賀　潔　張媛媛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

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從火論治不寐

賀潔張媛媛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

目的：探討不寐癥的形成與五臟陰陽失調(diào)的關(guān)系，而知火為六淫之一，最傷人而易致病，從而累及五臟，導(dǎo)致陰陽失調(diào)。從“火”調(diào)整五臟可以治療不寐癥。 方法：從臨床實(shí)踐及臨床表現(xiàn)闡述火是致病的始動(dòng)因素，并從調(diào)理外感邪火、火熱內(nèi)生著手，分別從先期調(diào)和肝脾，中期交通心腎，后期益氣養(yǎng)血之法治療不寐。結(jié)論：從“火”論治不寐當(dāng)詳辨。

1　從“火論治不寐”的立論依據(jù)

中醫(yī)認(rèn)為，火為六淫之一，熱極可以生火，風(fēng)寒暑濕皆可化 火，中醫(yī)臨床常以“火”論疾病，《素問》病機(jī)十九條記載：“諸熱瞀瘈皆屬于火，諸禁鼓憟如奇神守，皆屬于火，諸逆沖上，皆屬于火，諸燥狂越，皆屬于火，諸病腑腫，疼痛驚駭，皆屬于火”，如此之論，知火最傷人而易致病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：不寐是一種持續(xù)緊張、擔(dān)心、恐懼為特征，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。中醫(yī)認(rèn)為，不寐癥病位在心和腦，同時(shí)和肝脾腎等臟器密切相關(guān)，且不寐之癥與五臟皆有關(guān)聯(lián)，任何一臟或多臟的陰陽失常都可導(dǎo)致，總屬陽盛陰衰，陰陽不調(diào)，故其病因?yàn)榛餥1]。

目前，對(duì)不寐癥的病機(jī)認(rèn)識(shí)有陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、神主學(xué)說、腦髓學(xué)說、魂魄學(xué)說等，尚未見從火立論不寐的報(bào)道[2]。但從火論治不寐，古代醫(yī)籍曾論述，《醫(yī)家四要》有論：又有五志之火者，如煩勞過度，夜不能寐，則火起于心?！爆F(xiàn)代醫(yī)藥名家集思廣益，博采眾長(zhǎng)，在不寐癥的辨治中充分發(fā)揚(yáng)各派特長(zhǎng)，但萬變不離其宗，都遵循“去火”這條總原則來辨治的，如現(xiàn)代吳沛田教授在從火論治焦慮證中也涉及到不寐證，國醫(yī)大師路志正在分期辨治不寐案中采用清熱安神，清熱育陰之法，選用黃連、龍膽草等治愈不寐證， 曾志林運(yùn)用平肝潛陽，清瀉內(nèi)熱法，重用夏枯草、石膏療不寐證而愈[3-4]。

現(xiàn)代藥理研究也證明了單味清熱瀉火藥在治療不寐證中的作用機(jī)理，如梔子的醇提取物有鎮(zhèn)靜作用[5]。實(shí)驗(yàn)證明黃連可使大鼠血漿CAMP含量降低,使機(jī)體及肝 、 心等某些重要器官的高能量代謝狀態(tài)得到緩解，使心火下瀉。柏子仁、酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志滋補(bǔ)心腎，寧心養(yǎng)神，在治療不寐癥中均為各路醫(yī)家名方中不可缺少的藥物，從而印證了火是不寐之根源，治病求本、對(duì)證治療可藥到病除。

2　火是不寐證的始動(dòng)因素

2.1肝郁化火是不寐癥的常見原因在不寐證的發(fā)生中，尤以肝郁化火型最為常見，其病機(jī)多為思慮勞倦過度、所想不遂，肝失疏泄，郁久化火傷及心脾[6]?；蛭笟獠缓?，夜臥不安，或陰虛火旺，肝陽擾動(dòng)，心腎不交，故長(zhǎng)期持久或突然強(qiáng)烈的情感刺激，可導(dǎo)致臟臟腑功能失常，使心失所養(yǎng)，肝失所疏，腎不滋陰，久則虛實(shí)之火相雜，致使病機(jī)遷延。陳寶貴認(rèn)為，不寐之證與五臟皆有關(guān)聯(lián)，由火所致五臟功能失調(diào)，臨床證見心悸失眠，火擾心神，肝陽上亢，月經(jīng)不調(diào)，胸肋疼痛，乳腺增生，氣滯血瘀，陽不交陰而致不寐，故不寐乃火熱發(fā)展的結(jié)果，并促使疾病發(fā)展[7]。

