黃 嫻，朱 祥，葛 敏，成蘇杭，郝春艷，倪殿濤

·誤診分析·

三例不典型肺結(jié)核誤診為大葉性肺炎患者的臨床分析并文獻復習

黃 嫻，朱 祥，葛 敏，成蘇杭，郝春艷，倪殿濤

肺結(jié)核為我國常見的呼吸道傳染性疾病，不典型肺結(jié)核因其臨床表現(xiàn)多樣化，實驗室檢查及影像表現(xiàn)均不典型容易造成誤診誤治。本文通過上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院收治的3例不典型肺結(jié)核病例及檢索相關(guān)文獻報道，分析大葉性肺結(jié)核的臨床特點、常見誤診原因及肺結(jié)核診斷相關(guān)進展，為提高臨床不典型肺結(jié)核的診斷提供一定參考。

肺炎；結(jié)核；誤診

肺結(jié)核為我國常見的呼吸道傳染性疾病，年齡≥15歲的人群活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬[1]。臨床中典型肺結(jié)核容易診斷，但不典型肺結(jié)核因其臨床表現(xiàn)多樣化，實驗室檢查及影像學表現(xiàn)均不典型，容易造成誤診誤治，加重患者的經(jīng)濟負擔。筆者回顧性分析了上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科曾誤診為大葉性肺炎的3例不典型肺結(jié)核患者的臨床資料，并檢索呈大葉性肺炎表現(xiàn)的肺結(jié)核相關(guān)文獻進行復習，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

病例1：患者，男，19歲，外來務工人員，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周”入院，既往體健。入院1周前，勞累后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39.7 ℃，陣發(fā)性咳嗽，咳黃綠色膿痰，無痰中帶血，自覺乏力，無盜汗，自服酚麻美敏片5 d后仍持續(xù)高熱，逐漸出現(xiàn)咳嗽時左側(cè)胸痛，于2011-11-06就診于本院門診，胸片顯示：左下肺炎癥。遂擬“左下肺炎”收住入院。查體：體溫38.5 ℃，急性面容，胸廓無畸形，聽診左下肺聞及細濕啰音。心腹查體無特殊。入院時血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)(WBC)10.3×109/L，中性粒細胞分數(shù)(N)0.774，紅細胞沉降率23 mm/1 h；C反應蛋白(CRP)37 mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)正常。胸部CT：左肺下葉大片狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見充氣支氣管影。CT診斷：左下肺炎性病變。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦及阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療4 d，體溫波動37.1～40.0 ℃，弛張熱型，復查血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，N 0.624；CRP 29 mg/L；PPD試驗陽性；支原體抗體IgM陰性；痰細菌培養(yǎng)陰性。調(diào)整抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦聯(lián)合替考拉寧治療,同時完善自身免疫、甲狀腺功能、抗“O”、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)檢查等，結(jié)果均為陰性。治療3 d后患者仍持續(xù)高熱，復查胸部CT提示：兩肺感染性病變，左下肺病變進展，左側(cè)少量胸腔積液。PPD試驗陰性；兩次痰結(jié)核菌涂片陰性；再次調(diào)整抗生素：亞胺培南聯(lián)合替考拉寧治療，繼續(xù)痰細菌、真菌培養(yǎng)，多次結(jié)核菌涂片檢查。5 d后體溫未見下降，但痰結(jié)核菌涂片結(jié)果提示抗酸桿菌(+++)。予轉(zhuǎn)本地傳染病醫(yī)院，予抗結(jié)合治療7 d后體溫恢復正常。痰結(jié)核菌培養(yǎng)2周后提示人結(jié)核分枝桿菌。最后診斷：肺結(jié)核(初治，涂陽)。

