韋星

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，安徽率先探索出了基層醫(yī)改的新路徑，得到了全國(guó)的關(guān)注。幾年下來(lái)，“安徽模式”在安徽運(yùn)行得如何呢？今年2月，安徽官方宣布，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再實(shí)行“收支兩條線”的管理。這被外界解讀為“安徽模式”的“破產(chǎn)”。

但事實(shí)是，從一開(kāi)始，醫(yī)改在安徽采取的就絕非是單一的運(yùn)行模式，即便同屬于一個(gè)市的兩個(gè)縣，在醫(yī)改探路的征程上，也沒(méi)有完全相同。比如馬鞍山市含山縣，早前嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，而當(dāng)涂縣就沒(méi)有這樣搞。與其說(shuō)取消“收支兩條線”是原有模式的破產(chǎn)，不如說(shuō)是于不斷調(diào)適中尋求最優(yōu)的結(jié)果。

“破產(chǎn)”只是想象，相反，“政府主導(dǎo)，公益性取向”的醫(yī)改在安徽得到了強(qiáng)化。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”，通俗說(shuō)，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入直接進(jìn)入財(cái)政專戶，醫(yī)院人員工資、運(yùn)營(yíng)開(kāi)支等則從財(cái)政直接撥款。收入和支出是兩條平行線，沒(méi)有掛鉤。這是為了遏制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動(dòng)，但引發(fā)的新問(wèn)題是，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性。

取消“收支兩條線”后，安徽醫(yī)療系統(tǒng)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，公益性取向”的方向不僅沒(méi)變，反而得到了強(qiáng)化。這首先體現(xiàn)為政府對(duì)醫(yī)院的投入沒(méi)有減少。

在當(dāng)涂縣，地方政府依舊承擔(dān)著醫(yī)務(wù)人員大約70%的收入，剩下的則靠二次績(jī)效分配來(lái)刺激和調(diào)動(dòng)著醫(yī)務(wù)人員的積極性，避免干多干少一個(gè)樣。記者在安徽接觸的基層醫(yī)護(hù)人員中，幾乎沒(méi)人認(rèn)為這次政策調(diào)整意味著安徽醫(yī)改的終結(jié)和破產(chǎn)，因?yàn)楹歪t(yī)改前相比，隨著政府投入的增多，醫(yī)院運(yùn)行依舊不錯(cuò)。

如果說(shuō)醫(yī)院曾面臨破產(chǎn)的困局，那也是在新醫(yī)改前。當(dāng)涂縣石橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)陳維文告訴《南風(fēng)窗》記者，從1997年到2007年，政府對(duì)醫(yī)院基本沒(méi)有什么投入，財(cái)政撥款最多只夠發(fā)退休人員的工資。那時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院屬于所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管轄，盡管有硬性規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員工資的40%（另外60%由醫(yī)院自籌），但實(shí)際上能否落實(shí)，除了要看鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的財(cái)力外，也要取決于領(lǐng)導(dǎo)的重視程度。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨癱瘓。2003年“非典”爆發(fā)后，政府已經(jīng)沒(méi)有什么“抓手”來(lái)激活公共衛(wèi)生服務(wù)體系了。

2008年，當(dāng)涂縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院劃歸縣衛(wèi)生局管轄，醫(yī)院處境逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)涂縣衛(wèi)生局一位官員告訴《南風(fēng)窗》記者，當(dāng)初醫(yī)改要解決的問(wèn)題主要是兩個(gè)：一是緩解老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題;二是不能讓基層衛(wèi)生院倒下，否則公共衛(wèi)生服務(wù)的使命，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

在堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，公益性取向”的前提下，過(guò)去6年里，當(dāng)涂縣的醫(yī)改大致經(jīng)過(guò)了如下的路徑。首先政府加大投入，完成對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的重建、修繕等工作，同時(shí)更新醫(yī)療器械設(shè)備，保障醫(yī)務(wù)人員的基本工資和收入，讓醫(yī)院院長(zhǎng)從過(guò)去的創(chuàng)收者的角色逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┕残l(wèi)生服務(wù)的帶頭人，回歸治病救人的本職工作。

