楊鑒冰，王 菁，竇志芳

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)中醫(yī)診治探討

Diagnosis and treatment of TCM of immune habitual abortion

楊鑒冰1，王 菁1，竇志芳2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

通過(guò)收集臨床病例資料，探討免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)的病因病機(jī)，擬整理出治療本病的中醫(yī)辨證思路及診治要點(diǎn)。確定抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體陽(yáng)性是導(dǎo)致免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)的重要原因，而腎虛是病之本，熱灼精血或濕侵血瘀為病之標(biāo)。并提出中醫(yī)對(duì)免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)的診治要點(diǎn)為孕前消除抗體，培其損；孕后辨證施治，固其胎。關(guān)鍵詞 免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)；中醫(yī)診治要點(diǎn)；辨證思路探討

習(xí)慣性流產(chǎn)（habitual abortion，HA），是一種常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的0.4%～0.8%，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)者又稱(chēng)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA），屬中醫(yī)“滑胎”的范疇［1］。隨著學(xué)者們對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因的進(jìn)一步探究，人們認(rèn)識(shí)到免疫因素可引起反復(fù)流產(chǎn)。有資料報(bào)道免疫異?？烧紡?fù)發(fā)性流產(chǎn)總數(shù)的48.69%［2］，并推論這些婦女可能有潛在的或早期的自身免疫失調(diào)，稱(chēng)為生殖關(guān)聯(lián)自身免疫異常綜合征。

1 免疫性流產(chǎn)病因

1.1 抗精子抗體（AsAb）

在生殖領(lǐng)域的研究中，人們已充分認(rèn)識(shí)到AsAb是機(jī)體產(chǎn)生的與精子表面抗原特異性結(jié)合的抗體，它能抑制精子穿透宮頸黏液，精子的獲能減低，也就減少了精子的存活率，最終導(dǎo)致受孕能力降低。在女性生殖道存在有感染、損傷等因素時(shí)，可刺激女性免疫系統(tǒng)產(chǎn)生循環(huán)及生殖道的AsAb，一旦AsAb與精子特異性抗原相結(jié)合，再通過(guò)介導(dǎo)補(bǔ)體，就會(huì)誘發(fā)一系列的干擾效應(yīng)——降低精子活力、干擾精子獲能、阻礙受精卵的植入和著床，導(dǎo)致孕卵被吸收而成自然流產(chǎn)。有報(bào)道對(duì)自然流產(chǎn)的婦女進(jìn)行抗精子抗體的檢測(cè)，流產(chǎn)組AsAb陽(yáng)性率為25.25%，明顯高于對(duì)照組10.00%，提示AsAb與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)［3］。因此我們認(rèn)為，對(duì)自然流產(chǎn)的婦女應(yīng)進(jìn)行再次孕前的常規(guī)抗精子抗體的檢測(cè)，以免孕后發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)。

1.2 抗心磷脂抗體（ACA）

國(guó)內(nèi)報(bào)道ACA陽(yáng)性在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中可占23.8%［4］。ACA是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者查找原因檢測(cè)的重要項(xiàng)目之一，它系一族自身免疫性抗體。對(duì)ACA陽(yáng)性導(dǎo)致自然流產(chǎn)的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下幾種原因：ACA與子宮內(nèi)膜中的磷脂成分結(jié)合所形成的復(fù)合物，可以影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)而破壞受精卵著床；ACA可以和滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的心磷脂結(jié)合，使滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、分化和侵蝕受到抑制，阻滯受精卵的發(fā)育、成熟和種植；前列環(huán)素（PGI2）抑制學(xué)說(shuō)：ACA可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂成分結(jié)合，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列環(huán)素（PGI2）減少，必然會(huì)引起血管內(nèi)血小板黏附、聚集，血栓素的釋放又可使血管內(nèi)皮收縮，血管內(nèi)血栓形成，胎盤(pán)梗死，引起胎盤(pán)及蛻膜血管病變，造成習(xí)慣性流產(chǎn)。

1.3 抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）

EMAb也是當(dāng)今免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)病的重要原因之一，臨床證實(shí)EMAb與不孕、子宮內(nèi)膜異位癥有密切的關(guān)系?；加凶訉m內(nèi)膜炎或內(nèi)膜異位癥時(shí)，子宮內(nèi)膜組織可轉(zhuǎn)化抗原或半抗原刺激機(jī)體合成EMAb，EMAb和子宮內(nèi)抗原形成的抗原－抗體復(fù)合物會(huì)沉積于子宮內(nèi)膜中，通過(guò)激活補(bǔ)體引起子宮內(nèi)膜的免疫性病理?yè)p傷，使子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)胚胎的糖原分泌不足，干擾和阻斷了胎盤(pán)、胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給，以致中斷生長(zhǎng)致流產(chǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，EMAb多見(jiàn)于經(jīng)期手術(shù)、經(jīng)期性交及子宮內(nèi)膜異位癥患者，因存在子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)受損、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，故對(duì)受精卵的接受性降低，影響胚胎著床及生長(zhǎng)發(fā)育，最終導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)［5－6］。