病例2：患者，女，20歲，外來務工人員，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱2周”入院，既往體健?；颊呷朐?周前出現(xiàn)咳嗽，咳黃白黏痰，感畏寒發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，伴鼻塞流涕、咽喉疼痛、全身肌肉酸痛，在當?shù)匦l(wèi)生所行靜脈滴注治療后(具體不詳)體溫恢復正常，咳嗽咳痰癥狀無改善，入院2 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴活動后胸悶氣喘，于2014-01-22至本院急診，胸片顯示：右下肺大片實變影。血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，N 0.795，紅細胞沉降率61 mm/1 h；CRP 85 mg/L。查體：體溫38.7 ℃，呼吸稍急促，精神差，胸廓無畸形，叩診右下肺稍濁，聽診兩上肺呼吸音粗，右下肺濕啰音。心腹查體無特殊異常。雙下肢無水腫。入院查血氣分析：pH值7.50，氧分壓(PO2) 79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧飽和度(SO2)95%，二氧化碳分壓(PCO2)32 mm Hg；降鈣素原 0.15 μg/L。甲流膠體金檢測陰性；肝腎功能、電解質(zhì)指標正常。胸部CT顯示：兩肺感染，右側(cè)少量積液。診斷：肺部感染，胸腔積液。入院后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療3 d，體溫波動于38.0～40.2 ℃，弛張熱型，咳嗽、咳痰、胸悶癥狀無改善。實驗室檢查：血培養(yǎng)陰性；痰細菌培養(yǎng)陰性；呼吸道病原體IgM抗體九聯(lián)檢測陰性；結(jié)核抗體測定陽性；PPD試驗陰性；痰找抗酸桿菌陰性；調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧繼續(xù)抗感染治療5 d?；颊唧w溫未見明顯下降，復查血常規(guī)：WBC 6.1×109/L，N 0.841；CRP 110 mg/L；復查肺CT提示兩肺感染伴多發(fā)空洞形成，雙側(cè)少量積液。調(diào)整抗生素予頭孢吡肟聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。繼續(xù)完善血培養(yǎng)及結(jié)核菌涂片，結(jié)果陰性。外院送檢結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT試驗)陽性；G試驗(-)。繼續(xù)抗感染治療5 d，體溫稍有下降，波動范圍37.0～38.6 ℃，治療13 d后，第5次痰結(jié)核菌涂片結(jié)果提示抗酸桿菌(+++)。予轉(zhuǎn)本地傳染病醫(yī)院，予抗結(jié)核治療10 d后體溫恢復正常。痰結(jié)核菌培養(yǎng)3周后提示人結(jié)核分枝桿菌。最后診斷：肺結(jié)核(初治，涂陽)，結(jié)核性胸膜炎。

病例3：患者，男，27歲，職員，因“發(fā)熱伴咳嗽10 d”入院，既往體健?；颊呷朐?0 d前無誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫40.3 ℃，伴陣發(fā)性咳嗽，無痰，無胸悶、胸痛、咯血，四肢肌肉酸痛及乏力、食欲不振。入院8 d前就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予頭孢唑林聯(lián)合利巴韋林治療3 d，臨床癥狀無明顯改善，體溫高峰波動于39.0 ℃左右，于2015-01-01就診于本院。胸片顯示右肺中葉炎性改變，給予頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療3 d，患者體溫未見下降，陣發(fā)性咳嗽無減輕，活動后出現(xiàn)胸悶不適，遂收住入院。查體：體溫39.5 ℃，急性痛苦面容，鼻翼扇動，叩診右肺稍濁音，聽診兩肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC 11.2×109/L，N 0.882，紅細胞沉降率53 mm/1 h；CRP 90 mg/L。血氣分析：pH 7.44，PO265 mm Hg；SO294%,PCO233 mm Hg。甲流膠體金檢測陰性；胸部CT：右肺中、下葉感染性病變，右側(cè)胸腔少量積液；診斷：肺炎，胸腔積液。患者干咳無痰，無法進行痰檢。予以哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素治療3 d，患者體溫波動37.5～40.1 ℃，弛張熱型，胸悶癥狀無改善，復查血氣分析：pH 7.49，PO259 mm Hg，SO290%， PCO229 mm Hg；血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，N 0.776；CRP 76 mg/L。血培養(yǎng)陰性；呼吸道病原體IgM抗體九聯(lián)檢測陰性；結(jié)核抗體陽性；PPD弱陽性。調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧治療3 d，體溫未見明顯下降?；颊咧饾u咳出白黏痰，于住院第6天痰細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，兩次痰結(jié)核菌涂片結(jié)果均提示抗酸桿菌(++++)。予轉(zhuǎn)本地傳染病醫(yī)院，給予抗結(jié)核治療6 d后體溫逐漸恢復正常。痰結(jié)核菌培養(yǎng)2周后提示人結(jié)核分枝桿菌。最后診斷：肺結(jié)核(初治，涂陽)，結(jié)核性胸膜炎。