有了硬件投入和收入在財(cái)政上的保障后，接下來(lái)，安徽基層醫(yī)改取消了基本藥物銷售加成，這是對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)模式的顛覆。過(guò)去，藥品價(jià)格從出廠價(jià)到醫(yī)院賣給患者，至少加成50%，有的甚至漲了數(shù)十倍?！耙郧?，我們的藥品收入占到醫(yī)院總收入的70%，現(xiàn)在只占到30%?！碑?dāng)涂縣太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)王兵告訴《南風(fēng)窗》記者，藥品零加價(jià)銷售大大降低了患者的負(fù)擔(dān)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所使用的藥物都是國(guó)家基本藥物，其零加價(jià)銷售路徑的實(shí)現(xiàn)是通過(guò)安徽省招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。省里統(tǒng)一招標(biāo)后，統(tǒng)一配送。擠干藥品的“水分”后，衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的經(jīng)費(fèi)，則由財(cái)政埋單。

藥品實(shí)行零加價(jià)銷售后，多開(kāi)藥已不能給醫(yī)院帶來(lái)創(chuàng)收，這遏制了濫開(kāi)藥的行為。藥品加成的利益鏈被切斷，受益的自然是患者。但新問(wèn)題隨之而來(lái)，藥品加成取消后，醫(yī)院會(huì)不會(huì)在其他方面，如濫用檢查、提高床位費(fèi)等領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)新的創(chuàng)收？

安徽一些地方為此進(jìn)行的探索是實(shí)行“收支兩條線”，根據(jù)往年的業(yè)務(wù)量，核定一定的任務(wù)，完成任務(wù)就拿到全額的工資收入。這樣一來(lái)，工作和營(yíng)收脫鉤，遏制了醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收的沖動(dòng)，確保了患者在改革中真正受益。

但新的“平均主義”問(wèn)題隨之出現(xiàn)，有醫(yī)院甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，能治的病也不去治療。這就是今年2月安徽省不再實(shí)行“收支兩條線”管理的背景，代之以全面推行財(cái)政經(jīng)費(fèi)定項(xiàng)補(bǔ)助，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，財(cái)政部門按編制內(nèi)實(shí)有人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

“過(guò)去6年，我們縣一直沒(méi)有執(zhí)行‘收支兩條線’，這在當(dāng)下，反而符合省里的政策要求?！蓖醣嬖V《南風(fēng)窗》記者，“現(xiàn)在省里公開(kāi)取消‘收支兩條線’了，我就可以和你說(shuō)了，如果是以前，我不敢說(shuō)。當(dāng)初縣里也是考慮到調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，所以沒(méi)有執(zhí)行‘收支兩條線’”。也正因如此，當(dāng)涂基層衛(wèi)生院在最近幾年，運(yùn)轉(zhuǎn)得不錯(cuò)。

王兵做醫(yī)生有20多年，擔(dān)任院長(zhǎng)也有15年了。對(duì)醫(yī)改前后的變化，他有切身感受。他給《南風(fēng)窗》記者拋出了一組數(shù)據(jù)：太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的營(yíng)業(yè)收入，從2009年的90多萬(wàn)元飆升到了2014年的700萬(wàn)元。增收原因包括增加職業(yè)病檢查和精神病康復(fù)治療等項(xiàng)目，但僅就門診而言，每天的門診人數(shù)也從此前的40多個(gè)患者飆升到了現(xiàn)在的100多個(gè)，雖然患者就診的次均費(fèi)用從以前的90多元降到現(xiàn)在的70多，總收入還是增加了不少。

插圖/ 白穎

另一明顯的變化是醫(yī)護(hù)人員的收入。現(xiàn)在太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的年薪大概在8萬(wàn)～10萬(wàn)元，醫(yī)改前，他們的收入只有3萬(wàn)～4萬(wàn)元。由于業(yè)務(wù)量的增加，太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院除了編制內(nèi)的36人外，還另外聘請(qǐng)了20多個(gè)編外人員。

陳維文也對(duì)改革持肯定態(tài)度，他告訴《南風(fēng)窗》記者，公益性的逐漸回歸可以從政府保障醫(yī)護(hù)人員工資中看出端倪。10年前，政府財(cái)政承擔(dān)醫(yī)護(hù)人員工資的40%，醫(yī)院自籌60%;2008年，財(cái)政保障到了60%;2010年以后，醫(yī)護(hù)人員的工資有了硬性的保障，包括基本工資、績(jī)效工資、住房公積金等。