2 中醫(yī)診治要點(diǎn)

免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)（RSA）屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，發(fā)病的根本與腎失健固、脾氣虛弱、氣血不盛、沖

任不調(diào)有著密切關(guān)系。任何一方面功能失常，均可使沖任受損、胎元不固，引起胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎、墮胎小產(chǎn)等疾患?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)作了較廣泛的研究和探討，認(rèn)為本病與腎關(guān)系密切。腎氣虛，包括腎精虧損或腎陽(yáng)不足，為病之本，而熱灼精血或濕侵血瘀，為病之標(biāo)。

2.1 孕前消除抗體，培其損

因存在免疫性流產(chǎn)因素，故孕后胎停發(fā)育致多次流產(chǎn)清宮，必傷腎而損及沖任，使氣血虧虛。再次受孕前其治療原則以補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血培其損為主，若AsAb陽(yáng)性，多兼腎氣虛偏腎陽(yáng)虛；若ACA陽(yáng)性，多兼腎陰虛或濕熱；若EMAb陽(yáng)性，多兼血瘀。也有幾種抗體同時(shí)陽(yáng)性，臨診需結(jié)合病史、體征、癥狀參合辨證用方。常選“補(bǔ)腎固沖丸”（廣東中醫(yī)藥大學(xué)羅元愷方）化裁：菟絲子、續(xù)斷、巴戟、杜仲、枸杞、熟地、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、大棗等。該方能補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)肝滋血、補(bǔ)氣益脾，全方腎、肝、脾、氣血同治，以益沖任之本。偏腎陰虛，加山萸肉、女貞子、旱蓮草、玄參，熟地改生地；偏腎陽(yáng)虛，加人參、黃芪、鹿角霜、肉蓯蓉；氣虛者，重用黃芪，加山藥、升麻；血虛，加阿膠、白芍；濕熱，加虎杖、蒲公英、薏苡仁；血瘀，加赤芍、紅花、丹參、丹皮等。消抗法：可中西醫(yī)結(jié)合治療，孕前采用避孕套和免疫抑制劑，如強(qiáng)的松、氫化可的松、阿司匹林等口服或陰道局部用藥。

2.2 孕后辨證施治，固其胎

免疫性反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生以腎虛為本，其中以腎陰虛多見(jiàn)，濕、熱、瘀為標(biāo)。治療以補(bǔ)腎健脾固胎為主，佐以清熱、利濕、化瘀等。臨診應(yīng)把握以下治療特點(diǎn)，同時(shí)注意心理疏導(dǎo)，多能獲效［7］。

2.2.1 補(bǔ)腎安胎固根本 腎藏精，主生殖，且胞絡(luò)系于腎。受孕之后，母體所封藏的腎精在腎氣的鼓動(dòng)下，使沖任二脈旺盛，以滋養(yǎng)支持胎元發(fā)育成長(zhǎng)。《女科經(jīng)綸》中指出“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴(lài)也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”?！秼D人大全良方》亦曰：“夫人以腎氣壯實(shí)，沖任榮合，則胎所得，如魚(yú)處淵?！币虼耍a(bǔ)腎固沖安胎為本病治療大法，或補(bǔ)腎清熱、或補(bǔ)腎健脾、或補(bǔ)腎化瘀。方用自擬補(bǔ)腎壽胎湯：熟地、菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉蓯蓉等補(bǔ)腎安胎固根本。

2.2.2 健脾益氣充源泉 脾主中氣，為后天氣血生化之源，妊后氣血是養(yǎng)育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣盛以載胎，血充以養(yǎng)胎。如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然，蓋氣虛而提攝不固，血虛則灌溉不周?！币虼私∑⒖蛇_(dá)到益氣生血充化源的目的，使氣血旺盛，胎有所載所養(yǎng)。方用自擬健脾載胎湯：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、杜仲、寄生、大棗。

