劉安平　李　軍

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院 (十堰 442012)

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張學文教授辨證論治高血壓病經(jīng)驗*

劉安平▲李軍△

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院 (十堰 442012)

目的：整理大師辨證論治高血壓病的一般規(guī)律及遣方用藥特點。方法：本文從跟師三年期間記錄的老師門診醫(yī)案中收集整理出高血壓病案609例，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)“肝熱血瘀”是老師用于高血壓病的常見證屬診斷，而與主證為肝熱血瘀相對應的主方是清肝活血功效的變通天麻鉤藤湯或腦清通湯。另外若兼證為肝熱血瘀則合方會出現(xiàn)變通天麻鉤藤湯的藥物組成。即使在證屬診斷中未出現(xiàn)肝熱血瘀的高血壓病案中，配藥中亦會出現(xiàn)清肝熱潛肝陽、活血化瘀的藥對。結(jié)論：“肝熱血瘀”為貫穿高血壓病病程始終的基本病機；病證、方證、藥證、量證四證結(jié)合是立法遣方用藥的一般規(guī)律。

高血壓病是一種常見的內(nèi)科疾病，按《內(nèi)經(jīng)》的外感內(nèi)傷分類法，它屬于內(nèi)傷雜病范疇。中醫(yī)古醫(yī)籍中尚未見到高血壓這個病名，只有與高血壓病常見臨床表現(xiàn)相類同的證候及其相應治療的記載[1]。

1　“肝熱血瘀”為貫穿高血壓病病程始終的基本病機

大師認為高血壓病屬內(nèi)傷雜病范疇，辨內(nèi)傷雜病需八綱辨證、臟腑辨證、病性辨證相結(jié)合。八綱辨證包括：陰陽、表里、寒熱、虛實。從陰陽辨，高血壓病以動脈血壓升高超出正常范圍為主征，臨床證候主要表現(xiàn)為陽證；從寒熱辨，高血壓病主要表現(xiàn)為熱證；從虛實辨，主要表現(xiàn)為上實下虛。從臟腑辨證，高血壓病最常見的癥狀是“眩暈”，盡管實際臨證中高血壓病人多存在虛實夾雜數(shù)證相兼的情況，但總概起來不外虛、實兩類。實證多由情志所傷，使肝失疏泄，氣機郁結(jié)，郁久化熱；或情志過激，用陽太過，陰不制陽，而致陽亢。虛證多由勞倦內(nèi)傷，肝腎不足，陰血暗耗所引起?！瓣幵趦?nèi)，陽之守也”，“肝體陰而用陽”，陰血不足以制陽，而使虛陽上亢。肝陽偏亢，生風化熱，陽熱上擾，則出現(xiàn)眩暈頭痛、面紅面熱，目赤目脹，腦中熱痛,急躁易怒等癥。大師所言之肝熱證，主要是指肝經(jīng)郁熱，或肝之陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫熱特點的證候。

肝熱反過來又影響肝藏血、主疏泄的功能。疏泄失司，則氣機失調(diào)，氣滯則血瘀，氣逆則血隨之上逆；肝藏血作用失司，則對全身的血供調(diào)節(jié)失司，從而形成臟腑官竅經(jīng)絡的血液供求失衡，少則虛、多則瘀。許多學者亦認為引起血壓升高的原始動因是機體血流供求關系的不平衡造成的[2]。肝熱日久傷及營血，而致血熱，血受熱則津少而血凝致瘀。弦脈應肝，弦滑提示兼痰濁；弦細多為肝腎陰虛，氣血不足；弦澀提示肝經(jīng)有瘀，血脈不利；弦硬提示瘀滯日久，脈絡失榮?，F(xiàn)代研究結(jié)果亦表明：高血壓病人常存在全身小動脈硬化，在此病變基礎上，血管壁增厚，管腔狹窄，血管內(nèi)皮細胞受損，血小板增多，紅細胞聚集，血循障礙，血栓形成,此類改變與中醫(yī) “血瘀證”特點相符[3]?？梢?，“肝熱血瘀”概括了高血壓病的基本病機