2.2外感邪火是不寐的病理基礎(chǔ)一方面外感邪火以實(shí)火為甚，可致陰陽不調(diào)，陽盛陰虛，從而引起心腎不交，肝陽擾動(dòng)，陰虛火旺而致五臟功能失常。

2.3邪火不寐的演變過程不寐先期，多以思慮勞倦過度，情志不舒，肝氣郁結(jié)，傷及心脾或胃氣不和，不思飲食，食則胃脹口苦，夜臥不安，正如《素問·逆調(diào)論篇》所言“胃不和，則臥不安”。中期陰虛火旺，五心煩熱，坐臥不安，心煩意亂，肝陽擾動(dòng)或陽不交陰，心腎不安。后期五臟陰血不足，虛火上炎，口干舌燥，少氣懶言，精神恍惚，婦人沖任失調(diào)，其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽不交。

綜上所述，不寐證的發(fā)生始于情志失調(diào)，肝失疏泄，心腎不交，五臟功能失常，內(nèi)生邪火而致傷陰，因此，火是不寐證的始動(dòng)因素。

3　“從火論治不寐”的辨證要點(diǎn)

此病辨證先從火著手，火有虛實(shí)之分，虛火多為氣血不足，不能養(yǎng)心，臨床表現(xiàn)為身體瘦弱，面色恍白，無精打采，氣短言少，心律失常。實(shí)火多為外感邪熱，心火上炎，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，舌紅口干，大便秘結(jié)。再從病因找病位，如臨床表現(xiàn)為坐臥不安，煩躁惶恐而不寐，病位在心。如暴躁狂妄，面紅耳赤，口苦咽干，肋痛脹滿而不寐，病位在肝。如頭昏目眩，身體麻木，五心煩熱，健忘不寐，多為陰虛火旺。面白無華，肢體倦怠，乏而不寐，多為脾虛不運(yùn)，心神不寧，遇事易驚而不寐，多為心脾兩虛[8]。

4　“從火論治不寐”的治療原則

治療當(dāng)以“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”，從五臟分別調(diào)整為原則[9]。肝火、心火、痰火屬實(shí)證，瀉其有余，可用清肝瀉火，清化熱痰，消導(dǎo)泄實(shí)方。虛證補(bǔ)其不足，可用補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血滋陰，滋補(bǔ)肝腎，在健脾理氣基礎(chǔ)上佐以養(yǎng)血清心，鎮(zhèn)靜安神以療不寐。

5　“從火論治不寐”的證治分類

5.1肝郁化火擾心證入睡多夢(mèng)，或整夜不寐，并伴有頭痛目脹，咽干口苦，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證機(jī)為肝郁化火，上擾心神，治法當(dāng)舒肝理氣，清瀉肝火，鎮(zhèn)靜安神，用龍膽瀉肝湯合逍遙散加減。次方能瀉肝火，清濕熱，適用于肝郁化火所致的不寐多夢(mèng)，頭暈脹痛，目赤耳鳴，口苦舌燥之癥。常用黃芩、龍膽、梔子瀉肝火，當(dāng)歸、地黃滋陰養(yǎng)血，澤瀉、車前子利水除濕，柴胡疏肝利膽，甘草和中，龍骨、牡蠣、磁石安神養(yǎng)心。胸憋氣悶，兩肋脹痛，善嘆息，加莪術(shù)、玫瑰花、枳實(shí)以疏肝解郁。大便燥結(jié)者當(dāng)用蘆薈瀉實(shí)火，當(dāng)歸養(yǎng)氣血。

