戰(zhàn) 瓏，韓建閣

(天津市胸科醫(yī)院 麻醉科，天津，300222)

吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥因?yàn)槠湔T導(dǎo)迅速、價(jià)格便宜等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［1］。作者對(duì)臨床上近年來(lái)吸入性和靜脈麻醉劑的最新研究進(jìn)行綜述，為臨床上合理選擇麻醉藥物提供一定的參考。

1 作用機(jī)制

吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的作用機(jī)理到目前為止仍然缺乏明確的理論，但是學(xué)者們一致認(rèn)為麻醉藥物是經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉作用的。吸入麻醉藥通過(guò)阻斷離子轉(zhuǎn)運(yùn)而阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用的主要部位是在突觸或軸突膜上［2］。靜脈麻醉劑的具體位點(diǎn)可能為離子通道、功神經(jīng)遞質(zhì)及其受體，也可能為神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的第二信使系統(tǒng)［3］。目前研究最多的受體有γ?氨基丁酸(GABA)、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)、阿片受體等。

2 臨床應(yīng)用

2.1 麻醉藥濃度的監(jiān)測(cè)

麻醉藥在臨床上的一大作用是鎮(zhèn)痛，但是評(píng)價(jià)麻醉效果的傳統(tǒng)指標(biāo)有很大的局限性。吸入性麻醉劑的最低肺泡有效濃度(MAC)和靜脈麻醉藥的最低血漿濃度(CP50)是行之有效的比較麻醉劑效力的指標(biāo)，可以有效地反映其對(duì)大腦的影響。葉紅［4］的研究表明，單獨(dú)使用吸入性麻醉劑時(shí)，需要1.3～1.4 倍的MAC 才可以達(dá)到理想的麻醉效果。Pilge 等［5］研究了七氟烷、異氟烷和丙泊酚的麻醉效果，結(jié)果表明丙泊酚對(duì)腦電波的爆發(fā)性抑制濃度為1/3 倍CP50，七氟烷和異氟烷的爆發(fā)性抑制濃度為＞1.4 倍MAC50 和1.3 倍的MAC50。這些研究為臨床上麻醉藥的給藥劑量有很好的參考價(jià)值。

2.2 吸入性麻醉藥的研究新進(jìn)展

隨著臨床治療技術(shù)的進(jìn)步，許多組織器官缺血后血液再灌注造成的缺血再灌注損傷越來(lái)越受到重視。研究表明，吸入麻醉藥對(duì)機(jī)體的多個(gè)器官，包括腦、心臟、肝臟、腎臟、肺等都有一定程度的保護(hù)作用，可以減輕缺血再灌注損傷［6－7］。Lindholm 等［8］對(duì)比了七氟烷與靜脈全麻對(duì)心肌損傷的作用，結(jié)果表明，七氟烷可以起到明顯的心臟保護(hù)作用，減少心肌損傷。目前，關(guān)于吸入性麻醉藥對(duì)缺血再灌注損傷的研究?jī)H限于一般的手術(shù)，麻醉藥對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者的影響還未見(jiàn)報(bào)道，因此，Landoni 等［9］對(duì)比研究了高風(fēng)險(xiǎn)患者采用七氟烷和全靜脈麻醉對(duì)患者術(shù)后的影響，結(jié)果七氟烷并沒(méi)有改善患者在ICU 的治療時(shí)間和死亡率，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者如何選擇麻醉藥，還需要大量的臨床研究進(jìn)行探討。Bettex 等［10］則研究了七氟烷對(duì)于進(jìn)行心臟手術(shù)的兒童的保護(hù)作用，結(jié)果表明，七氟烷并沒(méi)有明顯的改善心肌的缺血再關(guān)注損傷，但是和咪達(dá)唑侖比較有一定的保護(hù)意義，七氟烷對(duì)兒童的保護(hù)作用仍然需要做更深入的研究。Erturk［11］對(duì)吸入性麻醉藥對(duì)缺血再灌注損傷保護(hù)作用的機(jī)制進(jìn)行了綜述，作者認(rèn)為隨著器官移植的增加，缺血再灌注損傷的患者將不斷增加，吸入性麻醉藥成為抗缺血再灌注損傷的候選治療向策略，但是作者同時(shí)指出，吸入性麻醉藥對(duì)缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，仍然需要大量的研究去證明。