2　“四證結(jié)合”是治療高血壓病的立法遣方用藥一般規(guī)律

2.1病證結(jié)合病證結(jié)合是通過辨病與辨證的結(jié)合，體現(xiàn)病變整體的縱橫聯(lián)系性[4]。大師所認為的“肝熱血瘀” 是貫穿了高血壓病發(fā)生、發(fā)展變化始終基本病機。病證結(jié)合有利于從整體上把握高血壓病的中醫(yī)病機演變規(guī)律，從而系統(tǒng)認識高血壓病，是大師常用辨證立法之一般規(guī)律。大師認為，對于高血壓病首先需了解血壓超出標準值的程度，起病的誘因，病程的長短，病變已涉及哪些臟腑，存在哪些危險因素等。其次需詳辨當前主證及兼夾證，及“肝熱血瘀”在當前證中所處的主次位置等，辨病與辨證綜合分析，從而確立證屬，確定治則。

2.2方證結(jié)合方證是應用某一方的臨床指征或依據(jù)，亦是中醫(yī)數(shù)千年來臨床實踐的結(jié)晶，反應了方劑與疾病之間的必然聯(lián)系[5]。方證結(jié)合是指方劑主治證候與患者當前所屬證型相對應?！白兺ㄌ炻殂^藤湯”為大師治療高血壓病之首選方。方證為肝經(jīng)郁熱，肝陽偏亢，頭痛頭脹，耳鳴目眩，少寐多夢；或半身不遂，口眼喎斜，舌紅或暗紫，脈弦數(shù)等。方劑組成：決明子、地龍、磁石、菊花、麥芽、天麻、鉤藤、川牛膝、生杜仲、桑寄生、川芎、生龍牡、炒梔子[6]。大師在治療高血壓病的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：決明子較黃芩更擅清肝熱；磁石較石決明更擅潛降肝陽；地龍較益母草更擅活血通絡利尿降壓；龍骨牡蠣相須而用，功善納攝浮陽，斂火安神，逐痰降逆；炒麥芽疏肝解郁，兼護胃氣。故據(jù)此方去黃芩、益母草、石決明，加決明子、地龍、磁石、菊花、龍骨、牡蠣、麥芽增強了清肝活血潛降肝陽之力，更為吻合高血壓病之基本病機。

“腦清通湯”是治療高血壓病病程日久，漸損及腦，出現(xiàn)中風先兆征的經(jīng)驗方，方劑組成：草決明、川芎、赤芍、生山楂、丹參、磁石、菊花、葛根、地龍、豨薟草、川牛膝、水蛭。本方源于龔延賢的清肝湯后經(jīng)大師父輩張致東先生發(fā)揮，去掉了地骨皮、玉米須，增添了平肝熄風、活血化瘀兼養(yǎng)肝腎之品，名為：清肝通絡湯，方劑組成：天麻、鉤藤、草決明、菊花、丹參、夏枯草、赤芍、川芎、當歸、郁金、山茱萸、生山楂。方證主治：平肝清熱，通絡止痛。主肝火上擾清空，出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻或肢體漸覺不利等癥。經(jīng)多年治療高血壓病過程中發(fā)現(xiàn)草決明、磁石、菊花不僅清肝平肝力量強，降壓、降血脂作用亦確切，地龍配水蛭不僅活血通絡力量強，并且軟化血管療效確切，葛根配豨薟草不僅祛風除濕，通經(jīng)活絡，現(xiàn)代藥理證明有降壓及改善心腦供血作用，故加之，更名為“腦清通湯”，常用于高血壓病程日久，兼見中風先兆征者[6]。若高血壓病兼中風后遺癥之半身不遂，以氣虛血瘀為主證時大師常用補陽還五湯合變通天麻鉤藤湯加減，立證為：氣虛血瘀，肝經(jīng)有熱。其他如高血壓病以水腫為主癥時用益腎活血利水湯加減，心悸為主癥時以四參安心湯加減等[7]。

