胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合及體會

朱玉娣, 趙燁, 吳晨

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 西區(qū)醫(yī)院手術(shù)室, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

關(guān)鍵詞:胸腔鏡; 食管癌根治術(shù); 手術(shù)配合

食管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，在局部地區(qū)呈高發(fā)態(tài)勢，很大程度上危及到患者的身體健康和生命安全，也大大降低了患者家庭的幸福指數(shù)。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科得到了廣泛的運(yùn)用，從一定程度上減輕了患者的痛苦。1991年,胸腔鏡輔助下食管癌根治手術(shù)由Collard等[1]開展,借助高清晰電視顯像系統(tǒng)，經(jīng)胸腹部小切口完成胸腹腔內(nèi)各種操作的一種微創(chuàng)方法。近年來，此向技術(shù)得到了飛速發(fā)展?；仡櫺钥偨Y(jié)本院2014年1月—2014年12月30例患者行胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)，均取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合及體會小結(jié)如下。

1臨床資料

本組患者共30例，女13例，男17例。年齡52～82歲，平均65歲。術(shù)前行胃鏡、病理活檢檢查均確診為食管癌，且無手術(shù)禁忌證?；颊呦刃杏材ね饴樽砗?，再行全身麻醉，在纖支鏡引導(dǎo)下，行右側(cè)雙腔氣管插管。手術(shù)主要分為3個步驟操作：第一步：患者取左側(cè)45°側(cè)臥位，胸腔鏡下右胸段食管游離及淋巴結(jié)清掃。先取右側(cè)腋中線第7肋間1.5 cm切口，導(dǎo)入胸腔鏡鏡頭將人工氣胸壓力設(shè)置在6～8 mmHg進(jìn)行探查[2]，再取第9肋間肩胛骨線1.5 cm切口，肩胛骨第6肋間0.5 cm切口，腋中線第4 肋間0.5 cm切口，共4個操作孔。用電凝鉤+能量平臺或超聲刀游離食管，上至胸頂部，下至食管裂孔，清掃隆突下、食管旁、縱隔淋巴結(jié)，放置胸管一根完成胸部操作。第二步：改平臥位，腹部小切口用電刀+能量平臺或超聲刀游離胃及大網(wǎng)膜，遠(yuǎn)端至幽門下方，保留胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左血管，充分游離胃并做好管狀胃后備用，放置橡膠引流管一根。第三步：左頸部作一小切口行胃代食管左頸部吻合，放置負(fù)壓引流球一個。30例患者中7例患者手術(shù)時間5～5.5 h, 其余患者手術(shù)時間在4 h左右，平均手術(shù)時間為4.5 h。10例患者術(shù)中出血達(dá)300 mL, 其余出血量150～200 mL。所有患者手術(shù)獲得成功，除1例合并基礎(chǔ)疾病患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染外，余未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并于術(shù)后10～15 d出院。

2術(shù)前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者，查閱病歷。并仔細(xì)檢查手術(shù)部位標(biāo)志，全面評估患者的營養(yǎng)狀況，使用Brand評分評估患者有無壓瘡風(fēng)險，便于手術(shù)中擺放體位時做到心中有數(shù)。向患者及家屬介紹手術(shù)步驟，腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)所需費(fèi)用，耐心細(xì)致地回答患者及家屬提出的問題，協(xié)助患者調(diào)整情緒，做好患者及家屬的心理護(hù)理，鼓勵其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。同時囑患者做好皮膚準(zhǔn)備，并告之其重要性[3]。

環(huán)境準(zhǔn)備：選擇層流潔凈手術(shù)間，溫度控制在22～24 ℃, 濕度40%～60%。

物品準(zhǔn)備：腔鏡高清顯示系統(tǒng)一套，放置在患者右側(cè)靠頭端并與手術(shù)床平行，方便主刀醫(yī)生及助手觀看。能力平臺系統(tǒng)一套或超聲刀系統(tǒng)一套放在患者左側(cè)，吸引器兩套，一套用于手術(shù)臺上，一套用于手術(shù)過程中吸引呼吸道分泌物。側(cè)臥位體位墊一套，30°STORZ鏡頭一根，10 mm戳卡2套，5 mm戳卡2套。Hemolok夾數(shù)枚，不同型號的吻合器及閉合器，腔鏡器械一套，并常規(guī)備用開胸器械，以出現(xiàn)腔鏡手術(shù)困難或難以控制的大出血轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

