李穎

摘要：國外與國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系研究的時(shí)間和研究的側(cè)重點(diǎn)不同。國內(nèi)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究起步較晚，研究主要集中在醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、影響因素和對(duì)策三個(gè)方面。在對(duì)國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡單的評(píng)價(jià)。國外關(guān)于醫(yī)患關(guān)系研究的起步較早，以模式研究為核心對(duì)醫(yī)患關(guān)系的涵義和模式進(jìn)行研究。本文將國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系研究現(xiàn)狀進(jìn)行了匯總和分析，希望對(duì)解決當(dāng)前中國醫(yī)患矛盾提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系;研究現(xiàn)狀;評(píng)述;對(duì)策

中圖分類號(hào)：D669 ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1001-0475（2015）02-0091-04

一、 國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的研究

（一）關(guān)于醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的研究

張艷欣、羅志強(qiáng)（2009），劉斌志（2008）認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是在一定的時(shí)間、一定的空間、一定的環(huán)境和情境中形成的人際關(guān)系中的一種。醫(yī)患雙方在這種社會(huì)關(guān)系中，各自扮演著不同的角色，因此雙方都會(huì)有一定的心理預(yù)期，要求醫(yī)患雙方圍繞患者和患者如何恢復(fù)健康這一主題進(jìn)行交往。在戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康過程中要求雙方互相信任，互相配合。

鄭雄飛（2009）認(rèn)為醫(yī)患雙方之間的地位并不平等，患者因?yàn)榧膊⌒枰歪t(yī)而成為“求助者”而醫(yī)生因?yàn)榫邆溽t(yī)學(xué)知識(shí)、診療能力和治療措施而成為“施救者”，兩者之間是一種不平等的關(guān)系。因而為了保持雙方在診療活動(dòng)中的平等，對(duì)醫(yī)生來說，全心全意為患者診療，努力減輕患者的痛苦，恢復(fù)患者的健康，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德要求較高。錢亞芳（2004）認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)承擔(dān)著救死扶傷、治病救人的重任，因而對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的約束是十分必要的。

宋言東、蔣秀蓮（2011）認(rèn)為可將醫(yī)療行為看做一種特殊的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，醫(yī)患關(guān)系可看做買賣服務(wù)關(guān)系，也就是我們常說的消費(fèi)關(guān)系?；颊邽楂@得健康而提供金錢要求購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、信息、藥物甚至關(guān)心、安慰這些專門的服務(wù)。醫(yī)患關(guān)系是一種經(jīng)營者和消費(fèi)者的關(guān)系，患者為獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)而向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過向患者提供診斷、護(hù)理、住院、康復(fù)等服務(wù)而獲得經(jīng)濟(jì)利益。因而，醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)關(guān)系。

（二）關(guān)于醫(yī)患關(guān)系影響因素的研究

現(xiàn)有學(xué)者主要從醫(yī)療領(lǐng)域自身的特性，醫(yī)療衛(wèi)生體制、法律法規(guī)和新聞媒體四個(gè)方面研究醫(yī)患關(guān)系惡化的成因。客觀上，疾病發(fā)生、治療過程、醫(yī)療結(jié)果充滿不確定性，在對(duì)醫(yī)方的認(rèn)識(shí)上，患者始終存有認(rèn)識(shí)誤區(qū);醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)患雙方高度的信息不對(duì)稱，使得處于信息劣勢(shì)的患者時(shí)時(shí)提防，醫(yī)患信任逐步喪失;醫(yī)醫(yī)相護(hù)、管辦不分，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，使患者的選擇權(quán)減少，也讓醫(yī)方缺少自律的動(dòng)機(jī)，加重了醫(yī)方誘導(dǎo)需求行為和防御性醫(yī)療的進(jìn)行;醫(yī)療糾紛處理制度設(shè)計(jì)的缺陷以及新聞媒體的行為失范更是加劇了醫(yī)患矛盾的進(jìn)一步激化。