2.3 靜脈麻醉藥的研究新進(jìn)展

Bilotta 等［12］研究了不同的靜脈麻醉藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用，但是目前的證據(jù)對(duì)靜脈麻醉藥在圍術(shù)期的神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)毒性仍然沒(méi)有定論。Yang 等［13］研究了利多卡因經(jīng)腹膜和靜脈麻醉，對(duì)于術(shù)后病人疼痛的緩解作用，結(jié)果表明靜脈麻醉可以更好的減輕患者術(shù)后疼痛，而且可以減少鴉片類藥物的使用，Wasiak 等［14］最新的綜述表明，利多卡因靜脈麻醉可以明顯改善燒傷所致疼痛，但是對(duì)于這類研究，臨床上還缺乏大量和系統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)arag 等［15］研究了脊柱手術(shù)術(shù)前給予靜脈利多卡因，可以明顯降低術(shù)后疼痛。Yamasaki 等［16］研究了利多卡因丙泊酚對(duì)于插管反應(yīng)中預(yù)防咳嗽的研究，結(jié)果表明，利多卡因可以明顯降低咳嗽的發(fā)生。Lee 等［17］研究了99例雙盲實(shí)驗(yàn)，利多卡因靜脈麻醉對(duì)于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈手術(shù)的心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，結(jié)果表明持續(xù)靜脈滴注利多卡因可以明顯減少心肌缺血再灌注損傷，Eroglu［11］對(duì)臨床上常用的靜脈麻醉藥對(duì)于心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用研究進(jìn)行了綜述，但是現(xiàn)在大多數(shù)的研究還僅限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床實(shí)驗(yàn)需要注重靜脈麻醉藥對(duì)于心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用的劑量效應(yīng)關(guān)系，更深的研究需要注重在分子水平。任志明等［18］研究了骨科下肢手術(shù)中右美托咪定、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉對(duì)于術(shù)中止血帶相關(guān)性高血壓出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)生率、術(shù)中患者生命體征和術(shù)后不良反應(yīng)的影響，結(jié)果表明這種麻醉方法可以在一定程度上抑制止血帶引起的血壓升高，并降低止血帶相關(guān)性高血壓發(fā)生率，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 吸入性麻醉藥聯(lián)合靜脈麻醉藥的應(yīng)用

目前，臨床上對(duì)于兩種麻醉藥的聯(lián)合用報(bào)道并不多見(jiàn)。Yuan 等［19］報(bào)道了吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥聯(lián)合在老年人骨折手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明，這種麻醉方式可以明顯的改善臨床效果，并且有較少的副作用。馬占菊［20］探討了吸入性麻醉藥七氟烷聯(lián)合靜脈麻醉藥丙泊酚用于動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉在需控制血壓的動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)中，地控制性降壓和腦氧代謝，同時(shí)減少腦血流量，能夠安全、有效地應(yīng)用于介入手術(shù)控制性降壓過(guò)程中，可以明顯降低單純應(yīng)用吸入性麻醉藥的不良反應(yīng)。

3 副作用研究進(jìn)展

3.1 吸入性麻醉藥

黃樂(lè)林等［21］探討了不同吸入麻醉藥全麻對(duì)小兒法洛四聯(lián)癥(TOF)術(shù)后肝腎功能影響，結(jié)果表明全麻體外循環(huán)心臟手術(shù)治療小兒法洛四聯(lián)癥后，對(duì)患兒肝腎都造成損害，Safari 等［22］評(píng)估了文獻(xiàn)中鹵代吸入性麻醉藥對(duì)肝臟毒性研究的有效性，作者認(rèn)為引起肝臟損傷的可能機(jī)制為免疫過(guò)敏，雖然麻醉引起的肝炎不常見(jiàn)，但是應(yīng)該注意鹵代吸入性麻醉藥和這一副作用之間的關(guān)系。吸入性麻醉藥的一大副作用是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)機(jī)制仍然不是很清楚［23］，有的學(xué)者開(kāi)始提出了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防治療措施，但是臨床上仍然缺少大量的隨機(jī)對(duì)照研究［24］。

3.2 靜脈麻醉藥

鄧艷瓊［25］的報(bào)道指出，丙泊酚可以透過(guò)胎盤屏障，用量超過(guò)2.5 mg/kg 會(huì)抑制新生兒呼吸。王之遙等［26］應(yīng)用靜息態(tài)功能磁共振成像技術(shù)觀察深度麻醉下靜脈麻醉藥丙泊酚對(duì)大腦功能連結(jié)性的影響，結(jié)果表明在外科麻醉水平，丙泊酚導(dǎo)致大腦各腦區(qū)功能連接減弱，提示可能與意識(shí)水平降低相關(guān)。

3.3 吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用

作為常用的臨床麻醉藥物，對(duì)比分析吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的副作用大小，對(duì)于臨床合理選擇麻醉藥具有非常重要的意義。

Chui 等［27］進(jìn)行的meta 分析表明，丙泊酚與吸入性麻醉藥在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率和死亡率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Enlund 等［28］進(jìn)行的回顧性分析，研究了七氟烷和丙泊酚在癌癥患者手術(shù)麻醉后的死亡率，結(jié)果表明，丙泊酚在一些類型的癌癥中有較高的存活率，但是其研究有許多混雜因素干擾，仍然需要大量的對(duì)照隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。Mazoti 等［29］對(duì)比分析了異氟烷和丙泊酚在耳鼻科手術(shù)中引起患者的炎癥反應(yīng)，結(jié)果表明，異氟烷更早的出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但是二者在血漿細(xì)胞因子水平上不存在顯著性差異。Millar 等［30］研究了異氟烷和丙泊酚對(duì)兒童認(rèn)知功能障礙的影響，結(jié)果表明，二者可以均可以引起反應(yīng)時(shí)間、視覺(jué)記憶等的損害，但是二者在這些副作用方面有相似的效果。

4 展 望

目前，雖然吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，但是對(duì)于這兩類麻醉藥可能的保護(hù)作用和副作用的機(jī)制仍然不夠清楚，很多研究?jī)H局限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，由于倫理學(xué)等原因，大量的臨床實(shí)驗(yàn)還有很大的困難。相信在不久的將來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于麻醉藥的研究將會(huì)更加深入。

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