此外，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員工作的專業(yè)性、特殊性等，上級(jí)允許衛(wèi)生院根據(jù)營(yíng)收的情況實(shí)施二次績(jī)效考核，比如營(yíng)收的利潤(rùn)部分，在拿出20%～40%作為醫(yī)院今后的發(fā)展資金后，剩余部分可作為職工的獎(jiǎng)勵(lì)—但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須保證每年提留用于發(fā)展的金額不少于5萬(wàn)元，中心衛(wèi)生院必須保證每年提留用于發(fā)展的金額不少于10萬(wàn)元。

馬鞍山市含山縣過(guò)去實(shí)施的是“收支兩條線”。雖然管理方式不同，但無(wú)論是含山的路徑，還是當(dāng)涂的做法，都在改革過(guò)程中讓老百姓享受到了住院、看門診等報(bào)銷的福利。不一樣的是，兩地醫(yī)生的精神狀態(tài)和積極性有差異。

實(shí)行“收支兩條線”的醫(yī)院，積極性差到何等程度呢？王兵告訴《南風(fēng)窗》記者，有的衛(wèi)生院以前一年能做300～400臺(tái)手術(shù)，去年一臺(tái)手術(shù)都沒(méi)做。

含山縣運(yùn)漕鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的一名醫(yī)生告訴記者，他們這幾年的收入一直沒(méi)漲，一個(gè)月的收入就3000多塊錢，但物價(jià)一直在漲，所以這個(gè)收入也相當(dāng)于逐年在降低。因?yàn)槭杖肷喜蝗?，所以有的人就辭職了。

“客觀說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員的積極性肯定沒(méi)那么高?！焙娇h清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張德林接受《南風(fēng)窗》記者采訪時(shí)也承認(rèn)，清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前也沒(méi)做手術(shù)，但主要倒不是積極性差，而是因?yàn)槿藛T配套不齊。

為鼓勵(lì)基層衛(wèi)生院工作人員的積極性， 當(dāng)涂縣沒(méi)有實(shí)行“收支兩條線”，給予了醫(yī)院一定的財(cái)務(wù)自由，利潤(rùn)的一部分可以用于改善職工福利。這給基層醫(yī)院帶來(lái)了活力，但問(wèn)題是，醫(yī)護(hù)人員的收入重新和醫(yī)院贏利多寡掛鉤的時(shí)候，如何保證醫(yī)護(hù)人員不為了自身利益而侵害患者的利益呢？在刨除了藥品加成后，如何保證醫(yī)院在其他領(lǐng)域不對(duì)患者“下手”？

和利益相掛鉤的考核，是當(dāng)涂縣衛(wèi)生局、當(dāng)涂縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）聯(lián)手祭出的“殺手锏”。

時(shí)振宇是當(dāng)涂縣新農(nóng)合中心副主任，他告訴《南風(fēng)窗》記者：“醫(yī)院報(bào)銷需要經(jīng)過(guò)我們審核，我們的制度設(shè)計(jì)就是和醫(yī)院斗智斗勇！”

時(shí)振宇說(shuō)，取消藥品加成后，基層醫(yī)院多開(kāi)藥已沒(méi)有了意義。但要預(yù)防醫(yī)院濫用檢查、濫用材料等，他們對(duì)此的考核有：總額預(yù)算管理、按病種付費(fèi)、次均費(fèi)用考核等等。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做一個(gè)膽囊手術(shù)為例，核定的總費(fèi)用是4000塊錢，不能超過(guò)，超過(guò)的部分由醫(yī)院自理。

這4000塊錢是綜合關(guān)于此類手術(shù)的成本、利潤(rùn)等計(jì)算出來(lái)的。按病種付費(fèi)的考核設(shè)計(jì)中，新農(nóng)合固定承擔(dān)3200元，參保患者只需要付20%。假如該手術(shù)醫(yī)院收費(fèi)剛好是4000塊錢，患者支付總額的20%，即800元，新農(nóng)合承擔(dān)3200元。這意味著，醫(yī)院做這臺(tái)手術(shù)沒(méi)賺到錢。

