吳 桐 姚樹坤

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中日友好醫(yī)院，北京，100029)

臨證體會(huì)

姚樹坤教授論治功能性便秘經(jīng)驗(yàn)

吳 桐1姚樹坤2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中日友好醫(yī)院，北京，100029)

功能性便秘是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重困擾著人們的生活。姚樹坤教授在治療消化系統(tǒng)疾病方面，療效卓著，對(duì)于功能性便秘的治療，頗具心得。姚教授認(rèn)為，功能性便秘的診斷、治療應(yīng)中西合璧，先明確診斷，再予辨證論治，病機(jī)以濕熱阻滯腸胃為主要特點(diǎn)，治療應(yīng)清化濕熱、疏調(diào)氣機(jī)為本。

功能性便秘； @ 姚樹坤；經(jīng)驗(yàn)

功能性便秘是指排除器質(zhì)性疾病，而出現(xiàn)大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。調(diào)查顯示，我國(guó)慢性便秘的發(fā)病率為3%～17%[2-4]。姚樹坤教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在消化系統(tǒng)疾病方面，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，療效卓著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親歷百余例功能性便秘患者，多為嚴(yán)重便秘者，多有10余年病史，經(jīng)姚師治療，均取得滿意療效?，F(xiàn)將用藥經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 明確診斷，辨病為先

對(duì)于功能性便秘的診治，首先應(yīng)明確診斷，中西醫(yī)并重，辨病與辨證相結(jié)合，辨病為先，次予辨證。據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：1)至少有25%的排便感到費(fèi)力；2)至少25%的排便為塊狀或硬便；3)至少有25%的排便有排便不盡感；4)至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；5)至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；6)每周少于3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見到，診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分，患者須在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。診斷時(shí)，除以上條件，還應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者病情以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查，如甲狀腺功能檢查排除甲狀腺功能低下等全身性疾病。尤其對(duì)于年齡偏大，有發(fā)熱、消瘦、腹痛、便血等報(bào)警癥狀及結(jié)腸癌家族史的患者，應(yīng)行腸鏡檢查。明確診斷后，再予辨證施治，避免貽誤病情。

2 功能性便秘的病因、病機(jī)

功能性便秘屬中醫(yī)“便秘”范疇，歷代文獻(xiàn)中，有著大量詳細(xì)的描述。最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于便秘的記載，如“大便難”“后不利”等，《傷寒雜病論》中提出了寒、熱、虛、實(shí)的不同病機(jī)，并最早給出了治療便秘的方法。歸納起來，便秘可分為實(shí)秘、虛秘兩大類，其中實(shí)秘包括腸胃積熱、氣機(jī)郁滯，虛秘包括氣虛、血虛、陽(yáng)虛便秘。姚師認(rèn)為，隨著時(shí)代的發(fā)展，生活條件的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，便秘的病因病機(jī)較前有了很大的改變。首先，物質(zhì)生活極大豐富，形成了以肉食為主的肥甘厚膩辣、酗酒嗜煙等飲食生活習(xí)慣，“酒客里濕素盛”“酒肉之濕助熱”，久之損傷脾胃，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，致濕熱互結(jié)，阻滯腸胃氣機(jī)，導(dǎo)致便秘產(chǎn)生；其次，由于競(jìng)爭(zhēng)激烈，壓力增大，情志抑郁、焦慮等顯著增加，肝失疏泄，久郁化火，進(jìn)而木郁克土，致脾虛濕生，胃虛食停，濕熱與食滯互阻，引起便秘；第三，由于長(zhǎng)期使用導(dǎo)瀉、滋補(bǔ)類中藥及抗生素、激素等藥物，損傷脾胃，濕邪內(nèi)生，阻礙胃腸氣機(jī)，可引起便秘；另外，由于電腦使用增多，人們長(zhǎng)期久坐，活動(dòng)減少，脾胃功能減弱，運(yùn)化失調(diào)，水濕停滯，導(dǎo)致便秘產(chǎn)生?？傊?，濕熱阻滯型便秘顯著增加，臨床可見大便秘結(jié)，或排便欠暢，有排不盡感，伴脘腹脹滿，噯氣吞酸，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈沉滑數(shù)等征象。

3 治療特點(diǎn)