陳愛雪，紀(jì)玉山，何南芙（2013）認(rèn)為醫(yī)療體制改革不能完全以市場化為導(dǎo)向，而是要“防止過度市場化”，這篇文章從市場經(jīng)濟(jì)的角度分析問題。首先，在市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律作用下，比較好的一些醫(yī)療資源全部集中在極少數(shù)大醫(yī)院里，而使得社區(qū)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)療資源相對(duì)匱乏。當(dāng)人們生病時(shí)，出于自身利益的考量，會(huì)集中到大醫(yī)院就診，但是醫(yī)生的數(shù)量有限，無法滿足龐大患者群體的剛性需求，加重“看病難”的現(xiàn)象。本文借鑒這一觀點(diǎn)，加深了對(duì)“看病難”市場性的理解，從而有利于尋找出解決方法。其次，國家宏觀大環(huán)境中，醫(yī)療管理體系存在嚴(yán)重漏洞，醫(yī)院放棄公立性，開始以盈利為目的“虛高”藥品價(jià)格，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓百姓“看病貴”，加重醫(yī)患矛盾，本文借鑒這一觀點(diǎn)，集中一個(gè)章節(jié)去分析宏觀政策對(duì)醫(yī)療體制的影響。

韓東輝、石曉宇（2010）認(rèn)為“政府財(cái)力支持的錯(cuò)位”。加強(qiáng)政府的投入力度，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)給予更多的支持，以解決大醫(yī)院看病難，小醫(yī)院無人去的困境。這個(gè)研究總結(jié)了2002年2月國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》帶來的醫(yī)療服務(wù)開放市場產(chǎn)生的一系列問題，否定了現(xiàn)有醫(yī)院的營利性經(jīng)營，值得我去借鑒。但是這個(gè)文章中，并沒有明確給出增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)的具體方法，基層醫(yī)療服務(wù)問題不只是單單增加政府投入就能解決的，還需要更多的政策支撐。借鑒這篇論文，我認(rèn)為第一，要加強(qiáng)基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);第二，要轉(zhuǎn)變百姓看病只到大醫(yī)院的心理;第三，要分析醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后只想進(jìn)入大醫(yī)院工作的原因;第四，了解基層醫(yī)療經(jīng)常誤診延誤病情的現(xiàn)狀。深入挖掘基礎(chǔ)醫(yī)療中存在的問題，從而找出解決方法，減少大醫(yī)院里醫(yī)患糾紛的現(xiàn)象。

蘇天照（2007），楊碩（2007），楊小勇等（2008）認(rèn)為，醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，由于研究的對(duì)象是人的生命，具有復(fù)雜性，而患者對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，普遍抱有醫(yī)學(xué)萬能的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。但事實(shí)上，國內(nèi)外一致公認(rèn)的醫(yī)療確診率僅占7成，并且有20%-30%之間多種急癥搶救的是不能成功的。聶宏輝（2010）則從消費(fèi)者能否根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)做出選擇這一視角認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域高度專業(yè)性、信息不對(duì)稱更明顯，因而患者選擇權(quán)不能正常實(shí)施。宮福清、張斌（2007）指出醫(yī)方天然具有信息壟斷權(quán)和控制權(quán)，在專業(yè)技術(shù)服務(wù)方面具有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，而普通患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、治療效果及醫(yī)院規(guī)章、醫(yī)療糾紛處理制度等方面的信息卻不甚了解。趙曼（2003），弓憲文、王勇、李廷玉（2004）指出醫(yī)療領(lǐng)域和其它領(lǐng)域相比信息不對(duì)稱更加嚴(yán)重，因而道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題發(fā)生頻率高并且難以規(guī)避，醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升，使醫(yī)患關(guān)系扭曲。

周莉娜（2011），王景波（2007）指出醫(yī)療領(lǐng)域追求以經(jīng)濟(jì)利益為主使各大醫(yī)院為競爭患者而展開了軍備競賽，使醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升。患者的高期待和現(xiàn)實(shí)差距較大時(shí)，患者的不滿情緒爆發(fā)，可能成為引爆糾紛的導(dǎo)火索。趙曼（2008）認(rèn)為患方不信任導(dǎo)致醫(yī)方不信任患方，使醫(yī)生對(duì)患者產(chǎn)生“害怕”心里，進(jìn)而醫(yī)方采取防御性醫(yī)療，從而加深了患者對(duì)醫(yī)生的不信任，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。楊陽（2009）認(rèn)為我國無序、扭曲的市場競爭中以過度醫(yī)療和高昂醫(yī)療為典型表現(xiàn)的醫(yī)療行業(yè)的集體逐利行為導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的不信任，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。同時(shí)由于缺乏有效的機(jī)制，導(dǎo)致患者在利益受損時(shí)維權(quán)通道不通暢，誘使患者采取非法，甚至較為極端的方式，從而誘使醫(yī)方采取防御手段，進(jìn)而加劇雙方的不信任，導(dǎo)致醫(yī)患之間的關(guān)系出現(xiàn)惡性循環(huán)。 張競超、李順民、楊曙東等（2009），黃瑞寶等（2013）認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵性原因是醫(yī)患之間缺乏信任。醫(yī)患雙方在行動(dòng)之前就已經(jīng)產(chǎn)生了某種信任危機(jī)，而較為嚴(yán)重的醫(yī)鬧事件則是醫(yī)患信任缺乏的延伸導(dǎo)致的談判失敗后的表現(xiàn)。韓建榮（2011），朱恒鵬（2012），羊城、史愛珍、趙峰（2012），劉國恩（2013）認(rèn)為我國醫(yī)療資源配置不合理，特別是由于我國醫(yī)療資源分布不均，且結(jié)構(gòu)不合理，呈現(xiàn)“倒三角”樣式，結(jié)構(gòu)不合理，資源利用效率低下，導(dǎo)致“看病難，看病貴”問題。以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給體制，難以滿足服務(wù)需求，并且個(gè)人利益和規(guī)章制度不相容，使醫(yī)療服務(wù)難以發(fā)揮效率。

