。

3.2.3急性膽管炎：急性膽管炎是梗阻性黃疸患者行ERCP術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[11], ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為0.9%～1.7%[12]。分析其原因主要是由于器械器械消毒不嚴(yán)，向?qū)Ч軆?nèi)注入過量的造影劑，并存在膽道引流不暢因素，如膽管下端狹窄、膽管結(jié)石或碎石未全部取凈，引起膽道內(nèi)壓上升所致[13]。急性膽管炎的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后12 h內(nèi)上腹部疼痛、高熱、黃疸加重、膽囊腫大等。本組1例患者術(shù)后8 h出現(xiàn)上腹部疼痛，畏寒，體溫39.1 ℃，血培養(yǎng)結(jié)果陽性，確診為膽管炎，遵醫(yī)囑予消炎、制酸、解痙治療后痊愈出院。

3.2.4吻合口炎：與術(shù)中十二指腸鏡反復(fù)摩擦食管黏膜以及食管擴(kuò)張后黏膜高度充血水腫有關(guān)。本組1例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者行ERCP術(shù)后第3天主訴吞咽困難，自覺胸骨后疼痛、呈胸?zé)聘校煨形哥R檢查發(fā)現(xiàn)吻合口紅腫，并有少許膿性分泌物，確診為吻合口炎，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)，遵醫(yī)囑予消炎、制酸治療后痊愈出院。

3.2.5穿孔：穿孔是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[14], 其發(fā)生可因內(nèi)鏡下擴(kuò)張損傷食管、切開乳頭過大、柱狀大氣囊擴(kuò)張導(dǎo)致乳頭周圍穿孔以及取石過程導(dǎo)致的膽總管、十二指腸乳頭周圍腸壁穿孔等。根據(jù)穿孔發(fā)生部位的不同，包括食管穿孔、腹膜后穿孔及腹腔內(nèi)穿孔，臨床可表現(xiàn)為胸骨后疼痛、皮下氣腫、縱膈氣腫、呼吸困難、發(fā)熱、腹膜刺激征等。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，發(fā)生異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組患者無1例發(fā)生穿孔。

4小結(jié)

ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)[15]，但合并有食管狹窄的患者行ERCP術(shù)時(shí)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后易發(fā)生出血、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，一直是內(nèi)鏡醫(yī)生的相對(duì)“禁區(qū)”，本組病例的研究結(jié)果顯示，對(duì)食管狹窄患者行ERCP術(shù)是安全有效的。本組20例患者的成功護(hù)理結(jié)果表明，充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是是手術(shù)成功的前提條件，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極配合進(jìn)行胃鏡檢查，了解患者病史、腫瘤類型、手術(shù)方式，正確評(píng)估吻合口狹窄的部位、程度、形狀等，術(shù)后密切觀察生命體征和腹部體征，積極采取相應(yīng)治療及實(shí)施正確的護(hù)理措施是預(yù)防和減少出血、穿孔及感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

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Nursing experience of esophageal stenosis patients

undergoing ERCP surgery

XIE Ping, WANG Jing

(The207thWardofHepatopancreatobiliaryCenter,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the nursing experience of 20 esophageal stenosis patients underwent ERCP surgery. MethodsA total of 20 patients with esophageal stenosis underwent ERCP were included in the research. And sufficient preoperative assessments, improved the preoperative preparations, strengthened intraoperative cooperation, closely observation, postoperative changes, early detection and appropriate treatment of the postoperative complications were conducted to them. ResultsIn 20 patients with esophageal stricture, 2 cases gave up the ERCP operation due to severe esophageal stenosis, and 18 cases were successfully implemented the ERCP operation and discharged from hospital. The success rate of the ERCP operation was 100%, including lithotomy in 7 patients, bile duct metal stenting in 6 cases, bile duct plastic stenting in 4 cases. There were one case with nipple incision bleeding, one case with anastomotic bleeding, one case with anastomotic stomatitis, 2 cases with acute pncreatitis, and one case with acute cholangitis. There were no major complications including massive perforation and death. ConclusionIt is safe and effective for patients with esophageal stenosis undergoing ERCP surgery. Sufficient preoperative assessment and preparation are prerequisite for the success of operation, and postoperative close observation and careful nursing are important guarantee to prevent and reduce the occurrence of complications after operation.

KEYWORDS:esophageal stenosis; ERCP; nursing

通信作者:王靜, E-mail: xiaoliang714@126.com

收稿日期:2014-09-11

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)04-053-04DOI: 10.7619/jcmp.201504017