3.1 調(diào)氣機(jī) 氣機(jī)的升降出入是人體生命活動(dòng)的基本形式，早在《素問·六微旨大論》中就提出“非出入，則無以生、長(zhǎng)、壯、老、已；非升降，則無以生、長(zhǎng)、化、收、藏。是以升降出入，無器不有”，故在正常的生理狀態(tài)下，人體氣機(jī)時(shí)刻進(jìn)行著升降出入運(yùn)動(dòng)，清氣上升，濁氣下降，維持著臟腑功能，如果氣機(jī)的升降出入發(fā)生障礙，疾病則隨之而生，甚至威脅生命，如“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！?。于功能性便秘來說，氣機(jī)失調(diào)尤為顯著，無論濕熱阻滯，抑或氣虛、血虛，均影響了胃腸氣機(jī)的條暢，致濁氣下降障礙，引起便秘產(chǎn)生，因此治療中疏調(diào)氣機(jī)尤為重要，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

1)降胃氣。胃屬陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，主收納、腐熟水谷，以通降為順。胃氣降，則濁氣下降，如此糟粕殘?jiān)瓤上乱菩纬杉S便，并規(guī)律地排除體外。若胃失通降，濁氣下降受限，則出現(xiàn)脘腹脹滿，大便秘結(jié)等癥，若胃氣不降反而上逆，則出現(xiàn)噯氣、呃逆、惡心、嘔吐等癥，故通降胃氣為疏調(diào)氣機(jī)第一要素。姚師喜用旋覆花、代赭石等通降胃氣，其中旋覆花、代赭石取自于《傷寒論》中“旋覆代赭湯”，該方具有降逆化痰，益氣和胃功效，用于治療胃虛痰阻氣逆證，姚師師其意，取方中旋覆花、代赭石來通降胃氣，兩藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，均具有降逆氣，化痰涎作用，旋覆花性溫，有“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”之謂，為治療胃氣不降要藥，代赭石質(zhì)重性寒，張錫純認(rèn)為降胃之藥，以代赭石為最效，兩藥配伍，寒溫相濟(jì)，胃氣得以通降，恢復(fù)濁氣下降功能。

2)升脾氣。脾屬陰土，喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷，其氣以升為健。脾與胃同居中焦，為“倉(cāng)稟之官”，是后天之本，氣血生化之源。在氣機(jī)升降方面，脾胃至關(guān)重要，為氣機(jī)升降之樞紐，《傷寒論直解》曾指出：“陰陽(yáng)與水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土”。脾升胃降共同維持正常的生命活動(dòng)。脾氣不升，則水谷精微輸化失常，易停濕停痰，郁阻氣機(jī)，進(jìn)一步影響胃氣通降功能，可致脘腹脹滿，納呆，排便不暢，或排不盡感，大便黏膩。治療應(yīng)予健脾祛濕，升發(fā)脾氣為主，姚師喜用白術(shù)、茯苓兩藥。《本草通玄》指出：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！避蜍?，氣味甘平，可健脾祛濕，《本經(jīng)崇原》指出：“其本松木之精氣，藉土氣以結(jié)成，故氣味甘平，有土位中央而樞機(jī)旋轉(zhuǎn)之功?！眱伤幣湮椋∑㈧顫裆逯︼@著。

3)疏肝氣。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，與脾胃關(guān)系密切，其疏泄功能正常，則脾胃受納、運(yùn)化，進(jìn)而升清降濁，營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)敷布周身，糟粕殘?jiān)鼜亩愣?，反之，則木郁克土，氣失調(diào)暢，出現(xiàn)脘腹脹滿，噯氣，吞酸，大便秘結(jié)等癥，如《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！惫手委熤谐＜尤胂愀?、枳殼、柴胡、陳皮等疏肝理氣。如此，則三焦氣機(jī)通暢，氣化則濕化，氣行則血行，濕去熱孤，邪去正復(fù)，恢復(fù)大便正常排泄。