2 文獻復習

以“大葉性肺炎”“肺結(jié)核”為檢索詞通過萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫對中文文獻進行檢索,檢索時間為2000—2014年,檢索有效文章19篇。篩選其中13篇[2-14]，整合并分析457例呈大葉性肺炎表現(xiàn)的肺結(jié)核患者的臨床資料。

2.1 一般資料 457例患者中男283例，女174例，男女比例為1.63∶1；年齡16～75歲，平均年齡31.6歲。

2.2 確診方法 痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)確診215例(47.0%)，纖維支氣管鏡刷檢及經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢(TBLB)確診220例(48.1%)，經(jīng)皮肺穿刺活檢確診29例(6.3%)。

2.3 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱443例(96.9%)，其中320例(70.0%)體溫>39 ℃、123例(26.9%)體溫37.3～39 ℃。(2)陣發(fā)性咳嗽咳痰420例(91.9%)，其中296例(64.8%)為刺激性干咳，基本無痰；47例(10.3%)為咳黃膿痰。39例(8.5%)痰中帶血。(3)胸痛93例(20.4%)。(4)乏力、盜汗110例(24.1%)。

2.4 實驗室檢查 (1)血常規(guī)檢查：19例(4.2%)WBC<4.0×109/L，368例(80.5%)WBC為(4.0～10.0)×109/L，73例(16.0%)WBC>10.0×109/L。(2)紅細胞沉降率增快320例(70%)。(3)PPD試驗強陽性149例(32.6%)，陰性113例(24.7%)。

2.5 影像學表現(xiàn) 病變?yōu)閱蝹?cè)432例(94.5%)，其中單側(cè)上葉278例(60.8%)，單側(cè)下葉127例(27.8%)，右肺中葉27例(5.9%)；病變?yōu)殡p肺25例(5.5%)。67例(14.7%)合并胸腔積液，均為單側(cè)胸腔積液。

2.6 治療結(jié)果 427例(93.4%)患者抗結(jié)核治療14 d～1個月，肺內(nèi)病灶明顯吸收，1～3個月基本吸收。22例(4.8%)患者因耐藥形成纖維空洞型肺結(jié)核；8例(1.8%)患者病變范圍較大或有合并其他基礎疾病，最終因全身衰竭死亡。

3 討論

分析本研究3例患者臨床資料及復習文獻，總結(jié)大葉性肺炎與肺結(jié)核臨床表現(xiàn)異同特點，包括：(1)70%以上患者以高熱、咳嗽咳痰起病,少有寒戰(zhàn)，少見持續(xù)低熱、盜汗、消瘦等典型肺結(jié)核癥狀。高熱狀態(tài)患者精神狀態(tài)、食欲不佳；但體溫正常期間患者精神狀態(tài)、食欲尚可。肺結(jié)核患者雖有較長時間高熱，但整體狀態(tài)好于細菌性或非典型病原體肺炎患者。(2)文獻復習中80%肺結(jié)核患者起病時WBC(4.0～10.0)×109/L，16%肺結(jié)核患者起病時WBC>10.0×109/L，本文患者與之相符，且紅細胞沉降率均增快，CRP均升高。經(jīng)抗感染治療后WBC、CRP有所下降，但體溫無明顯下降，確診難度大。(3)影像學表現(xiàn)中94.5%肺結(jié)核患者起病于單側(cè)肺，上葉多見，下葉及右中葉感染率超過33%，且病變以實變?yōu)橹鳎梢娒黠@支氣管充氣征。(4)抗生素治療1～2周無明顯療效，治療期間病灶可在短期內(nèi)明顯擴大。(5)常規(guī)痰結(jié)核菌涂片、纖維支氣管鏡相關(guān)檢查有助于病原體診斷及臨床確診。