3手術(shù)配合

巡回護(hù)士配合：將各種儀器設(shè)備擺放至指定位置，使其處于備用狀態(tài)。主動熱情的迎接患者，嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查表核對患者。隨時注意患者的保暖，播放一些清揚(yáng)優(yōu)美的音樂緩解患者的緊張。給患者做各種有創(chuàng)操作前，應(yīng)告知患者，這樣可以減輕患者的恐懼心理。全麻后，將患者置45°左側(cè)臥位，腋下墊一胸墊，距腋窩5～10 cm, 避免臂叢神經(jīng)損傷[4]。上退彎曲，下腿伸直，兩腿之間墊一軟墊，雙側(cè)腳踝處各墊一水囊，骨盆處用固定架固定好。術(shù)中經(jīng)常觀察皮膚受壓情況，情況許可每隔半小時輕搖手術(shù)床，減輕皮膚的局部壓力。電刀負(fù)極板應(yīng)粘貼在肌肉豐滿靠近手術(shù)野處，并與身體縱軸垂直，注意患者的皮膚勿接觸手術(shù)床的金屬部位，以防灼傷。正確連接各種導(dǎo)線及攝像系統(tǒng)，并調(diào)節(jié)二氧化碳壓力在6～8 mmHg, 建立人工氣胸。連接一胸瓶，胸瓶內(nèi)倒入1 000 mL生理鹽水，可清除胸腔內(nèi)使用電刀、能力平臺操作引起的霧氣，讓手術(shù)醫(yī)生視野更清晰。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及輸液，保持手術(shù)間的整潔安靜，及時供應(yīng)手術(shù)臺上所需物品。一些特殊材料如吻合器、閉合器、止血材料等因為價格高，使用前需與醫(yī)生核對后方可拆開，并且要及時記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上并貼上相應(yīng)的條形碼。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)賬目并詳細(xì)記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。手術(shù)結(jié)束后患者的引流管較多，巡回護(hù)士應(yīng)妥善固定各種引流管并保持引流通暢。麻醉清醒后與麻醉師共同護(hù)送患者至病房并與病房護(hù)士做好交接。

洗手護(hù)士配合：提前30 min洗手上臺，整理器械臺，組裝腔鏡器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布，縫針，器械，腔鏡器械的各種密封塞墊片等各種小零件。協(xié)助醫(yī)生鋪單后，連接好各種導(dǎo)線，光纖，吸引裝置等，并妥善固定。洗手護(hù)士可用一治療巾自制一布袋放于主刀醫(yī)生對側(cè)，用2把布巾鉗固定于無菌單上，方便手術(shù)醫(yī)生擺放各種腔鏡器械，以防器械掉落。洗手護(hù)士要主動配合手術(shù)，注意力集中，迅速準(zhǔn)確地傳遞器械，及時清除器械上的焦痂、血跡，超聲刀頭可用濕紗布擦拭，并將刀頭放入水中震蕩清洗，保持刀頭清潔，以保證功率輸出[5]。鏡頭隨時用0.05%的油性碘附擦拭，保持視野清晰。嚴(yán)格管理好各種病理標(biāo)本并及時交與巡回護(hù)士保管。在切皮前，關(guān)閉切口前、后要與巡回護(hù)士及時認(rèn)真清點(diǎn)賬目。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及無瘤操作。胸腔鏡手術(shù)結(jié)束后應(yīng)重新更換一套器械，撤去的胸腔鏡器械置于手術(shù)間指定位置，待手術(shù)完畢后方可清理[6]。

4討論

術(shù)前訪視能一定程度上緩解患者的緊張情緒，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，提升患者抗病的信心，此環(huán)節(jié)不容小覷。圍術(shù)期護(hù)理能夠明顯提升治療效果[7]。護(hù)士要熟悉整個手術(shù)操作流程，最好是配備?？谱o(hù)士配合手術(shù)，必要時手術(shù)護(hù)士要參與術(shù)前討論，對術(shù)中可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù)。要特別注意手術(shù)安全核查，手術(shù)器物眾多且涉及多次切開、關(guān)閉體腔，每次皆需清點(diǎn)賬目，并做好記錄，器械護(hù)士要加強(qiáng)臺上的無菌物品管理及對手術(shù)人員的無菌技術(shù)監(jiān)督[8-9]，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及無瘤操作，術(shù)中經(jīng)常擦拭器械上血跡對保持器械的無菌狀態(tài)是非常有意義的。必要時使用切口保護(hù)套，防止腫瘤細(xì)胞切口種植。要做好各種管道管理工作，保持管道通暢，嚴(yán)防脫落、反流、打折、松動等不良事件的發(fā)生。在護(hù)送患者返回病房后要察看各種管道情況，并與病房護(hù)士做好交接，囑咐家屬注意事項。嚴(yán)格管理好標(biāo)本，防止遺失或淋巴結(jié)組數(shù)混淆，導(dǎo)致臨床無法準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及疾病分期[10]。術(shù)中巡回護(hù)士和洗手護(hù)士既要有明確分工，又要加強(qiáng)合作，積極配合好手術(shù)醫(yī)師、麻醉師，高效率運(yùn)行，盡可能縮短手術(shù)時間[11]。

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收稿日期:2015-03-19

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-144-02

DOI:10.7619/jcmp.201520050