張 麗，曹 奕

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

針灸治療缺血性腦卒中作用機制研究進展

張 麗1，曹 奕2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）又稱腦梗死（cerebral infarction，CI），是指供應(yīng)大腦血液的血管狹窄或閉塞，血液成分和血液動力學(xué)發(fā)生改變引起局部腦血流供應(yīng)障礙，腦組織局灶性缺血缺氧，進而產(chǎn)生壞死、軟化而出現(xiàn)的病癥。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中是發(fā)達國家和發(fā)展中國家人口致殘及致死率居高不下的主要原因之一［1］。

針灸治療缺血性腦卒中具有明顯的療效，主要有改善腦微循環(huán)和血流變，抗細胞凋亡，保護神經(jīng)元，保護血腦屏障，影響某些信號通路，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，促進血管新生，抗自由基氧化等作用。綜述如下。

1 改善腦微循環(huán)和血流變

針刺可增加腦部供血，改善腦血管調(diào)節(jié)功能，從而減輕腦組織損傷［2］。針刺能夠增加梗死局部血流量，進而調(diào)節(jié)腦微循環(huán)。石磊等［3］在比較MCAO模型大鼠腦梗死后30min和1h、2h、3h、4h、5h、6h各時相腦皮質(zhì)血流量的變化規(guī)律及電針的干預(yù)效應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)可顯著提高MCAO模型大鼠局部腦血流量，并且電針干預(yù)可同步提高梗死灶對側(cè)半球局部腦血流量，由此可增加梗死區(qū)周圍腦血流灌注。謝蓓菁等［4］在觀察不同治療干預(yù)下腦卒中患者腦血流速度的變化實驗中發(fā)現(xiàn)，頭皮針治療能刺激腦血流自動調(diào)節(jié)，使血液循環(huán)發(fā)生重新分配，提高頸內(nèi)動脈系顱內(nèi)分支血流速度，增加腦血流量。彭興等［5］通過實驗發(fā)現(xiàn)，針灸可使腦梗死大鼠全血黏度（ηb）高切、中切、低切，血漿黏度（ηp），血細胞比容（HCT），紅細胞聚集指數(shù)（EAI）等指標均明顯改善。進而說明針灸可以降低腦梗死大鼠全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容和紅細胞聚集指數(shù)，增加海馬局部血流量，海馬最終得以保存更多神經(jīng)元而發(fā)揮其改善學(xué)習(xí)記憶功能的作用。

2 抗細胞凋亡及保護神經(jīng)元

腦缺血后，細胞死亡包括由凋亡和壞死。缺血早期，缺血中心區(qū)腦血流急劇下降，神經(jīng)元死亡以壞死為主，而缺血中心區(qū)周圍即缺血半暗帶的神經(jīng)元仍具有代謝活力，隨著缺血后產(chǎn)生的一系列變化，其后續(xù)的死亡以凋亡為主。凋亡的細胞大部分為神經(jīng)細胞，少數(shù)為膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞［6］。腦缺血再灌注導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，凋亡相關(guān)基因及蛋白被激活，與此同時機體內(nèi)釋放大量的細胞因子誘發(fā)凋亡發(fā)生。研究表明，腦缺血再灌注后神經(jīng)細胞凋亡的主要機制為線粒體損傷、鈣超載及氧自由基的累積等［7］。劉銀妮等［8］證明頭針可通過增加內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量以促進急性腦缺血再灌注損傷過程中神經(jīng)干細胞的修復(fù)，實現(xiàn)對缺血腦組織保護的目的。針刺可以直接促進神經(jīng)干細胞的增殖和分化，改善神經(jīng)功能缺損評分，從而促進神經(jīng)功能的修復(fù)［9］。王少帥等［10］動態(tài)觀察急性腦梗死及電針治療后梗死灶邊緣Brdu陽性細胞數(shù)和DCX陽性細胞數(shù)，證明電針治療對神經(jīng)前體細胞（NPCs）移行在中樞神經(jīng)損傷修復(fù)中的作用。NPCs具有自我更新和增殖為神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的能力。腦梗死后NPCs可移行至缺血灶周圍，補充、修復(fù)神經(jīng)元的缺失和功能損傷，發(fā)揮內(nèi)源性抗損傷修復(fù)作用。

