張文江　苗　青　張　瓊　徐未方　許建中

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科(北京 100091)

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許建中教授應(yīng)用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗(yàn)*

張文江苗青張瓊△徐未方許建中

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科(北京 100091)

目的：探討許建中教授應(yīng)用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對許建中教授應(yīng)用通腑法治療本病的遣方用藥作分類整理。結(jié)論：許建中教授臨證治療的根本思想在于調(diào)腑助臟，以復(fù)肺之宣降，兼利治節(jié)。具體方法有“調(diào)暢氣機(jī)，通暢臟腑”、“以潤代下”、“益氣通腑，攻補(bǔ)兼施”而非一味猛攻峻下。

許建中教授從事呼吸病的中醫(yī)藥防治工作60余載，自上世紀(jì)七十年代起主攻慢性氣管炎的防治，曾獲得多項(xiàng)國家級科研成果獎。曾任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會主任委員，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。許老治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，效如桴鼓，是我國知名的呼吸病專家，首都國醫(yī)名師。筆者總結(jié)了許老應(yīng)用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1　理論基礎(chǔ)

1.1咳喘之治，不離于肺，不止于肺慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀是咳嗽、咯痰及喘息氣短(呼吸困難)。在中醫(yī)古籍中沒有直接論述本病的記載。參照本病的臨床表現(xiàn)，有關(guān)本病的論述散見于“咳嗽”、“上氣”、“痰喘”、“肺脹”等文獻(xiàn)中。目前認(rèn)為中重度COPD多屬“肺脹”范疇。許老認(rèn)為本病患者大多虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，以痰、瘀等因素為實(shí)為標(biāo)，以肺脾腎三臟虛損為本。在臨床實(shí)踐中，本病治療雖不離乎肺，但若單從治肺著眼，難圖顯效。臨證時(shí)必須抓住證候要點(diǎn)，從病理、生理上理解臟腑之間的關(guān)系，在治療時(shí)當(dāng)權(quán)衡虛、實(shí)、邪、正的孰輕孰重，然后提出相應(yīng)治法。因肺主宣發(fā)肅降，主一身之治節(jié)，治肺不應(yīng)，可從有表里之臟腑調(diào)治入手，以助肺金而利治節(jié)，增治療之效?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“不得臥，而喘息有聲音者，是陽明之逆矣”。 《傷寒論》陽明病篇有云:“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。

1.2調(diào)腑助臟，以復(fù)宣降，兼利治節(jié)許老認(rèn)為肺與大腸無論在生理還是病理上都存在著密不可分的關(guān)系。首先，在生理上肺與大腸由于兩者經(jīng)脈相通，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸……”《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”。肺與大腸，一陰一陽，一表一里構(gòu)成臟腑關(guān)系。肺氣正常宣發(fā)肅降，氣機(jī)順暢，津液得以布散，有利于大腸的傳導(dǎo)，以利糟粕及時(shí)排出。反之，腑氣暢通，大腸傳導(dǎo)功能正常，也利于肺氣之宣肅。二者互為因果，相互為用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，肺與大腸有著共同的胚胎發(fā)育起源，且呼吸道和胃腸道的黏膜都是黏膜免疫系統(tǒng)的組成部分，彼此互相影響[1]。 其次，在病理上若陽明熱盛，灼傷津液，大便秘結(jié)而致糟粕壅塞，腑氣不降必肺失肅降，濁氣上攻犯肺，而致肺氣壅塞加劇，臨床見胸腹?jié)M悶、氣短、氣喘、 呼吸不暢等癥狀難以緩解，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》云“大腸為肺之腑而主大便，……邪痹于大腸， 故上則為氣喘 ……”[2]。此時(shí)徒以清肺熱化痰濁，必難斷其源則效微，而必先投通腑瀉熱方以肺腸同治，上宣下通，因勢利導(dǎo)，腑通邪去而肺氣自復(fù)，治節(jié)有權(quán)，痰濁得以上下分消，而奏止咳平喘之效。