假如，醫(yī)院實(shí)際收費(fèi)是5000塊錢，根據(jù)按病種付費(fèi)的規(guī)定，新農(nóng)合依舊是給醫(yī)院3200元，病人承擔(dān)總費(fèi)用（5000元）的20%，支付1000元，那么醫(yī)院實(shí)際拿到的是4200元，這意味著醫(yī)院虧了800元。相反，這臺(tái)手術(shù)如果醫(yī)院管理得好，只需要收費(fèi)3000元，那么新農(nóng)合依舊出3200元，患者按總費(fèi)用（3000元）的20%支付600元，這樣醫(yī)院實(shí)際拿到手的是3800元，掙到了800元。

總額預(yù)算管理的含義是，某衛(wèi)生院去年新農(nóng)合報(bào)銷1000萬(wàn)元，根據(jù)物價(jià)合理上漲等因素，核定今年報(bào)銷金額為1200萬(wàn)元，如果最后結(jié)算時(shí)超過(guò)定額，新農(nóng)合就是要考核費(fèi)用上漲是否合理，是不是存在小病轉(zhuǎn)住院、使用了不合理的耗材、進(jìn)行了不合理的檢查等等。如不合理，將對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行處罰。

除總額預(yù)算管理外，還有次均費(fèi)用的考核—年度住院總醫(yī)藥費(fèi)除以總就診人數(shù)，即為次均費(fèi)用。次均費(fèi)用的考核有全省基層醫(yī)療的費(fèi)用水平作為參照，如果漲幅控制在2%～3%，屬于合理范疇，過(guò)高肯定就有問(wèn)題了。

此外，醫(yī)院收入中，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)分別占據(jù)總收入比重的情況也作為考核指標(biāo)，如果有不合理上漲，新農(nóng)合中心就扣錢。對(duì)醫(yī)院而言，辛苦做事，還自己倒貼，這種事顯然不能干。新農(nóng)合達(dá)到了對(duì)醫(yī)院亂作為進(jìn)行控制的目的，而醫(yī)院也在壓力下制定考核標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)對(duì)醫(yī)生亂用藥、亂檢查、亂使用耗材的行為進(jìn)行控制。

這樣的控制，可以制約醫(yī)院的亂作為，但會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院為了節(jié)約成本，把應(yīng)該檢查、合理使用材料的環(huán)節(jié)給“省”掉了？王兵和陳維文等多位基層衛(wèi)生院的院長(zhǎng)都向《南風(fēng)窗》記者表達(dá)了“不可能”。如果該檢查的不檢查，可能出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)生個(gè)人以及醫(yī)院是不敢去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的。

此外，衛(wèi)生局從醫(yī)務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴情況等方面對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核。衛(wèi)生局的考核結(jié)果與對(duì)醫(yī)院的撥款、對(duì)醫(yī)生工資的績(jī)效考核等有密切聯(lián)系，所以醫(yī)院也很重視衛(wèi)生局的考核。

時(shí)振宇說(shuō)，無(wú)論是衛(wèi)生局的考核，還是新農(nóng)合中心的考核，都預(yù)留了一定的空間給醫(yī)院，并不是說(shuō)拒絕合理的開(kāi)支。有了政府財(cái)力作為基本保障后，醫(yī)院在衛(wèi)生局和新農(nóng)合中心設(shè)計(jì)的這個(gè)框框內(nèi)充分發(fā)揮積極主動(dòng)性，可以讓醫(yī)院運(yùn)行得好，醫(yī)護(hù)人員活得體面，而醫(yī)療費(fèi)用也降低到患者可以接受的程度。這其實(shí)就是一個(gè)博弈的過(guò)程，在彼此都可以接受的度內(nèi)運(yùn)作。

當(dāng)然，安徽基層醫(yī)改依舊存在著醫(yī)療資源匱乏、能力建設(shè)不足、藥品種類過(guò)少、藥物配送過(guò)慢等情況。但至少?gòu)哪壳暗那闆r看，“安徽模式”并沒(méi)有破產(chǎn)，相反，他們?cè)卺t(yī)改上的探索，仍然讓我們看到希望。