3 影響某些重要的信號通路

腦缺血時能引起大量細胞因子和生長因子的釋放，這些因子能夠激活JAK-STAT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)。腦缺血及再灌注損傷可使JAK-STAT信號通路激活。由于缺血性損傷及再灌注導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)中，JAK-STAT家族的調(diào)控對神經(jīng)細胞凋亡過程起著決定性作用，其中細胞死亡可能與STAT激活相關(guān)，而細胞生存和修復(fù)可能與STAT3、STAT5激活有關(guān)。研究表明，針刺可產(chǎn)生JAKSTA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，減少神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，對腦缺血再灌注損傷起保護作用［11］。于濤等［12，13］研究發(fā)現(xiàn)電針治療可以抑制腦缺血后的STAT1水平，在腦缺血超早期就能明顯提高STAT5水平，激發(fā)機體的自我保護機制，同時還可以激發(fā)這種保護機制持續(xù)作用達3天以上。這可能是其治療腦缺血、改善受損腦功能的一個重要途徑。韓德雄等［14］認為JAK-STAT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在缺血性腦損傷與神經(jīng)元凋亡之間擔(dān)任重要角色，針刺干預(yù)其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，將成為是腦缺血及再灌注損傷的防治的重要手段。

胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular-signal regulated kinase，ERK）是MAPK家族重要成員之一，主要分布在細胞漿中，接受NGF-Ras-Raf-MEK（RAS受上游信號NGF的激活后辟酸化下游蛋白而產(chǎn)生一系列的級聯(lián)反應(yīng)。RAF被RAS激活后激活下游的MEK，MEK進而激活ERK，使活化的ERK進入細胞核，辟酸化特定基因上的特定位點，調(diào)控轉(zhuǎn)錄。）順序激活轉(zhuǎn)至胞核，磷酸化轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄活性，神經(jīng)元據(jù)此作出反應(yīng)。ERK還可被多種剌激（如神經(jīng)遞質(zhì)、氧應(yīng)激、缺血等）激活，它在腦損傷與神經(jīng)細胞調(diào)亡的關(guān)系已逐漸確定。其參與細胞生長、增殖、分化、轉(zhuǎn)化和保護機制。ERK信號通路的激活，可在腦缺血缺氧后使神經(jīng)具有保護作用。ERK通路及其同家族成員的活化和表達對內(nèi)源性調(diào)亡途徑進行調(diào)控，細胞周期ERK調(diào)控，不僅可以抑制膠質(zhì)細胞大量活化和過度增殖，減少了有害因子，還使局部微循環(huán)也得到改善。李春［15］選擇病局部皮質(zhì)及海馬神經(jīng)元為研究對象，觀察腦缺血再灌注后的神經(jīng)細胞調(diào)亡，楊忠華等［16］通過實驗發(fā)現(xiàn)，電針可以上調(diào)P-ERK而抗細胞調(diào)亡，為從分子信號途徑尋找促進神經(jīng)修復(fù)、以期減少腦缺血再灌注后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的方法提供了依據(jù)。電針可以調(diào)控MAPK/ERK信號通路，降低p-ERK的表達，干預(yù)腦缺血早期MAPK/ERK信號通路對神經(jīng)元可能產(chǎn)生的毒性作用，減輕腦組織損傷，對大腦起到保護作用。

4 減輕炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)機體免疫

在腦卒中早期，炎癥反應(yīng)會加重腦組織損傷。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）是炎癥反應(yīng)中最重要的分子。如果腦血流再通時間超過治療時間窗，可加劇腦損傷，即產(chǎn)生再灌注損傷。腦缺血再灌注損傷主要與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、IL-1β、IL-6等炎性細胞因子、黏附分子及由此介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)失控、釋放而形成的“瀑布效應(yīng)”關(guān)系密切［17］。研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)某些炎癥反應(yīng)因子?！百R氏三通法”可對腦缺血再灌注模型大鼠血清TNF-α、IL-18和IL-1水平的產(chǎn)生影響［18，19］。羅文舒等［20］實驗發(fā)現(xiàn)針刺MCAO模型大鼠，針刺督脈經(jīng)穴可抑制腦缺血再灌注后TNF-α mRNA的過度表達，進而減少細胞凋亡，改善腦缺血損傷。陳素輝等［21］針刺百會和足三里穴可通過調(diào)節(jié)腦缺血損傷大鼠雙側(cè)腦組織IL-6的表達，干預(yù)腦缺血再灌注損傷大鼠的炎癥反應(yīng)。孫琳琳［22］通過檢測各組大鼠外周血清中炎性反應(yīng)相關(guān)信號ACTH，IL-1，IL-6，TNF-a，Hsp70的含量，探究電針百會透刺印堂配伍人中穴對機體應(yīng)激-損傷-修復(fù)鏈的影響的機制。