2　臨床運(yùn)用

2.1選方用藥及運(yùn)用關(guān)鍵點(diǎn)許老臨證常以承氣湯類合麻杏石甘湯治療，尤其善用大承氣湯，針對邪熱搏結(jié)大腸，致腑氣通降不及而致肺氣上逆之喘息者，如仲景所說“小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥，有燥屎者也，宜大承氣湯”。藥理研究證實(shí)，大承氣湯具有加快腸胃蠕動，抗炎、抗菌、對內(nèi)毒素導(dǎo)致的肺損傷具有較好的保護(hù)作用[3]。許老在治療慢阻肺呼吸功能障礙伴腹脹患者時(shí)常根據(jù)病情加用理氣藥，如蘇梗、枳殼、厚樸、柴胡、沉香等，注意保持大便暢通，使糟粕得下，邪有出路，腑氣得降，肺之宣肅得復(fù)，故喘憋之癥自除，此時(shí)通腑之法的關(guān)鍵點(diǎn)在于“調(diào)暢氣機(jī)，通暢臟腑”而不是一味“峻下猛攻”。若兼夾明顯肺熱表現(xiàn)，則清下并用，適當(dāng)可加入清火瀉熱之品，如桑白皮、黃芩、梔子之類，或以定喘湯合承氣類方等苦寒瀉下之品，則咳止，痰祛，熱清。若為實(shí)熱老痰兼有陽明腑實(shí)之危重急癥，則可予清氣化痰丸、小陷胸湯合大黃、芒硝等峻下之品。正如朱丹溪所云“善治痰者，不治痰治氣”。臨床運(yùn)用本法時(shí)應(yīng)特別注意把握治療的“火候”，宜 “點(diǎn)到為止，中病即收”，一旦臨床表現(xiàn)有所減輕，適時(shí)調(diào)整方藥及用量，且應(yīng)顧護(hù)胃氣，防止誤傷后天之本，變證從生。臨證時(shí)見胸悶脹滿、喘促氣急、痰多難咳、腹脹便干或大便不爽、苔厚膩、脈滑數(shù)等皆為應(yīng)用指征。若因陰津不足，大腸的傳導(dǎo)功能下降，也常影響大腸的傳導(dǎo)而出現(xiàn)便秘，此時(shí)通腑的關(guān)鍵在于以“潤”代“下”，許老常用潤腸通便的方藥治療，如增液承氣湯、濟(jì)川煎、麻子仁丸等。常用藥有沙參、杏仁、松子仁、郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁等。甚至可適當(dāng)選用滋腎陰之品，以法“金水相生”之意，如：生地、肉蓯蓉、當(dāng)歸、山萸肉、知母等，但忌用厚味滋膩之品，如：熟地、龜板、阿膠等。或因氣虛推動無力，糟粕聚于腸腑，毒邪難除，臨床常用補(bǔ)肺湯合新加黃龍湯類，或合用六君子湯，本法的關(guān)鍵在于注重兼顧脾胃，即法“培土生金”之意，既可益氣健脾以補(bǔ)肺氣之不足，又能“潤下”使邪有可出之路。本法攻補(bǔ)兼施，使患者正氣充足，又利于祛邪，兼可預(yù)防復(fù)發(fā)。可見，許老在治療某些虛證患者時(shí)也能巧用通腑之法。有文獻(xiàn)報(bào)道，益氣通腑可提高通氣功能，改善營養(yǎng)指標(biāo)，從而提高患者脫機(jī)成功率，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。

3　典型病例

患者劉某某，女，58歲，住院患者，2013年9月13日初診?；颊咚赜新宰枞苑渭膊∈?0余年，平素反復(fù)發(fā)作咳喘、咯痰、喘息氣短、動輒加重等癥狀。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫。就診前一周因感冒，咳喘病情加重，經(jīng)抗生素、激素治療，療效不滿意，就診時(shí)癥見：精神萎靡、面色晦滯、口唇青紫、咳喘胸悶、咯痰黃稠、呼吸困難、不得平臥、大腹脹滿、大便干、數(shù)日未行、小便短赤，舌體胖大、舌質(zhì)紫暗、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體見神志清，精神弱，雙肺可聞及干啰音。許老辨證為痰熱互結(jié)，腑氣不通。治法為清熱化痰，通腑泄?jié)帷７揭月樾邮蕼洗蟪袣鉁訙p。藥用炙麻黃、杏仁、甘草、大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、蘇梗各10g，生石膏、瓜萎、葶藶子各30g，黃芩15g，桑白皮20g，服上方三劑，便通神清，喘滿銳減。原方去硝、黃，更服三劑，病遂緩解，后調(diào)理一周，平復(fù)如常。

按：本例患者舊病復(fù)發(fā)，喘滿尤甚，雖經(jīng)激素、抗生素等西藥積極治療，癥狀無明顯改善，而應(yīng)用通腑攻下之法，寥寥數(shù)劑喘滿盡除。許老認(rèn)為患者久病咳喘，素有痰飲，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)舍于肺，痰熱互結(jié)，復(fù)用激素，大熱傷津，邪熱內(nèi)結(jié)，肺氣壅塞，肺失宣降，氣機(jī)不利，腑氣不通，升降失常。清陽之氣不得上達(dá)，濁陰之氣不得下降，清竅因缺清陽之氣濡養(yǎng)，又被濁陰之氣襲擾，故見上述諸證。正如《靈樞·四時(shí)氣》所云“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。肺與大腸相表里，二者通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬。在完成生理功能方面相互配合，肺氣肅降大腸之氣隨之而降，以發(fā)揮其傳導(dǎo)功能，大腸傳導(dǎo)暢通肺氣才能宣肅如常。慢阻肺一病雖有本虛，可見精神萎靡，神疲氣短，甚則形寒肢冷，但其發(fā)作期均有痰、瘀、毒之標(biāo)實(shí)，故臨證需遵張子和之言“治病理當(dāng)攻邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)”，當(dāng)通即通，應(yīng)以盡快解除實(shí)邪壅滯之危候，不宜過分強(qiáng)調(diào)本虛一端，以免錯過治療時(shí)機(jī)，自古既有“下之為補(bǔ)”之說。且患者癥見胸悶脹滿如塞，喘咳氣急，痰多難咳，腹脹，大便不暢，口唇紫暗，舌暗苔黃膩，脈滑數(shù)等一派肺氣壅塞之“實(shí)”象。故宗“實(shí)者瀉之”、“病在上取之下”之訓(xùn)，治以通腑攻下?，F(xiàn)代藥理研究顯示：大黃可以降低肺動脈高壓，緩解支氣管平滑肌痙攣，降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，從而使患者的氣喘、胸悶等癥狀得以緩解。

[1]張文田,賀麗,楊超,等. 益氣滌痰通腑湯對慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].河南中醫(yī),2014,34(3):507-508.

[2]金曉燁,楊超,趙新愛.益氣滌痰通腑湯對COPD患者部分脫機(jī)指標(biāo)的影響[J].中外健康文摘,2010,7(32):29-30．

[3]馮曙平,譚錦志.慢性阻塞性肺病急性加重期住院時(shí)間相關(guān)因素分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(8):582-583．

(收稿2015-04-20；修回2015-05-30)

R256.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.063

*中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家傳承項(xiàng)目(CM2014GD1019)

主題詞 肺疾病，阻塞性中醫(yī)師@許建中