鄒國(guó)蓉　左　強(qiáng)　劉曉靜

廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(廣州 510405)

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·學(xué)術(shù)探討·

從中醫(yī)“治未病”理念思考異位妊娠防治*

鄒國(guó)蓉左強(qiáng)△劉曉靜▲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(廣州 510405)

目的：探討異位妊娠(EP)的中醫(yī)學(xué)防治理論。方法：以國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授傳承并創(chuàng)新的中醫(yī)“治未病”理念為啟發(fā)，從治其未生、未發(fā)、未傳、未變和未復(fù)進(jìn)行闡述。結(jié)果：應(yīng)該將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復(fù)”理念貫穿于EP防治的始終。

異位妊娠 ( Ectopic Pregnancy，EP) 是婦科的常見(jiàn)病和急腹癥之一，近年來(lái)，隨著人流手術(shù)及盆腔感染、盆腔手術(shù)患者的增多，異位妊娠發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，占所有妊娠總數(shù)的2%左右。其中90%～95%發(fā)生在輸卵管，而輸卵管妊娠繼而破裂出血可引發(fā)失血性休克而致命[1]。盡管EP的診療水平不斷提高，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全程防治EP的理念仍不盡完善，臨床防治不當(dāng)易造成EP發(fā)病率高、并發(fā)癥重、后遺癥多、復(fù)發(fā)率高等。中醫(yī)“治未病”理念經(jīng)歷代醫(yī)家繼承與發(fā)展不斷充實(shí)，本文以國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授倡導(dǎo)的中醫(yī)“治未病”理念為啟發(fā)，從“治其未生、治其未發(fā)、治其未傳、治其未變、治其未復(fù)”五個(gè)層次全程探究EP的防治[2]。

1　未病避邪，扶正健體——治其未生

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EP的高危因素主要有流產(chǎn)史、盆腔炎、盆腔手術(shù)史以及近年來(lái)實(shí)施的輔助生殖技術(shù)，另外研究證實(shí)吸煙是可以引發(fā)EP的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。其中，盆腔感染所引發(fā)的輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。炎癥可使輸卵管發(fā)生粘連、官腔狹窄、管型扭曲及管壁平滑肌蠕動(dòng)功能減弱等，從而妨礙孕卵的順利輸送，導(dǎo)致EP發(fā)生[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為異位妊娠的基本病機(jī)為少腹瘀滯，沖任不暢，孕卵未能移行胞宮，氣滯血瘀、日久化熱，熱邪迫血妄行，加重瘀血，病情反復(fù)；或先天腎氣不足或氣虛無(wú)力，孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮。因此，積極預(yù)防盆腔感染和炎癥，加強(qiáng)全民生殖健康意識(shí)，減少人工流產(chǎn)、戒煙等是降低發(fā)生率的重要手段。其次，患病的個(gè)體概率與嚴(yán)重程度因人而異，這取決于人體的“正氣”及體質(zhì)因素，需充分辨別易感人群，給予益氣扶正、改善體質(zhì)，防患未然。這體現(xiàn)了兩千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》“避虛邪以安其正”的“治未病”理念。

2　防微杜漸，及早干預(yù)——治其未發(fā)

EP是孕早期婦女死亡的主要原因，盡管EP的診療技術(shù)不斷提高，對(duì)于孕早期患者，其臨床癥狀和體征多不明顯或不典型，有些僅出現(xiàn)閉經(jīng)或陰道少量流血，無(wú)或輕微下腹痛?；颊咭嗳狈Ψ乐沃R(shí)而輕視，甚至拒行檢查等，極易誤診而耽誤治療，也同樣增加了EP發(fā)病率?！爸纹湮窗l(fā)”理念就是警示我們?cè)绺深A(yù)、早治療。首先，需要加強(qiáng)宣教、提高患者的認(rèn)知及就醫(yī)意識(shí)。其次，醫(yī)者也需要提高警惕，早期動(dòng)態(tài)觀察患者臨床表現(xiàn)，辨證施治，以防漏診、誤診。靈活應(yīng)用血清β-HCG、E2、P檢測(cè)以及經(jīng)腹、經(jīng)陰道的多普勒超聲檢查等，對(duì)鑒別早期異位妊娠、早期先兆流產(chǎn)、正常早孕具有一定的臨床意義，也更加有利于孕早期明確診斷以及相應(yīng)治療措施的制定。此外，對(duì)于孕4～6周、妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,但超聲檢查不能確定妊娠位置，尤其患者有強(qiáng)烈生育要求，而又無(wú)法進(jìn)行如診刮術(shù)或腹腔鏡等進(jìn)一步檢查時(shí)，醫(yī)者可進(jìn)一步參考早期不明位置妊娠判別方程，即根據(jù)停經(jīng)時(shí)間、首次孕酮及血β-HCG值、不規(guī)則陰道流血、腹痛情況、包塊及積液大小情況、平素月經(jīng)是否規(guī)則、自然流產(chǎn)史、異位妊娠史、盆腔炎史等12個(gè)臨床資料作為判別分析的變量，從而選擇合適治療方案。據(jù)臨床調(diào)查驗(yàn)證，其總的判別正確率達(dá)93.62%[5]，可為盡快做出合適診療方案提供參考。