5 促進血管新生

血管新生（angiogenesis）是指在原有血管基礎(chǔ)上，通過內(nèi)皮細胞芽生，血管分裂、分支而形成復(fù)雜血管網(wǎng)絡(luò)，并使其功能與局部需要相適應(yīng)的過程。血管新生的調(diào)節(jié)途徑一是血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（flt-1等）調(diào)節(jié)通路，二是血管生成素（Ang）及其受體（Tie）調(diào)節(jié)通路，這兩條途徑協(xié)同作用，共同促進機體血管形成。近年來較公認的說法是針灸可以促進骨髓干細胞動員和調(diào)節(jié)血管新生相關(guān)因子來促進血管新生。穆桂萍等［23］實驗證明針刺任督脈可使MCAO模型大鼠腦內(nèi)CD34等表達均增加。說明針刺任督脈經(jīng)穴可能通過上調(diào)腦內(nèi)VEGF和CD34蛋白表達，促進微血管新生，這可能為其抗腦缺血再灌注損傷的作用機制之一。王秀志等［24］電針能夠提高腦缺血再灌注大鼠外周EPCs數(shù)量，促進缺血腦皮層VEGFR-2、PECAM-1表達，促進缺血區(qū)血管新生。楊敏等［25］頭針治療能夠?qū)Υ笫缶衷钚阅X缺血再灌注后腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及內(nèi)皮抑素（ES）表達產(chǎn)生影響，其機制可能通過上調(diào)缺血區(qū)VEGF的表達、下調(diào)ES來引導(dǎo)腦缺血再灌注后的血管新生，有利于改善缺血半影區(qū)血液供應(yīng)和促進神經(jīng)功能恢復(fù)。趙瑛等［26］觀察到電針MACO模型大鼠“曲池”，“足三里”，可使血清中EPCs數(shù)量增多，VEGF含量升高外，VEGF介導(dǎo)的EPCs動員主要依靠MMP-9。

6 抗自由基損傷

腦缺血后，氧自由基產(chǎn)生增多，可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步造成組織損傷和炎癥反應(yīng)。SOD是重要的自由基清除劑。其含量的變化間接反映細胞免受損傷的程度，提高SOD的活性或抑制SOD活性的降低將對組織細胞起到一定的保護作用。陳燕等［27］研究發(fā)現(xiàn)電針能使腦I-R損傷大鼠腦組織中的SOD含量明顯增加。徐晶等［28］觀察針藥結(jié)合治療可使局灶性腦缺血—再灌注大鼠模型腦組織SOD活性增強、MDA及NO含量降低，說明頭針及針藥結(jié)合治療可抑制自由基代謝及改善線粒體功能，減輕氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。陳燕等［29］通過觀察電針對腦缺血-再灌注（I-R）損傷后大鼠腦組織SOD和IL-1β含量的影響發(fā)現(xiàn)，電針能使腦I-R損傷大鼠腦組織中的SOD含量明顯增加，而丙泊酚可以顯著降低IL-1β含量。丙泊酚麻醉下電針可通過影響SOD、IL-1β明顯減輕大鼠腦I-R損傷。

7 總 結(jié)

針灸治療腦缺血機制的研究已深入到血液流變學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等層面，并取得了一定的進展。腦缺血組織損傷是一個復(fù)雜和受多方面因素影響的過程，僅僅從這幾方面探討還是遠遠不夠。更深入全面了解其作用機制，為針灸治療缺血性腦卒中提供更科學(xué)有力的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向，從分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)等角度多方面、多層次進行重點攻關(guān)，取得更大的突破，是廣大醫(yī)學(xué)工作者值得考慮和繼續(xù)探索的問題。

［1］劉貝，梁生旺.代謝組學(xué)在缺血性腦卒中研究中的進展［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19（7）：828.

［2］林麗嬌，許金森，朱小香，等.針灸影響微循環(huán)的研究進展［J］.中國針灸，2015，35（2）：203-206.

［3］石磊，杜元灝.腦梗死急性期局部血流量變化及電針干預(yù)效應(yīng)研究［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，31（2）：85-87.

［4］謝蓓菁，楊銘，王松偉，等.頭皮針在治療腦卒中過程中腦血流動力學(xué)的改變［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7（4）：540-543.