我國法律法規(guī)制度不夠健全，法律規(guī)定不夠合理，醫(yī)患糾紛發(fā)生后解決途徑不暢，加劇醫(yī)患矛盾。孫福川、張英濤、吳學(xué)松（2005），馬亞楠、何欽成（2007），劉曉燕（2008）指出，國家法定的醫(yī)學(xué)會(huì)立場不夠中立，因而鑒定結(jié)果難以置信，很多法官也不予采用。而又缺乏其他超出醫(yī)患利益之外的令人信服的第三方鑒定機(jī)構(gòu)，醫(yī)患糾紛難以解決。石龍富（2012）認(rèn)為體制機(jī)制的不健全所造成的醫(yī)生和患者在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化現(xiàn)象，是影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因。李惠娟（2013）認(rèn)為《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生證明自己無過否則按有過推斷的規(guī)定，直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了自證清白而可能進(jìn)行過度醫(yī)療。

陳麗娜、鄧世雄（2007），余貞龍（2009）認(rèn)為我國媒體正處于成長階段，媒體從業(yè)人員的職業(yè)操守還有待提高，媒體在未完全了解事實(shí)真相的前提下就先驗(yàn)地以為患者是弱者而對(duì)醫(yī)療糾紛的報(bào)道，既損害了醫(yī)務(wù)人員的良好公眾形象，也使事態(tài)嚴(yán)重化。甚至有些媒體為了自身發(fā)展，吸引讀者眼球，引致民眾關(guān)注，故意炒作醫(yī)療負(fù)面新聞。媒體既不客觀又不真實(shí)完整的報(bào)道不僅無益于醫(yī)患關(guān)系的好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)一步造成了醫(yī)療糾紛擴(kuò)大化，惡化醫(yī)患關(guān)系。

（三）關(guān)于改善醫(yī)患關(guān)系對(duì)策的研究

針對(duì)醫(yī)患關(guān)系惡化的原因，研究者們也從改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，組建中立第三方;暢通司法途徑;提高非法律途徑救濟(jì)成本;規(guī)范新聞媒體等方面提出了許多有價(jià)值的治理對(duì)策。

孫福川、張英濤、吳雪松（2005）認(rèn)為政府要從“辦醫(yī)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)人”，做醫(yī)患利益博弈規(guī)則制定者和博弈監(jiān)管者。楊碩（2010），陳麗娜、鄧世雄（2007）， 劉曉燕（2008）認(rèn)為應(yīng)建立獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助化解醫(yī)患糾紛。蘇天照（2007）提出為提升患者通過法律途徑解決醫(yī)患糾紛的積極性，應(yīng)縮減醫(yī)療事故鑒定的繁瑣程序。馬亞楠、何傾成（2007）提出政府應(yīng)提供必要的政策和法律空間，發(fā)揮社會(huì)團(tuán)體的作用，化解醫(yī)患矛盾。楊陽（2009）認(rèn)為重建醫(yī)患信任，政府應(yīng)有所作為，在建立醫(yī)療行為損害賠償制度，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，提高醫(yī)師服務(wù)能力這些方面做出努力。向剛、文亞、黃正寬等（2011）認(rèn)為突發(fā)事件后發(fā)生后，醫(yī)方和媒體應(yīng)秉著平等互信的原則要及時(shí)、客觀的溝通，盡可能第一時(shí)間發(fā)布真相。呂國營（2012），朱恒鵬（2013）認(rèn)為改善醫(yī)患關(guān)系，根本辦法是放手讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，形成有效的聲譽(yù)機(jī)制和優(yōu)勝劣汰制度。趙曼（2008）認(rèn)為采用“醫(yī)生保險(xiǎn)”制度建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，有助于處理醫(yī)療糾紛;同時(shí)可參照國外的社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生模式。朱恒鵬（2012）認(rèn)為建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的聲譽(yù)機(jī)制是解決中國目前嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾的有效途徑之一。弓憲文、王勇、李廷玉（2004）認(rèn)為建立醫(yī)療信息公示制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱狀態(tài)可以有效緩和醫(yī)患關(guān)系。

