李清峰

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 兒科，江蘇 揚(yáng)州，225001)

早產(chǎn)兒因其肺部發(fā)育不成熟，新生兒肺透明膜病及其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很高。新生兒肺透明膜病是早產(chǎn)兒主要死因之一［1－2］。產(chǎn)前使用地塞米松能促進(jìn)肺部成熟，降低新生兒肺透明膜病發(fā)生率［3］，減少早產(chǎn)兒死亡率［4－5］。如采用產(chǎn)前使用一次地塞米松，早產(chǎn)兒在使用地塞米松后3～7 d 或更長(zhǎng)時(shí)間后出生，新生兒肺透明膜病發(fā)生率及死亡率會(huì)增加，因此探討產(chǎn)前合理使用地塞米松的劑量和次數(shù)是必要的。作者通過(guò)臨床回顧性研究來(lái)探討產(chǎn)前合理使用地塞米松的次數(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2009年12月本院收治的胎齡≥28 周但≤33 周的早產(chǎn)兒153例，雙胎30例，三胎3例。最低體質(zhì)量920 g，最高體質(zhì)量2900 g，平均體質(zhì)量(1875.46±45)g，男80例，女73例，平均胎齡(31.45±0.16)周。將上述早產(chǎn)兒分為對(duì)照組、治療組、觀察組。3組胎齡、出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組:孕婦有早產(chǎn)先兆者，產(chǎn)前未使用地塞米松的早產(chǎn)兒49例，雙胎7例，三胎0例;最低體質(zhì)量920g，最高體質(zhì)量2900 g，平均體質(zhì)量(1872.16±49)g，男26例，女23例，平均胎齡(31.70±0.50)周。治療組:孕婦有早產(chǎn)先兆者，胎兒出生前24 h～7 d，應(yīng)用1 次地塞米松(5～10 mg/次)的早產(chǎn)兒61例，雙胎18例，三胎3例;最低體質(zhì)量980 g，最高體質(zhì)量2400 g，平均體質(zhì)量(1815.63±58)g，男31例，女30例，平均胎齡(31.30±0.27)周。觀察組:孕婦有早產(chǎn)先兆者，胎兒出生前24 h 應(yīng)用地塞米松(5～10 mg/次)，應(yīng)用后24～48 h 胎兒未出生重復(fù)應(yīng)用地塞米松，共應(yīng)用3～5 次地塞米松的早產(chǎn)兒43例，雙胎5例，三胎0例;最低體質(zhì)量1060 g，最高體質(zhì)量2400 g，平均體質(zhì)量(1900±35)g，男23例，女20例，平均胎齡(30.97±0.38)周。

1.2 方法

入選標(biāo)準(zhǔn):胎齡為28～33 周的早產(chǎn)兒，可為單胎、多胎，但孕母有絨毛膜炎者不入選。產(chǎn)前應(yīng)用激素的孕婦，以地塞米松5～10 mg/次為入選條件。新生兒肺透明膜病診斷條件:有呼吸窘迫的臨床表現(xiàn);胸片為毛玻璃樣改變，白肺［6］。觀察指標(biāo):新生兒肺透明膜病發(fā)生率、用氧率、吸入氧濃度、肺透明膜病致死率。

2 結(jié)果

用氧率:對(duì)照組49例早產(chǎn)兒中32例用氧，用氧率為67.30%，持續(xù)正壓通氣15例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣7例，鼻導(dǎo)管吸氧10例;治療組61例早產(chǎn)兒中31例用氧，用氧率為50.80%，持續(xù)正壓通氣13例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣5例，鼻導(dǎo)管吸氧13例;觀察組43例早產(chǎn)兒中18例用氧，用氧率為41.90%，持續(xù)正壓通氣7例，呼吸機(jī)機(jī)械通氣2例，鼻導(dǎo)管吸氧9例。3組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。吸入氧分?jǐn)?shù):對(duì)照組最高吸入氧分?jǐn)?shù)60%，最低吸入氧分?jǐn)?shù)23%，平均為(35.59± 10.85)%;治療組最高吸入氧分?jǐn)?shù)55%，最低吸入氧分?jǐn)?shù)23%，平均為(30.94±8.22)%;觀察組最高吸入氧分?jǐn)?shù)50%，最低吸入氧分?jǐn)?shù)22%，平均為(25.56±5.81)%;3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