2.3藥證結(jié)合將臟腑辨證、八綱辨證、病性辨證與藥物之歸經(jīng)、四氣五味相結(jié)合，將疾病之證候與藥物主治之證候相結(jié)合是大師遣方用藥規(guī)律之二。大師認為，磁石對于高血壓病癥見頭痛眩暈，心煩易怒者療效尤為顯著，且具補腎之功，常隨配伍不同，可用于多種證型高血壓病，如陽亢甚者，配伍石決明、珍珠、牡蠣；陰虛甚者，配伍生地、白芍、龜板；肝熱甚者，配伍鉤藤、菊花、夏枯草等；龍骨，甘、澀、平，歸心肝腎大腸經(jīng)，功善鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精。大師認為龍骨入肝斂魂，尤善治療肝陽上亢兼見失眠多夢之高血壓病；黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。功擅健脾補中、升陽舉陷、益氣固表、利尿、托毒生肌。大師認為現(xiàn)代研究可供參考，臨證仍需結(jié)合辨證，黃芪性本升陽，故高血壓患者確有運用黃芪之適應癥者，需配伍潛陽、引熱引血下行之品；在運用丹參、水蛭、地龍時酌配伍降香、三七、白茅根等[7]。

2.4量證結(jié)合量證結(jié)合是大師遣方用藥規(guī)律之三。劑量是中醫(yī)所謂“不傳之秘”，劑量輕則效果不達，尤其對于急危重癥，劑量過輕，杯水車薪，貽誤病情；量重則藥過病所，“有病病當之，無病身當之”。臨癥需結(jié)合辨證而定之。此處所辨之證既有藥證，亦有方證，更有病證。同一種藥物不同的劑量，其主治病證不同。即：劑量不同，藥證有別。例如：柴胡6g疏肝解郁作用見長，15g則發(fā)汗解表作用見長；白術15g健脾補氣作用見長，30g燥濕止汗作用見長，100g祛濕通便作用見長；黃芪15g益氣升陽作用見長, 30g攝血降壓作用見長，100g行氣化瘀作用見長等。其他如毒性強的藥物用量宜輕，力竣猛的藥物用量宜輕。方證與劑量是指劑量隨方劑配伍及方證寒熱不同而各異，例如：當歸補血湯中芪、歸用量5∶1；左金丸黃連、吳茱萸用量6∶1等。若方證屬性以清熱為主，佐以溫藥，則溫藥用量宜輕，反之亦然；若方證屬性寒熱不明顯者，則全方偏寒偏溫藥總體劑量宜均衡。其他如藥物在方中所發(fā)揮的作用不同而劑量不同，如君藥劑量相對重，佐藥劑量相對輕等。

病證、方證、藥證、量證四證結(jié)合，病下系證，證下系方，方隨證出，量隨證定，一脈相承，體現(xiàn)了大師辨證論治高血壓病的一般規(guī)律。另外，對于高血壓病的治療大師不僅強調(diào)對該病病機規(guī)律、方證規(guī)律、藥證規(guī)律及量證規(guī)律的全面、深刻把握。同時強調(diào)患者自身配合的重要性，如：合理膳食、改變不良生活方式等。大師認為，治病是醫(yī)患雙方的事情，善遵醫(yī)囑者往往療效更佳。另外以治病為目的，大師主張可多法兼用，如針灸療法、西藥等，都有各自優(yōu)越性，故對于患高血壓病日久者，大師常會囑病人若無特殊情況需按時按量服用西藥降壓藥。

[1] 李廣浩,沈琳,周端. 研讀《內(nèi)經(jīng)》含英咀華——高血壓病中醫(yī)病名、病位與病機理論初探[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報,2014,2(6):134-136.

[2] 王玉民,范軍銘.高血壓病中醫(yī)病機探討[J].中醫(yī)研究,2014,04(3):6-8.

[3] 楊傳華,盧緒香.“血脈理論”視角下高血壓病中醫(yī)病機探討[J].中醫(yī)藥學報,2014,6(12):4-6.

[4] 柴劍波,李冀,李勝志,等.“方證相應”理論在“病證結(jié)合”研究中的運用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,8(5):711-713.

[5] 杜武勛,朱明丹,袁宏偉,等.病證結(jié)合;方證相應的系統(tǒng)——系統(tǒng)的方證相應動態(tài)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,6(10):839-842.

[6] 張學文.張學文臨證心得手記[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2014:160-161.

[7] 李 軍,周海蜇.玉鼎集[M]. 西安:第四軍醫(yī)大學出版社, 2014:360-361.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R544

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.064

*湖北省十堰市科技局課題(14Y62)

▲湖北中醫(yī)藥大學(武漢 430065)

△陜西中醫(yī)藥大學(咸陽 712046 )

主題詞 高血壓/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師@張學文