［5］彭興，甫彭英，朱德軍，等.針灸對腦梗死大鼠血液流變學(xué)的影響及其與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，32（9）：1334-1335.

［6］孫玉嬌，王俊卿.電針治療腦卒中的機理研究進展［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（2）：263-264.

［7］汪瑩，王文，張麗.腦缺血再灌注后神經(jīng)細胞凋亡機制及藥物保護作用的研究進展［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（12）：1140-1142.

［8］劉銀妮，王瓊，張曉艷.頭針對腦缺血再灌注大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（5）：810-812.

［9］周利，張曉艷，張紅星.頭針誘導(dǎo)神經(jīng)干細胞的增殖分化［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（3）：138-141.

［10］王少帥，李常新，尤洪嶺，等.大鼠腦梗死后神經(jīng)前體細胞移行及電針作用的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（3）：333-335.

［11］劉榮，易瑋，黃康柏.腦缺血JAK-STAT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的調(diào)控及針刺干預(yù)作用究［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（4）：717-718.

［12］于濤，符文彬，許能貴，等.電針對局灶性腦缺血模型大鼠腦內(nèi)STAT 1陽性神經(jīng)元的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21（10）：2678-2679.

［13］于濤，符文彬，包昆，等.電針對局灶性腦缺血模型大鼠腦內(nèi)STAT5陽性神經(jīng)元的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（4）：425-426.

［14］韓德雄，張鶯，林咸明.JAK/STAT通路與腦缺血再灌注損傷細胞凋亡及針刺干預(yù)作用［A］.2012浙江省針灸學(xué)會年會暨學(xué)術(shù)交流會論文匯編［C］.2012：136-138.

［15］李春.電針對腦缺血再灌注大鼠腦內(nèi)ERK信號通路影響的實驗研究［D］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［16］楊忠華，許能貴，易瑋，等.針刺調(diào)節(jié)M APK/ERK通路對腦缺血模型大鼠的干預(yù)作用［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，21（7）：23-26.

［17］孫晶.針灸治療腦缺血再灌注損傷炎癥反應(yīng)的研究進展［A］.2012浙江省針灸學(xué)會年會暨學(xué)交流會論文匯編［C］.2012：161-172.

［18］程金蓮，王麟鵬，牛曉暐，等.“賀氏三通法”對腦缺血再灌注模型大鼠血清IL-18和IL-1水平的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（12）：979-981.

［19］王麟鵬，程金蓮，王桂玲，等.“賀氏三通法”對腦缺血再灌注模型大鼠血清IL-1及TNF-α水平的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，19（5）：814-815.

［20］羅文舒，吳永剛，楊卓欣，等.針刺督脈對局灶性腦缺血大鼠腦組織TNF-αmR NA表達的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（4）：572-573.

［21］陳素輝，孫華，徐虹，等.電針對腦缺血再灌注模型大鼠炎性反應(yīng)相關(guān)信號針刺百會和足三里穴對腦缺血再灌注損傷大鼠雙側(cè)腦組織白細胞介素-6表達的影響［J］.針灸臨床雜志，2014，30（1）：42-45.

［22］孫琳琳.電針對腦缺血再灌注模型大鼠炎性反應(yīng)相關(guān)信號的影響及機制研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［23］穆桂萍，曾瑤池，陳鵬典，等.針刺任督脈對腦缺血再灌注大鼠血管內(nèi)皮生長因子和CD34表達的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（25）：18.

［24］王秀志，張莉，蔡紹皙.電針對腦缺血再灌注大鼠缺血局部腦血管形成的影響［J］.針灸臨床雜志，2010，26（8）：61.

［25］楊敏，陳邦國，梁超.頭針對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織VEGF及ES表達的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（6）：1012-1013.

［26］趙瑛，陳斯佳.電針刺激對腦缺血大鼠內(nèi)源性EPCs及相關(guān)血清細胞因子的影響［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2010，27（6）：1322-1326.

［27］陳燕，崔蘇揚，田偉千，等.電針對腦缺血-再灌注損傷大鼠腦組織SOD和IL-1β含量的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（4）：393-395.

［28］徐晶，張蓓，張青川.針藥結(jié)合對急性局灶性腦缺血-再灌注大鼠腦組織自由基代謝的影響［J］.實驗中醫(yī)藥學(xué)，2010，11（3）：25-27，31.

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1004-2814（2015）11-1080-03

曹 奕

2015-06-15