1例乳腺癌皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用熱水袋保溫法干預(yù)皮瓣溫度的護理體會

李曉娜, 朱靜, 向軍琳

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100071)

關(guān)鍵詞:熱水袋保溫法; 皮瓣移植術(shù); 護理體會

皮瓣移植術(shù)是指將自體帶有供血的皮膚及皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū)，是修復(fù)創(chuàng)傷后組織缺損最有效的方法之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷整形科[1]。然而,這種手術(shù)方式仍然存在著較高的失敗率，皮瓣是否成活是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在。圍術(shù)期影響皮瓣成活的因素是多方面的，術(shù)后保持皮瓣溫度正常是預(yù)防血管痙攣、提高皮瓣移植成活率的重要措施之一，這也是術(shù)后觀察及護理的重點和難點所在。本科采用熱水袋保溫法對1例乳腺癌術(shù)后患者的移植皮瓣進行保溫干預(yù)，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者女性，67歲，因“乳腺癌根治術(shù)后左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部放療后左臂叢神經(jīng)干重度受損2個月”入院。入院后查體：左乳腺缺失，局部瘢痕攣縮明顯；左上肢凹陷型水腫，肌力Ⅱ級，落鞭征(+)；左肩關(guān)節(jié)壓痛(+)，活動明顯受限，伸30°、屈20°、外展70°、內(nèi)收10°；左腕關(guān)節(jié)呈垂腕畸形；左側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛(+)，軸線叩擊痛(-)，左側(cè)屈肘肌群肌力Ⅱ級，伸肘肌力Ⅱ級，左肘關(guān)節(jié)被動活動無明顯異常，前臂屈腕肌力Ⅱ級，伸腕肌力Ⅱ級，左腕關(guān)節(jié)呈垂腕畸形，被動活動無明顯異常，左手拇指不能上翹，五指對指試驗(+)，夾紙試驗(+)，左前臂及左手較對側(cè)感覺麻木呈手套樣改變，兩點定位及辨別能力明顯下降，左上肢Hoffman征(+)，右側(cè)(-)，四肢末梢感覺及血運良好。入院后完善相關(guān)檢查，于2014年5月23日行左側(cè)臂叢神經(jīng)松解+左側(cè)背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移+滾軸刀取皮+游離皮瓣移植術(shù)。術(shù)后留置VSD、尿管引流通暢；給予抗感染、補液、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等對癥支持處理，同時給予左上肢屈肘外展懸吊，防止出現(xiàn)皮瓣蒂卡壓，導(dǎo)致皮瓣供血不足。術(shù)后第20天，皮瓣底部松弛無明顯卡壓、水腫，皮瓣色澤良好，予以拆線、出院。

2術(shù)后護理

2.1術(shù)后體位

由于患者移植皮瓣位置特殊，位于腋下，因此術(shù)后應(yīng)給予患者左上肢屈肘外展懸吊體位。保持正確體位，術(shù)后5～7 d需要在皮瓣和蒂部墊上軟墊，防止敷料包扎過緊，避免皮瓣受壓或張力過大及扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致皮瓣供血不足[2]。但長期處于該種體位，患者的舒適度在很大程度上受到影響，護理人員應(yīng)向患者解釋該體位的目的及重要性，取得理解和配合，尤其在熟睡過程中，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及協(xié)助患者保持正確體位[3]。

2.2局部保溫

保溫是預(yù)防和治療血管痙攣的重要措施，簡單有效。皮瓣移植術(shù)后1～3 d內(nèi)最容易發(fā)生血管危象，因此盡早對皮瓣采取保溫措施并及時觀察與記錄就顯得尤為重要。術(shù)后1 d內(nèi)應(yīng)每半小時觀察并記錄1次，2 d內(nèi)1～2 h觀察并記錄1次，3～10 d內(nèi)可3～6 h觀察并記錄1次[4-5]。一般正常情況下，術(shù)后2～3 d皮瓣的皮膚溫度應(yīng)高于鄰近部位的健側(cè)溫度1～1.5 ℃；若低于鄰近部位的健側(cè)溫度2 ℃以上，或者兩處皮溫相差大于2 ℃則提示皮瓣可能存在血運障礙[6]。皮瓣的皮膚溫度若降低至27～31 ℃，提示靜脈性血液循環(huán)障礙；降低至27 ℃以下則提示動脈性血液循環(huán)障礙[7]。靜脈性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為皮瓣顏色變深甚至紫紅，毛細血管充盈時間縮短；動脈性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白，無彈性，毛細血管充盈時間延長或不明顯，用針刺后出血少或不出血[8]。該患者手術(shù)完安返病房之后即采用熱水袋保溫法對皮瓣進行局部保溫，水溫應(yīng)高于患者體溫且不超過50 ℃，熱水袋表面包裹1層干毛巾后置于移植皮瓣之上，連續(xù)7 d、持續(xù)24 h進行保溫。保溫期間，本科采用紅外熱成像儀每日監(jiān)測皮瓣的皮膚溫度，并與周圍鄰近皮膚溫度進行對比。分別對該患者術(shù)后第1日、第7日的體溫及皮瓣溫度進行對比，可見皮瓣溫度均在37 ℃以上，與健側(cè)皮溫相差0.4～0.8 ℃，均處于正常水平范圍。

2.3觀察血液循環(huán)

該患者將背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，低張力下縫合，加壓包扎，放置VSD引流。為防止術(shù)后移植皮瓣發(fā)生血管危象，術(shù)后1～3 d護士應(yīng)至少每小時觀察1次皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)，包括皮瓣溫度、顏色、引流量、有無水腫等。術(shù)后第1～3天，該患者皮瓣色澤良好；溫度37.2～37.7 ℃, 高于腋下體溫0.2～0.7 ℃; 皮瓣蒂部松弛無水腫；引流液顏色淡紅，引流量由每日70 mL減少至每日45 mL。由此可見，該患者移植皮瓣處血運良好，皮瓣成活。

2.4心理護理

該患者為乳腺癌患者，左乳缺失，因左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷而導(dǎo)致左上肢功能障礙，難免會出現(xiàn)自我形象紊亂、自卑心理等。術(shù)后又因特殊的體位而導(dǎo)致生活不便，帶給患者很大痛苦。故護理人員術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，使患者認識手術(shù)的必要性，提高其適應(yīng)能力；術(shù)后患者因知識缺乏，對熱水袋保溫法實施的效果有顧慮，對護士能否及時調(diào)整熱水袋溫度、能否按時巡視皮瓣情況有懷疑，護士要與患者多溝通，對患者和家屬做好相關(guān)知識宣教，及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，及時疏導(dǎo)。

參考文獻

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通信作者:向軍琳, E-mail: xiangjl9586@hotmail.com

收稿日期:2015-05-09

中圖分類號:R 473.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-184-02

DOI:10.7619/jcmp.201520068