5.2痰火上炎擾心證心煩意亂不能寐，脘腹脹滿，呃逆泛酸，伴口苦，頭重腳輕，舌紅苔黃膩，脈數(shù)而滑。證機(jī)為食積生痰，郁痰化火，上擾心神。治法當(dāng)清熱化痰，理中安神,方用黃連溫膽合半夏瀉心湯加減。次方清心火，化痰熱，適用于痰火擾心，多夢(mèng)易醒不能寐癥。常用清半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)健脾化痰，理氣和中;黃連、竹茹清心火，化熱痰;龍齒、珍珠母、磁石安神定志;不寐伴胸憋氣悶，腹?jié)M氣脹，大便不利，苔膩脈滑，反酸呃逆，再加山楂、內(nèi)金、萊菔子以消導(dǎo)和中。

5.3心脾雙虛，虛火證不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，食少納差，神疲倦怠，腹脹便溏，面色無華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱,證機(jī)為脾氣虛弱，氣血不足，心神失養(yǎng)，神不守舍,治法當(dāng)補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神,方用補(bǔ)中益氣合歸脾湯加減,本方補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)心，適用于心脾兩虛所致的不寐[10]。常用人參補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)健脾胃，甘草和中，當(dāng)歸生血，遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心，茯神、桂圓安神，木香行氣疏肝。氣血不足者，可重用熟地、白芍、阿膠以補(bǔ)血養(yǎng)氣。婦人產(chǎn)后虛弱，老人夜寐早醒屬氣血虧損，可加五味子、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心寧神。

5.4心腎不交證心煩意亂，不能入寐，且夢(mèng)多易醒，伴有頭暈?zāi)垦＃Q，腰困腿軟乏力，五心煩熱，盜汗，口干舌燥，男子遺精，女子月經(jīng)紊亂，舌紅苔薄，脈數(shù)。證機(jī)為腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎,治以滋陰降火，交通心腎[11]。代表方為六味地黃湯加減,次方以滋補(bǔ)腎陰為主，常用藥為熟地黃、山萸肉、山藥滋肝補(bǔ)腎，填精益髓,澤瀉、茯苓、丹皮健脾利濕,心陰不足者可用天王補(bǔ)心湯以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神,心煩意亂，整夜不能寐者加朱砂、龍齒等重鎮(zhèn)安神。

6　“從火論治不寐”在臨床的指導(dǎo)意義

“邪火致不寐”在臨床上有重要的指導(dǎo)意義，由于人們對(duì)物質(zhì)文化和精神需求的增加，生活節(jié)奏和競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增強(qiáng)，不寐癥發(fā)病率逐年上升且年輕化，依據(jù)不寐的發(fā)病機(jī)理和輕重程度，臨床可采取分段治療，因不寐證不需做過多的儀器檢查和數(shù)據(jù)分析，通過問診和臨床表現(xiàn)即可確診，通常病情初期不被患者重視，就診者多為病情中期，而在中期，邪火為病機(jī)所在，病理因素涉及心、肝、腎三臟之火。因此，對(duì)不寐證中期患者，都以清肝瀉心火，平肝滋陰為主，兼以養(yǎng)心健脾，補(bǔ)腎安神之法，調(diào)理五臟，在后期則以益氣養(yǎng)陰法為主，水火相濟(jì)，心腎相交，使陰虛陽盛得到調(diào)節(jié)。

綜上分析，不寐發(fā)病的病機(jī)所在和始動(dòng)因素是“火”，而外感邪火和火熱內(nèi)生是不寐的病理基礎(chǔ)，治療不寐，火是“病果”當(dāng)詳辨，先期，調(diào)和肝脾，清熱安神為主，中期以交通心腎，清熱育陰為治，后期益氣養(yǎng)血，以安神法，調(diào)理沖任，肅肺清降，胃氣和降，水火即濟(jì)， 心腎相交則寐安然。

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(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R26

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.061

主題詞 失眠癥治法