江君，任爽，何濤貞，楊立勛，肖斌，劉敏

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川 成都 610041)

兒童肱骨髁上骨折是兒童期最常見的骨折，根據(jù)受傷機(jī)制和移位方向分為伸直型及屈曲型，其中伸直型較多見，Gartland依據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，GartlandⅢ型移位明顯，損傷重，常合并肱動脈損傷，此類骨折若未得到正確處理，可造成永久性致殘。2010年1月至2014年1月我科共收治肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷患兒10例，現(xiàn)對其診治進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組10例兒童肱骨髁上骨折合并不同類型肱動脈損傷，10例均為伸直型，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。年齡6～13歲。8例為閉合性，2例為開放性。運(yùn)動傷3例，摔傷2例，高處跌落傷3例，車禍傷2例，傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 h。10例患兒術(shù)前肘部均明顯腫脹，橈動脈搏動消失，肢端血循環(huán)差。術(shù)前超聲檢查均見肱動脈損傷影像，其中6例肱動脈變細(xì)，血流減緩，4例血管斷裂。

1.2 治療方法 10例患兒均采用全身麻醉，未進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。8例閉合性骨折均采用前臂外側(cè)1～2 cm小切口，清除骨折斷端嵌插軟組織后，牽引下復(fù)位，經(jīng)皮用2～3枚交叉克氏針固定。2例開放性骨折消毒清創(chuàng)后，從骨折穿破皮膚處延長切口，骨折復(fù)位后經(jīng)2～3枚克氏針固定。骨折復(fù)位固定后取肘關(guān)節(jié)前“S”形切口，顯露肱二頭肌腱膜并予以切開，上下游離后可清晰顯露肱動脈損傷部位。對肱動脈血栓采用切開取栓法取出血栓，6例肱動脈痙攣患兒首先解除機(jī)械性痙攣，再行局部熱敷，藥物罌粟堿外膜注射，必要時(shí)行外膜松解。4例肱動脈斷裂者中2例動脈缺損在2 cm以內(nèi)，充分游離兩端血管后可無張力行斷端吻合，2例血管損傷重，修整后動脈缺損5～7 cm，行自體大隱靜脈反向移植。術(shù)中常規(guī)行骨筋膜室切開減壓和正中神經(jīng)探查。術(shù)后予以抗感染3～7 d，抗凝治療1周，并嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能和肝腎功能。肘關(guān)節(jié)功能位石膏外固定1個(gè)月，并密切觀察肢端血供和腫脹、橈動脈搏動的情況，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查血管彩超檢查。1個(gè)月后復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片后拆除石膏外固定，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后4～6周復(fù)查，10例肱骨髁上骨折伴肱動脈損傷的患兒均骨折愈合，肢端及前臂血循環(huán)恢復(fù)良好，無一例發(fā)生前臂缺血性肌攣縮。最后一次復(fù)查時(shí)，10例骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)活動均良好，伸屈活動范圍正常，橈動脈搏動正常，復(fù)查血管彩超吻合段血管無狹窄、無假性動脈瘤。

3 討 論

3.1 肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的受傷機(jī)制 肱動脈于肘正前方走行，前方為肱二頭肌肌腱，后方為肱肌。一旦發(fā)生骨折，后方肱肌可起到保護(hù)和緩沖作用，從而保護(hù)血管神經(jīng)。但部分嚴(yán)重的骨折后，骨折端向前移位較大，骨折斷端可刺破肱肌，從而損傷肱動脈及正中神經(jīng)。因此伸直型肱骨髁上骨折最易發(fā)生血管神經(jīng)損傷，本組10例患兒均為前后方移位嚴(yán)重的伸直型肱骨髁上骨折。其中部分患者有于基層醫(yī)院反復(fù)保守閉合復(fù)位的病史，若肱動脈卡壓于骨折間隙，在反復(fù)閉合復(fù)位過程中極有可能造成二次血管損傷，Reigstad等［1］也發(fā)現(xiàn)了類似病例。在臨床中，對于前后方移位嚴(yán)重的伸直型肱骨髁上骨折應(yīng)尤其警惕肱動脈損傷的可能，謹(jǐn)慎評估是否進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，避免在閉合復(fù)位過程中造成的血管二次損傷所帶來的一系列嚴(yán)重后果。