張鵬（2009）總結(jié)中國醫(yī)療體制的不足，提出引入第三方付費(fèi)的制衡機(jī)制，抑制醫(yī)療費(fèi)用加速增長的趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。大力引入私人資本進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)體制，但是同時(shí)必須加大政府監(jiān)管力度，使得私人資本得以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)參加私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人進(jìn)行除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度后，多余部分進(jìn)行再次報(bào)銷，減輕重大疾病對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的沖擊。該觀點(diǎn)為本文明確指出，如何在現(xiàn)有國家財(cái)政支出的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)的方法，這樣可以從根本上緩解因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用支出比重過大，而引起的醫(yī)患糾紛，從而進(jìn)一步向和諧醫(yī)患關(guān)系邁進(jìn)。

朱曉紅（2010）認(rèn)為應(yīng)該引入私人資本，有利于“阻止政府偏好和權(quán)力運(yùn)作”導(dǎo)致的醫(yī)療體制的不公平。將私人資本引入醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，建立私立醫(yī)院，用以補(bǔ)充公立醫(yī)院的不足之處，私人資本的引入，可以有效破除公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)方面的壟斷地位，從而改善醫(yī)患信息不對(duì)稱這一問題。我認(rèn)為這一做法符合我國當(dāng)前國情，在財(cái)政支出有限的前提下，私人資本的引入，有利于構(gòu)建相對(duì)完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在公立醫(yī)院無法滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療需求時(shí)，私人資本剛好可以彌補(bǔ)這一缺口。但是同時(shí)要注意對(duì)私人資本的監(jiān)管問題，防止新的腐敗滋生。

寧探（2010）從“社會(huì)政策運(yùn)行機(jī)制”出發(fā)，認(rèn)為中國醫(yī)療體制改革要想取得成功，不能完全走建國初期的全部公費(fèi)醫(yī)療，也不能單純依靠市場機(jī)制自身進(jìn)行醫(yī)療，而是要把兩者結(jié)合起來，才能解決“看病難，看病貴”的問題。中國現(xiàn)有醫(yī)療體制改革研究的成果，都具有一定的局限性，沒有從全局觀點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行醫(yī)療改革，中國醫(yī)療體制改革前后沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，缺乏社會(huì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使得我國依然處于“看病難，看病貴”的困境中。因此，本文從構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的角度，全面分析現(xiàn)有醫(yī)療體制中存在的問題，克服局限性，全局上把控問題產(chǎn)生的原因，從而找出解決之道。

2012年11月8號(hào)《堅(jiān)定不移沿著中國特色社會(huì)主義道路前進(jìn)，為全面建成小康社會(huì)而奮斗》的中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會(huì)上的報(bào)告中，可以看出醫(yī)療衛(wèi)生的改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度初步建立，但是醫(yī)療問題仍然突出，改革需要繼續(xù)深化。2013年11月12日《中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第三次全體會(huì)議公報(bào)》實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。我國并沒有因?yàn)獒t(yī)療體制改革曾經(jīng)失敗過，就放棄對(duì)于廣大民眾而言最重要的改革，這也堅(jiān)定了我做構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系研究的信心，雖然醫(yī)療體制改革的道路是曲折的，但只要我們找出影響醫(yī)患和諧的問題所在，就一定可以解決，為和諧社會(huì)的建立，奉獻(xiàn)一份力量。

二、國外醫(yī)患關(guān)系研究現(xiàn)狀

國外對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的研究較早。主要從醫(yī)患關(guān)系的涵義、醫(yī)患關(guān)系的模式進(jìn)行研究，并且以模式研究為主。

