馬永劍　侯莉娟

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(銀川 750021)

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丁象宸教授應(yīng)用小柴胡湯合生化湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱體會(huì)

馬永劍侯莉娟

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(銀川 750021)

目的：總結(jié)丁象宸教授應(yīng)用小柴胡湯合生化湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)。方法：從丁象宸教授對(duì)產(chǎn)后生理變化及體質(zhì)特點(diǎn)，產(chǎn)后發(fā)熱病因邪入少陽(yáng)和熱入血室為其病因之一端，《傷寒雜病論》治療產(chǎn)后病及熱入血室相關(guān)治法治則，古今醫(yī)家治療產(chǎn)后發(fā)熱治則治法治驗(yàn)，熱入血室?jiàn)A雜血瘀證或邪入少陽(yáng)夾血瘀證辨證方法，進(jìn)行分析、整理、總結(jié)。結(jié)論：產(chǎn)后發(fā)熱以小柴胡湯合生化湯加減治療，理法方藥俱備，辨證論治，驗(yàn)之臨床，?？色@殊效。

1 《傷寒雜病論》治療產(chǎn)后病及熱入血室相關(guān)治法治則

張仲景《傷寒論》第97條“血弱氣盡……小柴胡湯主之，服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”，此以小柴胡湯扶正祛邪；在《金匱要略·婦人產(chǎn)后脈證治第二十一》“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出，所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)，大便堅(jiān)，嘔而不能食，小柴胡湯主之”，對(duì)于血虛郁冒便堅(jiān)以小柴胡湯和解之；第145條“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室，治之無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈”；第143條“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室，當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之”；第144條“婦人中風(fēng)，七八日，往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如癥狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”；第216條“陽(yáng)明病，下血，譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈”。綜合此四條，張仲景對(duì)于熱入血室治法治則：無(wú)犯胃氣及上二焦；刺期門(mén)，期門(mén)乃肝臟募血，刺期門(mén)通血結(jié)以泄邪；服小柴胡湯，和解樞機(jī)，扶正祛邪。此方治肝膽，通上焦和胃氣以入沖任達(dá)治胞宮之用。

2　產(chǎn)后發(fā)熱，古今醫(yī)家治則治法治驗(yàn)

