潘生英，歐陽和中，臧志忠

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 丹陽，212300)

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的“四高”特征，是人類三大死亡原因之一［1－2］。隨著神經(jīng)介入診斷技術(shù)的發(fā)展，頸動脈狹窄與缺血性腦血管疾病發(fā)生的關(guān)系被進一步確認(rèn)［3］。血管內(nèi)介入治療能有效預(yù)防腦梗死和恢復(fù)正常的腦血流，且創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、并發(fā)癥低以及術(shù)后恢復(fù)時間短，已被臨床廣泛重視［4］。本研究主要探討血管內(nèi)介入治療技術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月—2014年12月丹陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦血管病患者131例，所有患者均符合《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn):有癥狀者動脈直徑狹窄率＞50%，無癥狀者＞70%;創(chuàng)傷性頸動脈夾層或狹窄;支架成形術(shù)后、頸動脈內(nèi)膜剝落術(shù)后或放療后出現(xiàn)再狹窄;頸部腫瘤等引起的狹窄;急性動脈溶栓后殘余狹窄，且無明顯心肺功能障礙;大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良穩(wěn)定期出現(xiàn)局限性狹窄。排除:2 個月內(nèi)有新發(fā)梗死，3 個月內(nèi)有顱內(nèi)出血者;對阿司匹林、肝素或其他抗血小板藥物過敏者;高血壓控制不理想或動脈完全閉塞者;動脈嚴(yán)重迂曲、硬化使導(dǎo)管無法通行者;既往有顱內(nèi)出血史，或相應(yīng)供血區(qū)有出血性疾患(如動靜脈畸形、動脈瘤等);術(shù)前30 d 內(nèi)有生殖泌尿系統(tǒng)或消化道出血，或已預(yù)約其他外科手術(shù);孕產(chǎn)婦;伴嚴(yán)重心肝腎疾病或嚴(yán)重神經(jīng)方面疾患者。其中男80例，女51例;年 齡23～79歲，平 均(57.1±3.2)歲;腦梗死82例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)49例;顱腦MRI 或CT 顯示:正常30例，多發(fā)性腦梗死(大腦、小腦和/或腦干)25例，小腦梗死24例，大腦半球梗死52例;經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和頸部血管超聲顯示:正常35例，血管內(nèi)斑塊和內(nèi)膜局限性增厚44例，血管閉塞和狹窄52例。

1.2 設(shè)備

超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(深圳的離開電子有限公司);血管造影X 射線系統(tǒng)(飛利浦);頸動脈自彭式支架系統(tǒng)、顱內(nèi)動脈支架系統(tǒng)(意大利英泰克公司);經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)導(dǎo)管(美國波士頓科學(xué)公司);碘海醇注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司);栓塞保護器(美國ev3 公司)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化、心肺功能、乙肝全套、丙肝抗體及凝血功能等，完善顱腦CT 和MRI、頸部TCD 及血管超聲等。全面了解患者的腦組織缺血情況及其他臨床相關(guān)特征。術(shù)前3 d 口服氯吡格雷、阿司匹林及尼莫地平等。術(shù)區(qū)備皮，行碘過敏實驗。術(shù)前6 h禁食，肌注魯米那。備好必要的搶救藥品，如阿托品、尼莫地平注射液等。

1.3.2 手術(shù)過程:①采用Seldinger 改良技術(shù)性股動脈穿刺，行升主動脈造影、雙側(cè)腦血管造影及雙側(cè)頸動脈選擇性造影;②根據(jù)患者情況采用局麻或全麻。經(jīng)股動脈穿刺后放置7－9 F 血管鞘，注入適量肝素。選擇長度、粗細合適的導(dǎo)引導(dǎo)管，連接加壓輸液器，肝素鹽水持續(xù)緩慢滴注。將導(dǎo)引導(dǎo)管頭放置與頸動脈狹窄段附近，在操作電腦上精確測量造影顯示的動脈狹窄部位的直徑及長度后，依照北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗組織(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)計算狹窄程度。根據(jù)狹窄率選擇合適的支架大小、置入位置、長度及覆蓋面等;③選擇合適的腦保護裝置?；蜻x擇適宜的導(dǎo)絲，在阻力較小或無阻力的情況下，通過頸動脈狹窄部，置于頭顱基底部，遠端不要進入顱內(nèi);④放置支架前行預(yù)擴張。一般選擇的擴張球囊直徑約2～6 mm、長約20～40 mm，并根據(jù)患者病情考慮是否使用保護裝置。擴張前靜注適量阿托品。在路圖下，將球囊沿著保護傘導(dǎo)絲(0.014 或0.018)謹(jǐn)慎送入狹窄段，行預(yù)擴張(采用壓力泵)。擴張完成后將球囊撤出，保護傘不動;⑤選用合適的支架，以長度跨越狹窄部＞5 mm、口徑＞正常頸內(nèi)動脈2 mm 為宜。路圖下，將球囊沿著保護傘導(dǎo)絲(0.014 或0.018)謹(jǐn)慎送入狹窄段。支架到位后，一手握住支撐桿，一手緩慢釋放支架，當(dāng)支架前1/3 打開后，調(diào)整其位置，然后將全部支架釋放;⑥根據(jù)導(dǎo)引導(dǎo)管造影結(jié)果決定是否行支架內(nèi)擴張。狹窄部呈顯著蜂腰樣或直徑＜4 mm 的患者，行再擴張和整復(fù)。擴張方法與上述方法相同，但選用的球囊大小應(yīng)與頸內(nèi)動脈直徑一致;⑦置入支架后，在病變顯示最清晰的體位下，對患者進行動脈造影，并比較手術(shù)前后顱內(nèi)動脈造影的異同;⑧撤出操作器材，動脈鞘保留6 h 后拔出。