3　睹始知終，防其下傳——治其未傳

“治其未傳”的目的在于掌握EP進(jìn)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，盡可能防止或延緩其由淺入深，由低危到高危，由未破損期發(fā)展到已破損期。我校一附院婦科團(tuán)隊(duì)研究出輸卵管妊娠的病情影響因子評(píng)分模型，旨在根據(jù)不同的中醫(yī)辨證分期、辨證分型和總積分，選擇合適的防治措施，把握中醫(yī)治療時(shí)機(jī)，既可以避免選擇治療方法上的盲目性，又可以大大提高治療成功率。EP針對(duì)評(píng)分的多少以選擇具體的診療方案，中藥方藥多以化瘀殺胚、消癥止痛為基本治則，并聯(lián)合西藥殺胚治療。臨床常以桂枝茯苓丸為底方，加用天花粉、紫草、蜈蚣?xì)⑴?，丹參、雞血藤等加強(qiáng)活血化瘀之效，水蛭破瘀消癥，活血不忘理氣，可佐枳殼、川楝子之類(lèi)破氣消積、以達(dá)氣行則血行之效。充分發(fā)揮中醫(yī)藥減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善血循環(huán)、促炎癥吸收、減輕西藥不良反應(yīng)、保留受孕功能等綜合優(yōu)勢(shì)。及時(shí)、有效地對(duì)未破損期進(jìn)行干預(yù)可以防止EP發(fā)展到已破損期，此期多見(jiàn)正虛血瘀或氣血虧虛，甚至有陰陽(yáng)離絕之勢(shì)，當(dāng)緊急止血、補(bǔ)益氣血，不可一味攻伐，必要時(shí)緊急手術(shù)。待穩(wěn)定后瘀結(jié)成癥，再行破瘀消癥為主，佐以扶正固表。

4　既病防變，亡羊補(bǔ)牢——治其未變

“未傳”與“未變”不盡相同，前者著眼于疾病發(fā)展的不同階段，后者則強(qiáng)調(diào)疾病的并發(fā)癥。這是中醫(yī)治未病理念的又一重要內(nèi)涵，指導(dǎo)我們?cè)诜乐蜤P的過(guò)程中，除了預(yù)防其發(fā)生，還應(yīng)密切關(guān)注、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡早做出有預(yù)見(jiàn)性的合理治療，防止病情的逆變。首先，EP若不及時(shí)治療，常易導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)腹腔妊娠、持續(xù)性EP等結(jié)局?；颊叱Ｒ蛲蝗淮罅砍鲅纬膳韪骨环e血，從而引起劇烈腹痛、休克、暈厥等，嚴(yán)重威脅著患者的生命?！爸纹湮醋儭崩砟羁芍笇?dǎo)臨床早期積極、有效預(yù)防大出血、減少休克甚至猝死等重癥的發(fā)生；其次，切除患側(cè)輸卵管歷來(lái)是EP的標(biāo)準(zhǔn)處理原則，但隨著診治水平的進(jìn)步，大多數(shù)患者尤其是對(duì)于病情較穩(wěn)定者，保留生育功能越來(lái)越受到重視。因而盡可能保證輸卵管完整、保留受孕功能，減少患者手術(shù)痛苦及心靈創(chuàng)傷，以及節(jié)省醫(yī)療資源成為關(guān)注點(diǎn)。

5　瘥后調(diào)攝，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)——治其未復(fù)

“治其未復(fù)”理念內(nèi)涵包括減少后遺癥，降低復(fù)發(fā)率等，是治未病理念的重要拓展。EP患者大多輸卵管受損，若忽視后期調(diào)攝，尤其是忽略情志調(diào)節(jié)，極易導(dǎo)致不孕，愈后不良。對(duì)EP患者而言，情緒失?？稍斐扇梭w神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，降低患者自身免疫功能，又會(huì)增加EP的復(fù)發(fā)率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次患EP后約有1/3的患者出現(xiàn)不孕，1/3的患者復(fù)發(fā)EP。對(duì)手術(shù)或藥物治療后的患者，應(yīng)倡導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，調(diào)其精神，合理運(yùn)動(dòng)。醫(yī)者也需加強(qiáng)疾病隨訪，開(kāi)展多形式的健康宣教，運(yùn)用中醫(yī)綜合療法如中藥內(nèi)服、外敷、靜滴，針灸、食療等調(diào)節(jié)患者體質(zhì)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，幫助術(shù)后患者及早備孕，還可最大程度減少?gòu)?fù)發(fā)率，拓展“治未病”的實(shí)踐范疇。

6　結(jié)　語(yǔ)

正如國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授所言，中醫(yī)“治未病”是科學(xué)的、超前的理論，可以為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供全面的防治思路[2]。吾輩須傳承并創(chuàng)新“治未病”理念，結(jié)合EP具體病因病機(jī)及分期分型，確立理法方藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法，立足近期成功治療，積極探索改善遠(yuǎn)期療效、促進(jìn)陳舊包塊盡快吸收、減少再次輸卵管妊娠的發(fā)生，以及對(duì)生育有要求者，暢通保留的輸卵管，恢復(fù)正常生育功能。從而將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復(fù)”理念貫穿于EP防治的始終。

[1] McQueen A.Ectopic pregnancy:risk factors,diagnostic procedures and treatment[J].Nursing Standard,2011,25(37):49-56.

[2] 左 強(qiáng),吳 偉,鄧鐵濤.從中醫(yī)學(xué)“治未病”理念思考冠心病防治[J].新中醫(yī),2013,45(12):1-3.

[3] 蘇 松,李 力.異位妊娠危險(xiǎn)因素及診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(10):787-789.

[4]楊瑰艷.活血化瘀方聯(lián)合米非司酮治療宮外孕45例[J].陜西中醫(yī),2014,35(10):1360-1361.

[5] 宋 陽(yáng),曾 根,鄧高丕，等.早期不明位置妊娠鑒別診斷方程的建立與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健,2014,35(29):5757-5759.

(收稿2015-05-03；修回2015-06-01)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.056

*廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)(2013B032500002)

▲廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心(廣州 510405)

主題詞 妊娠，異位治未病