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·論產(chǎn)后三禁》“觀《病機(jī)樞要》云：治胎產(chǎn)之病，當(dāng)從厥陰論之，宜無(wú)犯胃氣及上二焦，是為三禁，謂不可汗，不可下，不可利小便……但使不犯三禁，則營(yíng)衛(wèi)自和，而寒熱自止矣，…… 詳此說(shuō)雖為產(chǎn)育之法，然病變不同，偶有是病，不得不用是藥，所謂有病則病受之也，第此經(jīng)常之法，固不可不知，而應(yīng)變之權(quán)，亦不可執(zhí)一也”。將汗、下、利列為三禁，確有一定意義，然不可拘泥。孫思邈于《備急千金要方》亦載：“婦人草蓐中傷風(fēng)，四肢苦煩熱，頭疼與小柴胡湯，頭不疼，但煩，三物黃芩湯，產(chǎn)后虛羸，發(fā)寒熱，飲食少，腹脹等疾，增損柴胡湯”，以小柴胡湯及增損柴胡湯治療。當(dāng)代醫(yī)家王渭川用三合散治療產(chǎn)后血虛邪犯少陽(yáng)之證，驗(yàn)之臨床甚效，三合散組方以小柴胡湯合和血祛瘀藥加減而成。傅山在《傅青主女科·產(chǎn)前后方證宜忌》“產(chǎn)后寒熱，凡新產(chǎn)后……榮衛(wèi)俱虛，易發(fā)寒熱，身痛腹塊，決不可妄投發(fā)散之劑，當(dāng)用生化湯為主，稍佐發(fā)散之藥?！?小柴胡湯正具有和解樞機(jī)，和胃益氣，令汗出邪散，正和解中寓發(fā)散之藥也。并于《傅青主女科·產(chǎn)后諸癥治法血塊第一》贊生化湯“系血塊圣藥也”，“方中當(dāng)歸養(yǎng)血，甘草補(bǔ)中，川芎理血中之氣，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑，入營(yíng)，取歸草以生新，佐芎、桃而化舊，生化之妙，神乎其神”。產(chǎn)后多虛，虛則補(bǔ)之，產(chǎn)后多瘀，瘀則祛之，生化湯重用當(dāng)歸補(bǔ)血治血，化瘀生新，川芎治血行氣，桃仁治血祛瘀，共為臣藥，能入血室，入胞絡(luò)，炮姜溫經(jīng)散寒止痛，川芎溫散以助藥力，加入童便，取其益陰?kù)铕鲆龜⊙滦兄?，諸藥相伍，共奏化瘀生新，溫經(jīng)止痛之功。肖群等[1]臨床觀察報(bào)道應(yīng)用小柴胡湯治療產(chǎn)后發(fā)熱有較好的療效。范麗麗[2]報(bào)道加味生化湯預(yù)防產(chǎn)后病療效確切，認(rèn)為值得推廣。田冰[3]報(bào)道：臨床對(duì)照觀察180例產(chǎn)后發(fā)熱患者，其中部分患者應(yīng)用生化湯加減辨證治療，療效顯著，且費(fèi)用低，不良反應(yīng)少。賀漪[4]總結(jié)研究提出徐升陽(yáng)氏對(duì)于產(chǎn)后發(fā)熱分外感發(fā)熱、血虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱三型進(jìn)行辨證施治，并擬“柴芩生化湯”治產(chǎn)后外感寒熱之證，療效顯著。邵梅[5]報(bào)道應(yīng)用兩地湯加減治療產(chǎn)后陰虛發(fā)熱2 8例效果滿意。劉莉[6]報(bào)道應(yīng)用四物湯加減，從本論治，治療產(chǎn)后發(fā)熱，療效確切。劉毅[7]報(bào)道應(yīng)用五積散加味治愈產(chǎn)后發(fā)熱個(gè)例。劉思學(xué)[8]報(bào)道臨床實(shí)踐證明，疏肝理氣，健脾益氣，佐以活血通絡(luò)的藥物內(nèi)腹，配合活血消，行氣散結(jié)的中藥外治，這種整體與局部扶正與去邪相結(jié)合，多途徑給藥的綜合療法，治療產(chǎn)后發(fā)熱，可明顯提高療效。李榮屹[9]報(bào)道應(yīng)用柴胡加桂技湯化裁(桂枝，白芍，甘草，生姜，大棗，柴胡，黨參，半夏，黃芩等)治療產(chǎn)后發(fā)熱40例,總有效率85%,本方具有和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏散解表退熱之功。周小明[10]報(bào)道應(yīng)用蒿芩清膽湯及柴胡桂枝湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱，療效確切。林桂芬[11]，梅明友報(bào)道采用自擬解毒活血湯治療剖腹產(chǎn)后發(fā)熱22例，取得滿意的療效。

丁象宸教授宗《傷寒雜病論》之旨，參諸家之論及治驗(yàn)，結(jié)合自己多年臨床治驗(yàn)，認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱當(dāng)遵產(chǎn)后治療原則，因亡血傷津，氣血俱虧，百脈空虛，多以和解法為宜，“營(yíng)衛(wèi)自和而寒熱自止”；而產(chǎn)后多瘀，當(dāng)兼消瘀，但藥不可峻猛，生化湯為宜。因此產(chǎn)后發(fā)熱，如見(jiàn)熱入血室之證或“但見(jiàn)柴胡一證便是，不必悉具”之少陽(yáng)證，兼見(jiàn)血瘀之象，臨床予小柴胡湯合生化湯，隨癥參考《傷寒論》小柴胡湯加減法及 《傅青主女科》生化湯和加味生化湯加減用藥法等辨證論治，加減施用之，既可和解少陽(yáng)樞機(jī)，又可散血室之邪，并能扶助正氣，且能祛瘀生新，使正復(fù)邪卻瘀祛而諸癥平息。