著名醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯認(rèn)為：“醫(yī)學(xué)的目的是社會(huì)的，治療疾病是基本的目標(biāo)，使機(jī)體康復(fù)，使人調(diào)整以適應(yīng)他的環(huán)境，作為一個(gè)有用的社會(huì)成員才是它更高的目標(biāo)。每一種醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！彼脑拸膬蓚€(gè)層面對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了定義。第一層：狹義的醫(yī)患關(guān)系其實(shí)是某個(gè)生病的機(jī)體和使生病的機(jī)體恢復(fù)健康的機(jī)體之間的關(guān)系，也就是個(gè)體患者和個(gè)體醫(yī)生之間的關(guān)系。第二個(gè)層次：廣義的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，也就是以醫(yī)生為主體的群體和以患者為中心的群體之間的關(guān)系。

國外對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究以醫(yī)患關(guān)系模式為主，不同的學(xué)者基于不同的角度，提出了各種各樣的醫(yī)患關(guān)系模式.最著名的有以下幾種。

Parsons（1951）根據(jù)醫(yī)患之間所處的地位不同提出了醫(yī)患不對(duì)稱模式。Parsons認(rèn)為醫(yī)患雙方在信息量的掌握上是不對(duì)稱的，患者處于信息劣勢(shì)，醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)。隨后，Arrow（1963），Stiglitz（1988）也指出在醫(yī)療市場上，醫(yī)患雙方信息處于極度不對(duì)稱狀態(tài)，這是醫(yī)療市場的重要特征。Sherman Folland（1993）也認(rèn)為醫(yī)患雙方在一定程度上都會(huì)存在信息不對(duì)稱。但醫(yī)生要處于信息優(yōu)勢(shì)。并且數(shù)據(jù)表明這種不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療收費(fèi)之間的差距要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于更具競爭性的市場。Akira Kurimoto（2004）也表明醫(yī)患之間確實(shí)處于不對(duì)稱，并且這種不對(duì)稱導(dǎo)致患者患病時(shí)一般缺乏選擇的機(jī)會(huì)而只能聽從醫(yī)生的安排，并且可能要額外付費(fèi)。

在醫(yī)患雙方地位不平等的基礎(chǔ)上，Szasz 和Hollander（1976）將醫(yī)患間的關(guān)系進(jìn)行細(xì)化。根據(jù)醫(yī)患雙方在其中的地位、主動(dòng)性提出了三種模式：主動(dòng)-被動(dòng)型;指導(dǎo)—合作型;共同參與型;前者指醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中所處的地位，后者指患者在醫(yī)患關(guān)系中所處的地位。從主動(dòng)-被動(dòng)型到指導(dǎo)-合作型再到共同參與型，醫(yī)生的主動(dòng)地位逐漸降低，患者的主動(dòng)性逐漸增強(qiáng)。這三種模式?jīng)]有絕對(duì)的好壞之分，對(duì)醫(yī)患雙方而言，究竟處在哪種模式，哪種模式更好，要結(jié)合具體的情況，不能一概而論。

Hayes-Bautista （1976）根據(jù)患者在治療過程對(duì)醫(yī)生治療方案是否滿意后醫(yī)患雙方的談判地位不同而后出現(xiàn)不同的結(jié)果而提出了修正治療方案模式。Hayes-Bautista認(rèn)為，患者對(duì)醫(yī)生的治療方案提出異議后，醫(yī)生可能利用醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，采取知識(shí)壓倒的策略，迫使患者接受醫(yī)生的方案。如果患者仍就治療方案和醫(yī)生談判，可能出現(xiàn)的談判結(jié)果是以下四種中的一種：雙方都滿意，這是最理想的情況;醫(yī)生滿意，患者不滿意;患者滿意，醫(yī)生不滿意;雙方都不滿意。第一種情況是最優(yōu)的，后三種情況都將導(dǎo)致醫(yī)患之間關(guān)系變差，信任度降低。這種模式類似于二十世紀(jì)50年代 Balint 首次提出的“以病人為中心”的模式Patient-centered concept。

布朗斯坦（Bronstein）（1983） 提出了和“傳統(tǒng)模式”相對(duì)的“人道模式”的醫(yī)患關(guān)系。認(rèn)為傳統(tǒng)模式更多的關(guān)注疾病，因而治療也以醫(yī)療技術(shù)手段為主。但是忽略了對(duì)人的關(guān)注，人道模式除了關(guān)注疾病外，更關(guān)注患病的人，認(rèn)為恢復(fù)健康除了采用醫(yī)療技術(shù)手段外，醫(yī)生的同情心，引導(dǎo)、鼓勵(lì)也是十分重要的，尤其是對(duì)那些生活方式出了問題的患者，尤其有效。

