鄭　哲，郗志華

(太原市第四人民醫(yī)院,山西 太原　030053)

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50例病毒性腦膜炎臨床病例分析

鄭哲，郗志華

(太原市第四人民醫(yī)院,山西 太原030053)

[摘要]目的：分析病毒性腦膜炎臨床特點(diǎn)，以降低誤診率和致殘率。方法：選取太原市第四人民醫(yī)院病毒性腦膜炎患者50 例作為研究對(duì)象，入院后行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，治療過程中檢測(cè)腦脊液細(xì)胞學(xué)和常規(guī)生化變化情況。結(jié)果：隨訪1年, 其中40例完全康復(fù)，9例不同程度的有神經(jīng)精神異常、運(yùn)動(dòng)障礙、視聽功能受損，1例死亡。病毒性腦膜炎起病3日腦脊液白細(xì)胞升高，細(xì)胞學(xué)以淋巴細(xì)胞為主。結(jié)論：病毒性腦膜炎及時(shí)診治對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸非常重要。

[關(guān)鍵詞]誤診；臨床分析；病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎是病毒侵犯腦膜引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病毒性腦膜炎病原復(fù)雜，可引起該病的病毒有100多種，常見病毒有脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。不同的病毒所致病情輕重不等, 輕者可自行緩解, 預(yù)后良好, 重者可引起腦血管水腫、出血、壞死，導(dǎo)致殘疾甚至死亡[1]。此病及時(shí)診治非常重要, 臨床上受各種條件的限制, 誤診誤治較常見。本研究就太原市第四人民醫(yī)院50例病毒性腦膜炎患者的臨床資料做回顧性分析，以期對(duì)臨床治療有較好的指導(dǎo)的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選取太原市第四人民醫(yī)院2010年1月～2014年1月收治的病毒性腦膜炎患者資料50例,其中男31例, 女19例，年齡11～62歲, 平均(25.1±12.1)歲。 首發(fā)癥狀為上呼吸道感染史有25例； PCR檢測(cè)和病毒抗體檢測(cè)有明確病因的有22例, 其中水痘-帶狀皰疹病毒感染5例, 腮腺炎病2例, 腸道病毒感染7例，巨細(xì)胞病毒3例，單純皰疹病毒5例；其余根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)、腦電圖、腦脊液常規(guī)、生化、腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)觀察均診斷為病毒性腦膜炎。

1.2臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)差異很大, 首發(fā)癥狀多有高熱、頭疼、惡心、嘔吐, 多為急性起病。大部分患者有皮疹、腸道和呼吸道感染癥狀, 精神萎靡, 厭食, 易驚厥和神經(jīng)精神癥狀。其中發(fā)熱45例(以中高度熱為主, 平均體溫38.1 ℃)，抽搐2例， 咽紅、扁桃體腫大15例，腹瀉、腹痛12例，全身乏力36例，嘔吐40例，頭痛38例，腦膜刺激征43例，皮疹5例。

1.3診斷

對(duì)病毒性腦膜炎診斷需要綜合考慮臨床癥狀、腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)和血、腦脊液病毒抗體檢查。具體為發(fā)熱、急性或亞急性起病，有腦膜刺激征；影像學(xué)多數(shù)輕度異?；驘o明顯異常，引起血管水腫、壞死、出血可見明顯異常；腦電圖異常；腦脊液白細(xì)胞數(shù)多中度增高，多以單個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度升高，葡萄糖和氯化物正常；血、腦脊液病毒抗體測(cè)定可陽性。

1.4誤診情況

50例患者中，入院前誤診患者18例，其中15例誤診為結(jié)核性腦膜炎，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者誤診為狼瘡腦病，1例為干燥綜合征患者誤診為干燥綜合征腦病。

1.5治療

患者于人院后行腰穿取腦脊液及采血血清學(xué)檢查, 退熱、糾正電解質(zhì)平衡、降低顱壓、抗病毒治療。治療過程中查腦脊液常規(guī)、生化及腦脊液細(xì)胞學(xué)評(píng)估治療效果。較重患者給予吸氧鎮(zhèn)靜和腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。如有持續(xù)高熱, 意識(shí)障礙給予干擾素和地塞米松治療。