3 辨別熱入血室?jiàn)A雜血瘀證或邪入少陽(yáng)夾血瘀證

產(chǎn)后發(fā)熱，無(wú)論是熱入血室，還是邪入少陽(yáng)，皆有正虛邪襲的病機(jī)基礎(chǔ)。而血瘀多表現(xiàn)為惡露不凈或排泄不暢，故產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱若有感風(fēng)寒邪之因可究可循，可依據(jù)少陽(yáng)病之“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！睘闇?zhǔn)則，即少陽(yáng)病提綱證《傷寒論》第263條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”和96條小柴胡湯證，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或不渴，或有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”以及熱入血室之143、144、145條，發(fā)熱惡寒或寒熱發(fā)作有時(shí)，如瘧狀；胸脅下滿，熱除脈遲身；以及神志癥狀，譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀；或見(jiàn)惡露不凈，如腹痛，拒按，有塊，分娩三周以后，仍有血性惡露淋漓不斷或突然大量出血夾雜血塊，或惡露不排，腹痛拒按有塊，舌質(zhì)淡暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)或澀，此皆為血瘀之征。

4　典型病例

李，女，30歲，患者主因“孕38周待產(chǎn)”于2013年12月1日入院住婦產(chǎn)科，于2012年12月3日行“剖宮產(chǎn)”，于產(chǎn)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴惡露不凈，夜熱，子時(shí)明顯，口干，西醫(yī)予靜滴類抗生素，用藥1周，發(fā)熱未退，患者乏力，納差，遂請(qǐng)丁象宸教授會(huì)診，刻下癥見(jiàn)：寒熱往來(lái)，納谷不馨，或惡心欲吐，口干，飲多，小腹不適，或痛，惡露不凈有塊，大便欠暢，夜間子時(shí)煩，或熱，舌苔白，舌質(zhì)略暗，脈弦細(xì)。丁教授診斷：傷寒熱入血室，予小柴胡湯合生化湯加減，柴胡24g,黃芩9g,炙甘草9g,黨參8g,生姜8g,大棗4枚,當(dāng)歸9g,川芎6g,桃仁9g,丹皮6g,蘆根12g,葛根12g,天花粉9g,3劑，水煎服，患者服藥1劑即熱退，3劑服盡則熱不起且惡露盡，遂欣然出院家中調(diào)養(yǎng)。

按 此例患者，行剖宮產(chǎn)，新產(chǎn)，氣血大虛，機(jī)體少陽(yáng)易受邪之時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷，胞宮胞脈受傷，傷及血絡(luò)，《素問(wèn)·奇病論》云“胞脈者，系于腎，貫?zāi)I系舌本”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”， 沖脈并少陰之脈行，使少陰腎與胞宮相通，患者胞宮胞脈血絡(luò)受傷，邪乘虛而入，發(fā)熱時(shí)作時(shí)止，納谷不馨，或惡心欲吐，乃邪入少陽(yáng)，夜煩熱，子時(shí)明顯，殃及少陰，夜半子時(shí)，一陽(yáng)始生之際，少陰所主，夜屬陰，血亦屬陰，病亦及血分，惡露不凈有塊，小腹不適或痛，瘀血阻滯，不通則痛，《靈樞·本輸》“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，少陰少陽(yáng)俱主樞，樞通少陽(yáng)即能樞通少陰也，以小柴胡湯合生化湯加減，和解少陽(yáng)，疏通少陰之樞機(jī)，扶正祛瘀。癥見(jiàn)口干多飲，故去半夏之辛溫苦燥傷津液，加葛根以助升清陽(yáng)生津，蘆根，花粉生津和胃以助化源，方藥與病證相合，故投之而獲效。

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(收稿2015-05-15；修回2015-06-10)

R271.43

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.065

主題詞 產(chǎn)后期小柴胡湯生化湯@丁象宸