肺透明膜病發(fā)生率:對(duì)照組49例早產(chǎn)兒中20例發(fā)生肺透明膜病，肺透明膜病發(fā)生率為40.80%;治療組61例早產(chǎn)兒中16例發(fā)生肺透明膜病，肺透明膜病發(fā)生率為24.60%;觀察組43例早產(chǎn)兒中8例發(fā)生肺透明膜病，肺透明膜病發(fā)生率為18.00%;3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

肺透明膜病致死率:對(duì)照組20例肺透明膜病早產(chǎn)兒中9例死亡，肺透明膜病致死率為45.00%;治療組16例肺透明膜病早產(chǎn)兒中5例死亡，肺透明膜病致死率為31.20%;觀察組8例肺透明膜病早產(chǎn)兒中2例死亡，肺透明膜病致死率為25.00%;3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但肺透明膜病致死率對(duì)照組最高達(dá)45.00%，觀察組的肺透明膜病致死率最低。

3 討論

胎齡不足33 周的早產(chǎn)兒，因其系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟常合并多種并發(fā)癥，特別是肺部發(fā)育不成熟，常并發(fā)有嚴(yán)重的肺透明膜病，是早產(chǎn)兒死亡主要原因。胎齡愈小，肺透明膜病發(fā)病率及肺透明膜病致死率愈高，28 周胎齡者肺透明膜病發(fā)病率可達(dá)近75%［7］，肺透明膜病致死率可達(dá)50%［8］。且呼吸機(jī)使用及氧療時(shí)間較長(zhǎng)，易合并肺部感染、肺出血、肺氣漏、慢性肺部病變［9］、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變［10］、腦損傷［11］等嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的并發(fā)癥。單次使用激素促進(jìn)肺部成熟，增加肺表面活性物質(zhì)釋放，減少肺部疾病的并發(fā)癥，已經(jīng)得到公認(rèn)［12］。但在動(dòng)物試驗(yàn)中，激素誘導(dǎo)肺部成熟是可逆的［13］。如果具有早產(chǎn)先兆的孕婦在使用激素后，或孕婦具有早產(chǎn)先兆3 d 后或更長(zhǎng)時(shí)間，患兒仍未出生，激素促進(jìn)肺部成熟作用會(huì)減弱或消失。作者的臨床回顧性分析顯示，具有早產(chǎn)先兆的孕婦，反復(fù)多次使用激素者與使用一次激素者比較，早產(chǎn)兒較少發(fā)生新生兒肺透明膜病;較低的用氧率;較低的吸入氧濃度。多次使用激素促進(jìn)了肺部成熟，降低了新生兒肺透明膜病發(fā)生率，降低吸入氧濃度。對(duì)于肺透明膜病致死率，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮樣本量小，但觀察組致死率明顯低于空白對(duì)照組、治療組，增加了肺部益處，減少了肺部并發(fā)癥，提高了健康質(zhì)量。

有學(xué)者提出單次使用激素誘導(dǎo)肺部成熟是可逆的;產(chǎn)前反復(fù)使用激素對(duì)肺功能的發(fā)育益處呈劑量依賴性，呈正相關(guān);反復(fù)使用激素可改變生化途徑，增加肺表面活性物質(zhì)釋放，產(chǎn)生必要的肺組織結(jié)構(gòu)改變。結(jié)合作者的臨床觀察結(jié)果，具有早產(chǎn)先兆的孕婦，特別是胎齡較小者，如給予單次劑量的激素后48～72 h 或更長(zhǎng)時(shí)間患兒未出生，反復(fù)使用激素可增加了肺部益處，減少了肺部并發(fā)癥，必要時(shí)可反復(fù)使用;Garite 等［14］認(rèn)為孕齡較小具有早產(chǎn)先兆的孕婦可每周應(yīng)用一次激素，一次劑量的激素促進(jìn)肺部成熟的作用不明顯。但激素使用時(shí)機(jī)及次數(shù)尚無(wú)定論，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、感染、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)的影響尚待評(píng)估［15］。

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