3.2 據(jù)證靈活加減 功能性便秘以腸胃濕熱阻滯為主，但臨床癥狀復(fù)雜，應(yīng)據(jù)證靈活加減：如熱重濕輕，以大便秘結(jié)，口苦咽干，心煩急躁，夜寐欠安為主，可加黃芩、金錢草、龍膽草、梔子等清泄肝膽郁熱；如濕重?zé)彷p，以排便不暢，大便黏膩，脘腹脹滿，納呆，泛泛欲惡為主，可加白扁豆、生薏苡仁、蒼術(shù)等健脾祛濕；如木郁克土，胃氣上逆明顯，以大便秘結(jié)不通，頻頻噯氣，嘈雜，嘔吐酸水為主，可加柿蒂、黃連、姜半夏等和胃、祛濕、降逆氣；如兼夾飲食積滯，見大便不爽，脘腹飽脹，惡心欲吐，矢氣酸臭等癥，可加焦山楂、焦麥芽、焦神曲等以消食助運(yùn)。

3.3 忌攻伐與壅補(bǔ) 中醫(yī)對(duì)便秘的研究歷來已久，從《傷寒論》開始，歷代名醫(yī)創(chuàng)立了許多治療便秘的名方，如大、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯、麻子仁丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、當(dāng)歸蘆薈丸、潤(rùn)腸丸、濟(jì)川煎等，大多數(shù)方劑中均含有大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等含蒽醌苷類瀉下通便攻伐之藥。誠(chéng)然，使用瀉下攻伐藥物后，便秘病情可得一時(shí)緩解，但停藥后易于近期復(fù)發(fā)，如此長(zhǎng)期應(yīng)用后，不良反應(yīng)顯著增加。近年來，隨著便秘患者的增多以及電子結(jié)腸鏡的開展與普及，結(jié)腸黑變病的檢出率越來越高，該類患者易于出現(xiàn)便秘情況加重，腹脹甚至疼痛，食欲不振等癥狀，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸黑變病的發(fā)生及程度與使用含有蒽醌苷類瀉藥密切相關(guān)，如連續(xù)服用1～4個(gè)月，即可見結(jié)腸黑變病發(fā)生[6-9]。有學(xué)者曾對(duì)1 800例結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，檢出本病32例，且32例患者均服用過蒽醌苷類瀉藥，其中伴結(jié)腸癌者4例，伴腸息肉者12例，提示結(jié)腸黑變病患者中結(jié)腸癌發(fā)病率高，其息肉類新生物檢出率也較高[10]。因此，在臨床上應(yīng)忌用瀉下攻伐類中藥，即便使用，應(yīng)短期內(nèi)應(yīng)用，中病即止。

長(zhǎng)期功能性便秘患者易于出現(xiàn)疲乏無力，倦怠嗜臥，食欲低下等癥狀，更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)手足逆冷，細(xì)審該類患者，除以上癥狀外，往往伴有心煩，急躁易怒，夜寐欠安，夢(mèng)多易驚醒，舌紅苔黃膩根厚，脈沉弦滑數(shù)，此為濕熱阻滯，氣機(jī)不能調(diào)暢，因而出現(xiàn)疲乏無力，倦怠等正虛表現(xiàn)，正所謂“大實(shí)有羸狀”，治療時(shí)應(yīng)予清熱化濕，調(diào)暢氣機(jī)，疏利三焦為主，應(yīng)忌用補(bǔ)益類藥物，蓋邪盛之時(shí)，惟當(dāng)攻邪，邪不去則正不復(fù)，邪去則正安。前賢張子和云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉?！?/p>

4 輔助調(diào)理

功能性便秘的發(fā)生與飲食、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，使用藥物治療，只能取效一時(shí)，如需徹底根治，則需多方面配合：1)飲食調(diào)理。需戒煙、戒酒，少食、甚至不食肥甘厚膩、辛辣刺激、烘烤、膨化等食品，鼓勵(lì)多食五谷雜糧、蔬菜，并盡可能規(guī)律進(jìn)餐時(shí)間。2)生活調(diào)理。需養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡可能規(guī)律排便時(shí)間，并保持心情舒暢，積極對(duì)待生活、工作及學(xué)習(xí)中的問題，擁有良好的生活、工作、學(xué)習(xí)心態(tài)。3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。需動(dòng)靜結(jié)合，每天保持適量的運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于大便排出。

