湯四新，奚 靜，丁 俊

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 超聲科 泌尿科，江蘇 泰州，225300)

本院自2000年開始應(yīng)用硬化劑硬化治療腎囊腫，期間作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)針尖貼壁現(xiàn)象而致囊液抽不盡，甚至治療失敗。2010年作者應(yīng)用自制側(cè)孔EV 針置換法治療了72例腎囊腫患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床病例

選取本院超聲科2010年3月—2013年1月治療的腎囊腫患者72例，其中男39例，女33例，患者年齡41～88歲，平均年齡61.52歲。所有病例均經(jīng)超聲檢查，2例腎盂旁囊腫經(jīng)增強(qiáng)CT 檢查，確診為囊腫;囊腫大小42～110 mm，平均64.12 mm。

1.2 儀器與材料

使用麥迪遜EX8000、三星X8 超聲診斷儀，探頭頻率3.5 Hz，使用與探頭匹配的穿刺架。日本產(chǎn)18 G 八光EV 針1 根、消毒塑料袋1 個、消毒包1 個、一次性20 mL 注射器2 個。

1.3 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備:患者常規(guī)進(jìn)行出凝血時間、腎功能、血尿常規(guī)檢查;了解有無酒精過敏及藥物無敏史;讓患者知曉手術(shù)過程、療效及風(fēng)險因素等，同意治療后，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前超聲及CDFI檢查，設(shè)定進(jìn)針路徑，避開重要器官及大血管。用破皮針距EV 針套管頭端1 cm 處刺一側(cè)孔，并用生理鹽水測試側(cè)孔效果。

治療過程:A組患者采取側(cè)臥位，患側(cè)向上，局部消毒，用消毒塑料袋包裹探頭后，再次確定路徑并于體表定點，2%利多卡因局部麻醉后，18G EV 針經(jīng)穿刺架孔槽沿穿刺線進(jìn)入囊腫上1/3 處，拔出針芯，用20 mL 先抽10 mL 無水乙醇然后接EV 針套管抽囊液，使無水乙醇與囊液混合進(jìn)行定性試驗，如陽性可進(jìn)行硬化治療，陰性則僅進(jìn)行抽吸治療。然后抽吸囊液并計量，當(dāng)囊液根據(jù)超聲圖像估測僅剩針頭附近少許暗區(qū)時，根據(jù)囊液抽出量注入囊液的1/4 量的無水乙醇(10～40 mL)，稍作停留并讓患者左右略改變體位后抽出注入量同等的囊液無水乙醇混合物，反復(fù)以上操作約4～8 次，直至抽出液清亮，總體沖洗次數(shù)不能少于4 次。拔出引流套管，局部按壓止血包扎，患者休息30 min 無異常反應(yīng)后離開。B組穿刺同上，不必定性試驗，盡量抽盡囊液后注入10 mL 聚桂醇硬化劑，稍作停頓，略微左右改變體位后抽盡囊內(nèi)液體，最后注入抽出囊液量的1/3 的聚桂醇注射液，(最多不超過50 mL)。拔出引流套管，局部按壓止血包扎，患者休息30 min 無異常反應(yīng)后離開。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均于3、6、12 個月隨訪，根據(jù)超聲隨訪結(jié)果評定療效［1］。治愈:患者囊腫治療后消失且沒有復(fù)發(fā)［2］;顯效:囊腫體積縮小到原有體積的1/2 以下;有效:囊腫體積縮小但大于原有體積的1/2;無效:囊腫縮小不明顯或增大。

2 結(jié)果

A組痊愈27例，顯效15例，有效8例，無效1例，總有效率為98.04%;B組痊愈9例，顯效5例，有效3例，無效4例，總有效率為80.95%。A組總有效率顯著高于B組(P＜0.05)。A組患者大部分有疼痛、腹脹等癥狀，個別患者疼痛劇烈。B組僅個別患者出現(xiàn)心悸的感覺，大都無明顯不適。