2.2.3 滋陰清熱安基礎(chǔ) 婦女妊娠之后，月經(jīng)停止來(lái)潮，陰血聚于下以妊養(yǎng)胎元，故而機(jī)體常處于陰血不足、陽(yáng)氣偏盛的狀態(tài)。若素體陽(yáng)盛或陰虛，再感受熱邪，熱擾胎元，迫血妄行，必致沖任不固，發(fā)生流產(chǎn)。如張景岳《婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱?，胎不安?！币罁?jù)孕后陰虛陽(yáng)亢的生理狀態(tài)，以滋陰清熱為安胎的基礎(chǔ)。元代朱丹溪即提出“胎前當(dāng)清熱養(yǎng)血”。方用自擬養(yǎng)陰安胎湯：生地、太子參、黃芩、生白芍、竹茹、沙參、生山藥、杜仲、甘草。臨床見(jiàn)ACA陽(yáng)性者，在此方基礎(chǔ)上常加女貞子、茵陳、阿膠、菟絲子等。藥理研究證實(shí)：黃芩清熱涼血，除能抗炎還對(duì)平滑肌有直接松弛作用，故對(duì)熱擾胎元所致胎動(dòng)不安可起到安胎的效果［8］。

2.2.4 利濕化瘀除邪氣 孕后若ACA或EMAb仍陽(yáng)性，這類(lèi)孕婦在孕前常有宮頸糜爛、子宮內(nèi)膜炎、痛經(jīng)病史，孕后帶下量多，多兼夾瘀夾濕為患。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱擾精巢或熱蘊(yùn)胞宮，以致不能成功孕育胚胎。治療在補(bǔ)腎健脾安胎基礎(chǔ)上，常需清熱利濕化瘀。可用當(dāng)歸芍藥散（《金匱要略》）化裁：當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉。何子淮老中醫(yī)曾說(shuō)：“用澤瀉者，因澤瀉能助苓術(shù)利濕，能起間接健脾之效，且澤瀉有下氣除飲之功，妊娠多挾水氣，水血互結(jié)則發(fā)為腫脹，用之甚宜。有人主張去澤瀉，實(shí)不知澤瀉用于此證，具活血利水之效，有未病先防之妙。”臨床常選生地、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、五靈脂、丹參、澤瀉、茯苓、連翹、公英、茵陳等。藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥［9］。

2.2.5 寧心安神兼疏導(dǎo) 臨床觀察，凡存在免疫性流產(chǎn)因素者，均有多次流產(chǎn)史，當(dāng)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時(shí)精神都比較緊張。習(xí)慣性流產(chǎn)患者一旦懷孕即心存緊張，心理負(fù)擔(dān)增加，唯恐再次出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，這樣不但不利于胎兒正常發(fā)育，由于休息不好，極易引起或加重先兆流產(chǎn)癥狀。因此對(duì)此類(lèi)患者用藥保胎治療時(shí)，特別應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，適當(dāng)加疏肝寧心安神之品，常選炙黃芪、生柴胡、生白芍、酸棗仁、茯神、百合、遠(yuǎn)志、合歡花等，使肝氣條達(dá)，心神寧?kù)o，心腎胞脈交濟(jì)，則胎元安固。

3 結(jié) 語(yǔ)近年來(lái)中醫(yī)對(duì)治療免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)進(jìn)行了一些研究和臨床觀察。對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，傾向于“腎虛為本，涉及肝、脾，致氣血失調(diào)、沖任損傷”而發(fā)病，腎虛是發(fā)病之本，濕、熱、瘀為發(fā)病之標(biāo)。治療上重視孕前、孕后分治，孕前消抗體培其損，孕后固本兼治標(biāo)，從腎脾入手進(jìn)行調(diào)治。實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)腎藥都有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用，并有免疫調(diào)節(jié)作用；而健脾藥能激發(fā)和促進(jìn)細(xì)胞免疫。故補(bǔ)腎藥和健脾藥成為近年來(lái)防治免疫性習(xí)慣性自然流產(chǎn)的常用中藥。

免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)病因明確后，中醫(yī)辨證與辨病需相結(jié)合，時(shí)時(shí)掌握該病具有濕、熱、瘀等標(biāo)證的兼夾，治療除注重補(bǔ)腎健脾固胎外，當(dāng)佐以清熱、利濕、化瘀等法。通過(guò)辨證施治，扶正祛邪，達(dá)到提高和改善機(jī)體的免疫功能，清除已形成的抗體，抑制新的抗體產(chǎn)生，恢復(fù)正常妊娠所需的生理狀態(tài)，使胚胎正常發(fā)育。

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（編輯：梁葆朱）

R246.3

A

1671-0258（2015）05-0071-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2014210302015）

楊鑒冰，教授，主任醫(yī)師，E－mail：yjbwzz@126.com