5 病案舉例

患者某，女，39歲，因便秘10余年于2013年1月9日就診?；颊?0余年前開始出現(xiàn)便秘，初起癥狀較輕，后逐漸加重，需服用通便藥物始能排便，痛苦不堪。目前大便4～5 d一行，排便不暢，黏膩感，伴有脘腹脹滿不適，納呆，時(shí)有噯氣，倦怠乏力，舌紅苔黃膩有瘀斑，脈弦滑。予腸鏡、肛門直腸動(dòng)力等相關(guān)檢查，排除器質(zhì)性疾病，診斷為功能性便秘，辨證屬腸胃濕熱型便秘，治予清化濕熱，行氣通便。藥物：黃芩15 g、金錢草20 g、旋覆花15 g(包煎)、代赭石30 g(先煎)、柿蒂15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、柴胡9 g、香附12 g、枳實(shí)12 g、桃仁12 g、莪術(shù)12 g、生甘草6 g。14劑，水煎服，早晚服用1次。并囑其飲食、生活調(diào)理等注意事項(xiàng)。兩周后復(fù)診，患者訴大便2～3 d一行，排便較前通暢，仍有排不盡感，腹脹、噯氣、乏力改善，舌紅苔膩夾瘀，脈滑數(shù)。藥已得效，宜守方繼進(jìn)，加金錢草至30 g，去柴胡，另加黃柏15 g、路路通12 g。以此加減服用2月余，患者大便1～2 d一行，排便通暢，余癥消失。

按：患者排便不暢，黏膩，伴腹?jié)M納呆、噯氣，舌紅苔膩，脈弦滑，經(jīng)相關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病，辨病診斷功能性便秘，進(jìn)一步辨證為腸胃濕熱，治療予清化濕熱，行氣通便為主，方中黃芩、金錢草清熱，旋覆花、代赭石、柿蒂降氣祛濁，白術(shù)、茯苓升清祛濕，柴胡、香附、枳實(shí)疏理氣機(jī)，桃仁、莪術(shù)活血化瘀，全方藥少而效宏，服后濕熱祛，氣血調(diào)，便秘得以改善，復(fù)診后，守方繼進(jìn)，并加強(qiáng)清熱祛濕通絡(luò)之力，且患者積極配合，嚴(yán)格遵守飲食、生活調(diào)理，故10余年之病痛，兩月余而解。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:226.

[2]祝子華,劉建生,田怡,等.上海市閔行區(qū)居民功能性便秘的流行病學(xué)調(diào)查[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(11):1480-1482.

[3]李桂榮,王英凱,唐嵐.功能性便秘的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,6(31):2372-2375.

[4]葉飛,王巧民.慢性便秘的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床保健雜志,2010,13(6):665.

[5]張丹,夏志偉.功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(12):63-64.

[6]王振喜,楊建林,魯愛珍.大腸黑變病21例臨床鏡檢析及預(yù)防保健[J].中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生,2010(8):86.

[7]龐紅全,李建芬,趙婧,等.53例結(jié)腸黑變病臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(1):66-67.

[8]Willems M,van Buuren HR,de Krijger R.Anthranoid selfmedication causing rapid development of melanosis coli[J].Neth J Me,2003,61:22-24.

[9]李健,王修齊,楊桂仙,等.藥源性消化系統(tǒng)疾病[M].北京：科學(xué)出版社,2001:796-199.

[10]高素強(qiáng),賀鵬.長(zhǎng)期應(yīng)用含蒽醌苷類中藥瀉下劑致結(jié)腸黑變病的問題探討[J].中國(guó)中藥雜志,2006,31(4):2088-2089.

(2014-09-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Professor Yao Shukun's Experience on Treatmenting Functional Constipation

Wu Tong1, Yao Shukun2

(1BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029,China;2China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Functional constipation (FC) is a common chronic digestive disease, and its incidence rate has been rising in recent years, which seriously affects people's life quality. Professor Yao Shukun has engaged in medicine professtion for more than thirty years, and he has remarkable outcomes in treating diseases of digestive system. He has considerable experience for the treatment of functional constipation. Professor Yao thinks that integrated traditional Chinese and western medicine shall be applied on diagnosis and treatment of functional constipation. It should be clearly diagnosed, and then treated by syndrome differentiation, and the main characteristics of pathogenesis is damp and heat block gastrointestinal. The treatment of the disease should be clearing dampness and heat, smoothing and regulating qi.

Functional constipation； @ Yao Shukun; Experience

吳桐，北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合消化專業(yè),E-mail：wut1982@126.com

姚樹坤，博士，教授，主任醫(yī)師，中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)，主要研究方向：胃腸動(dòng)力疾病及慢性肝病，E-mail：yaoshukun6@aliyun.com

R25

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.017