3 討論

2000年以來PTC－B 針硬化治療囊腫過程中遇到的最大問題是貼壁現(xiàn)象，即囊液抽盡或?qū)⒔楸M的過程中由于針尖所處位置囊液的消失，囊壁組織堵塞針尖形成活瓣作用，液體可注入但抽不出，從而導(dǎo)致醫(yī)師判斷困難，一是不敢于注入太多無水乙醇，二是難以將囊液抽盡，從而稀釋了硬化劑的濃度，導(dǎo)致療效不佳甚至無效。作者將PTC－B 針改成了EV 套管針，并于頭端1 cm 自制了側(cè)孔，基本消除了穿刺針針尖貼壁現(xiàn)象，而且由于EV 套管呈半軟管狀便于抽吸。而鋼制PCT－B 在操作上很不方便。在后來治療過程中再次出現(xiàn)了貼壁現(xiàn)象，從而降低了療效;作者反復(fù)用氣球做研究(從口處放入針扎緊)發(fā)現(xiàn)當(dāng)液性抽盡后，不光針頭端貼壁，側(cè)孔處由于囊液的消失，囊壁對于側(cè)孔的裹挾作用也形成活塞性貼壁現(xiàn)象。于是作者反復(fù)研究后再次改進(jìn)方法，即根據(jù)超聲圖像當(dāng)針頭端及近1 cm 處囊液將近消失時，不再抽吸而是注入無水乙醇(一般20～40 mL)，稍作停留，并讓患者略改變體位后抽出同等量囊內(nèi)混合液體，反復(fù)以上操作4～8 次直至抽出液清亮。這樣既解決了貼壁現(xiàn)象，又通過反復(fù)的注入抽出提高了最后囊內(nèi)硬化劑的濃度。最后雖不再注入無水乙醇，但由于開始未抽盡，通過反復(fù)的置換，相當(dāng)于保留了大約10 mL 的無水乙醇在囊腔內(nèi)。

A組只有1例無效，治愈率達(dá)52.94%，治愈及顯效的比例達(dá)84.31%，總有效率達(dá)到了98.04%。但A組患者大部分都有疼痛感，個別病例疼痛劇烈。作者在操作過程中隨時觀察病人的反應(yīng)，疼痛明顯時略作停頓，等病人疼痛略減緩了再操作;大多數(shù)病人基本能夠完成操作。個別疼痛劇烈患者，略作停頓后，抽出注入無水乙醇，注入2%利多卡因3～5 mL 后稍作停留在進(jìn)行無水乙醇的置換沖洗。聚桂醇組病例治愈率42.85%、治愈顯效率66.67%、總有效率80.95%，對于腎囊腫也是一種明顯有效的硬化劑，但療效明顯低于無水乙醇組，分析原因可能是聚桂醇是一種血管硬化劑，是通過無茵炎癥等一系列反應(yīng)引起血管閉塞，對于囊腫壁的作用也是通過無菌炎癥反應(yīng)對囊腫內(nèi)皮細(xì)胞起一定的作用［3－4］，但囊腫壁不同于血管壁沒有微血栓的形成等因素，因此可能降低了藥物的作用。而無水乙醇直接凝固壞死了囊腫內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)［5－7］，從而直接起作用。而且聚桂醇價格昂貴［8］，一般患者難以接受。通過B組病例也看出聚桂醇治療囊腫優(yōu)點是基本上無任何不良反應(yīng)［9－10］。

超聲引導(dǎo)下自制側(cè)孔置換硬化治療腎囊腫相比于傳統(tǒng)的介入治療，消除了貼壁現(xiàn)象，減少了無水乙醇的腔內(nèi)留置量從而減小了風(fēng)險因素，明顯提高了治療的成功率。相比于外科手術(shù)、腔鏡治療優(yōu)點是費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小且不必住院治療［11－12］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下自制側(cè)孔置換硬化治療腎囊腫是一種經(jīng)濟(jì)、實用、微創(chuàng)、有效的治療手段。無水乙醇硬化劑優(yōu)于聚桂醇硬化劑，但當(dāng)患者有酒精過敏時建議使用聚桂醇硬化劑。

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