誤診原因可歸納以下幾點：(1)臨床表現(xiàn)呈非典型性：患者青壯年發(fā)病，高熱伴咳嗽咳痰，部分患者咳黃膿痰，與典型肺結(jié)核表現(xiàn)不符。(2)忽略對病史及治療反應的認真分析，抗感染療效不好時僅考慮更換抗生素或者重復檢查血常規(guī)、影像學等，忽略了非典型特殊菌感染情況,以致誤診。(3)對結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗及影像學檢查過于依賴，尤其是影像學檢查，有文獻報道繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位在肺尖部和上葉后段，而發(fā)生在肺下葉者較為少見[15]，導致部分臨床醫(yī)生未結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)綜合分析，發(fā)生誤診。(4)抗生素選擇不恰當，采用了具有抗結(jié)核作用的抗生素致使臨床癥狀暫時好轉(zhuǎn),而誤認為是抗感染作用有效,從而造成誤診，如本文病例2。(5)部分基層醫(yī)院醫(yī)生在診斷未完全明確,特別在伴有高熱情況下使用地塞米松等激素類藥物退熱,掩蓋病情從而導致診斷延誤。 目前對于肺結(jié)核的診斷，多數(shù)基層醫(yī)院仍以臨床癥狀+體征、胸部影像學檢查(X線或CT)、血清結(jié)核抗體及痰結(jié)核菌涂片檢查為主。對于典型肺結(jié)核或痰涂陽患者，診斷率尚可，但對于不典型肺結(jié)核亦或菌陰肺結(jié)核，明確診斷相對困難。隨著經(jīng)濟水平及醫(yī)療水平的提高，結(jié)核病診斷方法不斷更新，一些新方法在我國、歐美及其他國家已經(jīng)被批準使用:(1)高分辨CT(HRCT)：HRCT除具備普通CT對肺結(jié)核的診斷能力外，還能及時發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核微小結(jié)節(jié)，對于以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯奶厥忸愋头谓Y(jié)核，HRCT上表現(xiàn)為小葉內(nèi)細網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、樹芽征、肺部磨玻璃影、小葉間隔增厚與氣道壁增厚等，其中少數(shù)病例出現(xiàn)“反暈征”CT表現(xiàn)[16]。(2)γ干擾素釋放試驗分析技術(shù)(IGRA)：IGRA是一種用于結(jié)核桿菌感染的體外免疫檢測新方法。其利用結(jié)核分枝桿菌而非牛分枝桿菌BCG株系表達的抗原刺激外周血單核產(chǎn)生干擾素-γ(IFN-γ)。檢測結(jié)果在血樣采集后12～18 h得出，結(jié)果分為陽性、陰性和不確定，靈敏度為88.6%，特異度為83.9%，陽性預測值為81.3%，陰性預測值為90.2%。與T-SPOT診斷結(jié)核病的準確性相當[17]。(3)血漿中mRNA檢測：mRNA由內(nèi)源性基因轉(zhuǎn)錄而來,是一類小分子非編碼RNA,長度20～24 bp。典型特征是具有發(fā)卡結(jié)構(gòu),轉(zhuǎn)錄后具有調(diào)控基因表達功能。有研究表明，miR-155-5p、miR-21-5p和miR-29a可能是潛在診斷活動性肺結(jié)核、潛伏結(jié)核感染生物標志物，與活動性肺結(jié)核患者密切接觸者中潛伏結(jié)核感染率較高[18]。

綜上所述，臨床工作中對大葉性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療效果不佳時注意警惕不典型肺結(jié)核的可能，盡早完善相關(guān)檢查，減少誤診情況。

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(本文編輯：毛亞敏)

215028江蘇省蘇州市，上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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