在“人道模式”基礎(chǔ)上Veatch提出了基于道德的模式。Veatch 認(rèn)為，前幾種模式中，側(cè)重醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性方面，而對(duì)非技術(shù)的醫(yī)患關(guān)系關(guān)注不足。Veatch基于道德考慮，醫(yī)患關(guān)系會(huì)出現(xiàn)四種模式，一是醫(yī)生沒有道德正義感的工程師模式，二是與之完全相反的牧師模式，三是一種烏托邦式的同僚模式，最后一種是他著重倡導(dǎo)的契約模式，他認(rèn)為，在契約模式中，忠誠、誠實(shí)、公正是至關(guān)重要的，契約模式的前提是信任。

三、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀評(píng)述

通過上述對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)，國外對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究是圍繞醫(yī)患模式，并且集中在完善和改革醫(yī)療支付方式和支付制度上。如美國的預(yù)付制和健康維護(hù)組織，英國的內(nèi)部市場化改革，以及多個(gè)國家建立的以醫(yī)生個(gè)體執(zhí)業(yè)，建立全科醫(yī)生守門員制度等形式約束醫(yī)生行為，改善醫(yī)患關(guān)系。

國內(nèi)對(duì)中國特色的醫(yī)患關(guān)系研究已積累了較為豐富的成果，形成了許多有價(jià)值的研究結(jié)論。但與此同時(shí)，鑒于醫(yī)患信任問題具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)屬性，故針對(duì)現(xiàn)有的研究者們?nèi)菀淄Ａ粲诂F(xiàn)象表層，抑或雖碰觸核心問題，但只是一筆帶過，蜻蜓點(diǎn)水 ，分析有待深入。

（一）醫(yī)患關(guān)系惡化的成因分析有待深入

國內(nèi)已有文獻(xiàn)的研究視角較為全面，但專業(yè)背景的差異導(dǎo)致各方關(guān)注的重點(diǎn)有所不同，如經(jīng)濟(jì)學(xué)者立足委托代理關(guān)系，從信息不對(duì)稱和不確定性等基礎(chǔ)理論出發(fā);有法學(xué)研究者直指醫(yī)療衛(wèi)生體制長期以來管辦不分的弊病或是法律法規(guī)設(shè)計(jì)的缺陷;還有的研究者則從現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，批判部分新聞媒體唯恐天下不亂的錯(cuò)誤立場。雖然常見“信息不對(duì)稱”、“不確定性”、“管辦不分”等核心關(guān)鍵詞，但直至目前能夠體現(xiàn)較為完整的邏輯鏈條的研究者較少，而且對(duì)“醫(yī)療糾紛”與“醫(yī)患不信任”因果關(guān)系搞混淆的學(xué)者也不在少數(shù)。因而，本文將追溯至“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)鬧”的上游“醫(yī)患不信任”，將“醫(yī)鬧”“醫(yī)療糾紛”視為因?yàn)?“醫(yī)患不信任”而表現(xiàn)的對(duì)自身權(quán)利維護(hù)的方式。

（二）和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策研究有待拓展

由于“醫(yī)患不信任”的成因此前鮮有被系統(tǒng)揭示，未達(dá)根本，因而針對(duì)醫(yī)患不信任的治理對(duì)策很難從源頭上起作用。無論是老生常談的組建中立第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu);還是加強(qiáng)立法執(zhí)法，糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng);還是呼吁醫(yī)患雙方提高道德水平;或是呼吁媒體加錢職業(yè)操守，建立良好的輿論環(huán)境，都只是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”治標(biāo)不治本，皆未真正戳中醫(yī)患矛盾的要害。因此，本文將在剖析為何我國醫(yī)患關(guān)系如此惡化，矛盾重重和借鑒國際經(jīng)驗(yàn)之后，提出有針對(duì)性的對(duì)策建議。我國醫(yī)患沖突問題是伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革而來的。所以，當(dāng)前的醫(yī)患沖突研究必須從醫(yī)療體制改革入手，從醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療相互關(guān)聯(lián)的高度挖掘醫(yī)患沖突的根源，尋求“三改聯(lián)動(dòng)”的合力解決醫(yī)患沖突。

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