2結(jié)果

2.1腦脊液檢查

50例中患者顱壓大于>200 mm H20 42例；所有患者白細(xì)胞數(shù)>8×106/L，首次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查3例以嗜中性粒細(xì)胞為主，其余均以淋巴細(xì)胞為主；3 d后細(xì)胞學(xué)檢查全部以淋巴細(xì)胞為主，只有極少量嗜中性粒細(xì)胞甚至消失。41例患者腦脊液蛋白含量增高,平均(1.18±0.43) g/L，最高2.1 g/L；嘔吐嚴(yán)重引起電解質(zhì)失調(diào)的5例患者腦脊液氯化物含量稍低，其余均在正常范圍；葡萄糖含量均在正常范圍。

2.2治愈情況

50例患者隨訪1年, 其中40例完全康復(fù), 9例不同程度的有神經(jīng)精神異常、運(yùn)動(dòng)障礙、視聽功能受損，1例死亡。

3討論

病毒性腦膜炎的臨床癥狀、體征不典型，在疾病早期，以發(fā)熱、流涕、咳嗽、頭痛為首發(fā)癥狀，易誤診為上呼吸道感染；以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀表現(xiàn)易誤診為腸道感染; 以突然精神興奮，胡言亂語為首發(fā)癥狀，易誤診為精神病、癔病;巨細(xì)胞病毒等可不發(fā)熱或不規(guī)則發(fā)熱而以頭痛、惡心、嘔吐起病，更是讓醫(yī)生無法診斷；以癲癇為首發(fā)癥狀伴有腦電圖異常改變，常被誤診為癲癇。首發(fā)癥狀雖多種多樣，但多有呼吸道、皮疹及胃腸道癥狀，顱腦CT、腦電圖檢查可有異常表現(xiàn)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白升高。但以上都是大體檢查，無法評(píng)估詳細(xì)的免疫反應(yīng)狀態(tài)，腦脊液細(xì)胞學(xué)可以通過動(dòng)態(tài)觀察細(xì)胞分類來評(píng)估病情，觀察轉(zhuǎn)歸規(guī)律，與其它顱內(nèi)感染進(jìn)行鑒別診斷，病毒性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)假如在發(fā)病8～48 h之內(nèi)抽取腦脊液可以觀察到以嗜中性粒細(xì)胞為主，但是超過72 h候后表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主，嗜中性粒細(xì)胞很少或消失[2]，而其它顱內(nèi)感染沒有這樣的轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象。

病毒性腦膜炎在病毒檢測(cè)方面存在一定的困難，此組病例回顧研究有的患者沒有得到任何病原學(xué)的證據(jù)，只能是根據(jù)臨床癥狀和其它檢查進(jìn)行診斷，所以臨床診斷中容易與其他非病毒性顱內(nèi)感染混淆[3]，也易于與狼瘡腦病、干燥綜合征腦病等自身免疫性腦病混淆。病毒性腦膜炎多數(shù)為自限性，但是對(duì)于毒性較強(qiáng)的單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染的腦膜炎病情較重，由于不能在幾天內(nèi)急劇好轉(zhuǎn)，很容易誤診為結(jié)核性腦膜炎，由于結(jié)核性腦膜炎腦脊液中結(jié)核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)陽性率低[4，5]，認(rèn)為找不到病原學(xué)的證據(jù)診斷為結(jié)核性腦膜炎很正常，而不會(huì)考慮誤診的可能。本組病例誤診為結(jié)核性腦膜炎的有15例，占了總誤診18例的83%，所以在診斷時(shí)要高度警惕病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎的情況。

在臨床工作中要綜合分析，盡量減少誤診，及時(shí)應(yīng)用阿昔洛韋或病毒唑抗病毒, 甘露醇降顱壓, 地塞米松抑制炎性滲出, 結(jié)合補(bǔ)液降溫治療進(jìn)行治療，降低致殘率和死亡率。

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[2]何俊瑛，孔繁元，郭力.臨床腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷[M].河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

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本文編輯：周文超

[作者簡(jiǎn)介]鄭哲，女，副主任醫(yī)師，從事鑒別診斷工作

[中圖分類號(hào)]R512.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0039-02