1.3.3 術(shù)后處理:自然中和肝素，留置動脈鞘，返回病房。病房監(jiān)測24 h，觀察患者體征、心率、血壓等。根據(jù)患者病情發(fā)展，術(shù)后3 h 皮下注射適量低分子肝素、口服氯吡格雷或腸溶阿司匹林等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后即刻造影結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及3 個月隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻造影結(jié)果

本組131例患者(共140 支血管)均成功完成支架置入，支架置入成功率為100%。手術(shù)即刻造影結(jié)果顯示:10 支(7.14%)血管殘余狹窄為40%，15 支(10.71%)為30%，21 支(15.00%)為10%～20%，94 支(67.14%)血管無殘余狹窄，平均殘余狹窄＜20%。

2.2 并發(fā)癥

17例(12.98%)患者出現(xiàn)血壓下降和心率過緩，經(jīng)適量阿托品靜推后恢復(fù);10例(7.63%)患者穿刺部位血腫，對癥治療后血腫消失;15例(11.45%)患者出現(xiàn)缺血性卒中及血壓下降，顱內(nèi)造影嫻熟大腦前動脈和中動脈閉塞，靜脈泵入尼莫地平注射液和罌粟堿，并在頸內(nèi)動脈給予重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑后，患者動脈完全開通;11例(8.40%)患者行預(yù)擴張時出現(xiàn)心臟驟停，給予胸外按壓及靜注腎上腺素后恢復(fù)心跳并成功完成支架置入;8例(6.11%)患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)TIA，對癥治療后，未再發(fā)作過。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪3 個月，頸部血管超聲和TCD 顯示患者無血管再狹窄及神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀。

3 討論

目前，血管內(nèi)介入治療，特別是支架成形術(shù)，應(yīng)用于顱內(nèi)外動脈嚴(yán)重狹窄所致的缺血性腦血管疾病已受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注［6］。研究認(rèn)為，與藥物治療相比，血管內(nèi)介入治療不僅能重塑腦功能，促進缺血區(qū)的新生血管形成以改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)，達到減少神經(jīng)元繼發(fā)性損傷的目的，還能更好的保護病變血管供應(yīng)的未受損腦區(qū)的神經(jīng)元細胞活性，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［7］。但由于價格昂貴、技術(shù)不成熟等因素的影響，其在臨床的應(yīng)用受到一定限制［8］。同時，其安全性及臨床療效也需進一步探討［9］。

血管內(nèi)支架成形術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥主要包括:穿刺部位血腫、夾層動脈瘤形成及血管內(nèi)膜撕裂［10］;頸動脈竇反應(yīng)，包括心臟驟停、心率減慢、血壓下降等［11］;缺血性卒中，包括急性腦缺血、血栓形成及板塊脫落等［12］;再灌注損傷，包括腦出血和高灌注綜合征;血管破裂;皮層動脈損傷和穿支動脈閉塞［13］;再狹窄等。其發(fā)生原因主要與介入治療過程中醫(yī)護人員技術(shù)不夠嫻熟有關(guān)［14］。因此，本研究認(rèn)為，在介入治療操作過程中，應(yīng)注意以下幾點:①選擇最佳角度進行狹窄部位造影，以近心段血管直徑為主;②自彭式支架和球擴式支架的正確選擇和使用;③充分考慮支架的性能，選擇柔順性較好的支架;④高度狹窄病變(＞90%)患者，術(shù)前需行預(yù)擴張;⑤根據(jù)患者情況選擇是否再擴張，盡量放置保護器;⑥鎖骨下動脈應(yīng)選擇較長支架;⑦保護傘的直徑應(yīng)與狹窄遠端2 cm 頸內(nèi)動脈直徑一致;⑧椎動脈的開口支架應(yīng)向鎖骨下動脈內(nèi)突出1～2 mm。

本組患者均成功完成支架置入，支架置入成功率為100%;即刻造影結(jié)果顯示平均殘余狹窄＜20%說明血管內(nèi)介入治療具有較高的置入成功率，即刻造影結(jié)果滿意，并發(fā)癥較少且癥狀輕微，預(yù)后較好，這與其他研究結(jié)果一致［15］。但本研究隨訪時間較短，患者治療3 個月后是否易出現(xiàn)再狹窄及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等遠期療效還需進一步探討。

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