3.2 肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的診斷 由于前臂肌肉缺血時(shí)間過長可導(dǎo)致肌肉不可逆的損傷，造成前臂缺血性肌攣縮等嚴(yán)重后果，肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的早期診斷和治療尤為重要。本組10例患兒均在受傷5 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，無一例發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般來說，提示血管損傷的表現(xiàn)有:a)動脈搏動減弱直至消失。b)患肢遠(yuǎn)端肢體溫度進(jìn)行性降低，直至冰涼，肢端顏色從淤青逐漸變?yōu)樯n白。以上兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，血管損傷可能性極高，應(yīng)立即行血管探查手術(shù)［2］，因此術(shù)前查體時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對比，時(shí)間上前后對比，尤其高度懷疑血管損傷的患兒應(yīng)仔細(xì)連續(xù)動態(tài)觀察，不應(yīng)漏掉任何蛛絲馬跡，避免漏診，一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷表現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)治療［3-4］。此外，手術(shù)中骨折復(fù)位后，肢體供血狀況的再評估也很重要［5］。有學(xué)者指出，手術(shù)中骨折復(fù)位后，觀察一段時(shí)間后動脈搏動和/或肢端灌注仍未恢復(fù)，也高度提示血管損傷，需血管探查［6］。國內(nèi)有學(xué)者提出“隱匿性血管損傷”的概念［7］。常發(fā)生在四肢和骨盆的主干血管及其主要分支，以動脈損傷為主，后期常形成假性動脈瘤，動、靜脈同時(shí)損傷者可形成動靜脈瘺［7］。目前爭議較多的是在肱骨骨折復(fù)位后，動脈搏動仍消失，但肢端血供較好，是否進(jìn)行血管探查。部分學(xué)者認(rèn)為，此種情況即提示有血管損傷，應(yīng)積極處理，甚至行探查手術(shù)［1，8］;但近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為“無需手術(shù)，密切觀察”也是對策之一，且絕大多數(shù)患兒的肢體生長和功能良好［8-12］;甚至有學(xué)者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)血管斷裂后，未予以血管修補(bǔ)，仍達(dá)到了較好的預(yù)后［13］。

3.3 肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的輔助檢查 輔助檢查方面，血管彩超作為一種快速而準(zhǔn)確的技術(shù)應(yīng)作為首選，有條件的醫(yī)院對于懷疑有肱動脈損傷的患兒均應(yīng)術(shù)前行上肢血管彩超［14］。而血管造影由于有造影劑過敏、有一定放射性、檢查時(shí)間相對較長、患兒不易配合等缺點(diǎn)，限制了其在臨床上的使用。Matuszewski［10］認(rèn)為近年來血管彩超的使用增加了血管損傷診斷的準(zhǔn)確性，使不必要的探查手術(shù)大大減少。本組10例患兒血管彩超均檢查陽性，術(shù)中也證實(shí)彩超結(jié)果，做到了早期診斷，為及早的手術(shù)治療提供了保障。近年來，CT血管成像作為一種快捷、無創(chuàng)、結(jié)果特異性和靈敏度均較高的的檢查方法也逐漸用于臨床中，鄭生喜等［15］認(rèn)為其有以下優(yōu)勢:a)對動脈損傷所致的狹窄、閉塞或斷裂的診斷準(zhǔn)確率高;b)合并其他部位損傷時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行CT掃描;c)通過圖像后期處理，可實(shí)現(xiàn)多角度、多方位同時(shí)或分別顯示血管、骨骼、軟組織的損傷情況和相互關(guān)系。但較高的成本、費(fèi)用以及對技術(shù)人員的要求限制了其使用。

3.4 肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的治療 肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的治療分為骨折和血管的處理兩部分，何者優(yōu)先應(yīng)根據(jù)具體情況而定［16-17］。其中對于損傷6 h以內(nèi)的病例，骨折應(yīng)優(yōu)先處理，原因是:a)部分肱骨髁上骨折合并血管損傷為肱動靜脈的不完全性損傷，即由骨折端造成的壓迫性痙攣。骨折復(fù)位后，動脈搏動即可恢復(fù)。b)骨折復(fù)位過程中需牽拉前臂，反復(fù)屈伸肘部保證復(fù)位良好，若先修補(bǔ)血管極易造成再次損傷。而骨折復(fù)位固定后則可保持固定位置進(jìn)行血管修補(bǔ)。單純肱骨髁上骨折的手術(shù)方式多種多樣，但肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的骨折處理應(yīng)遵循迅速、簡單、有效的原則。本組10例患兒均采用復(fù)位后2枚克氏針交叉內(nèi)固定的方法，此方法復(fù)位準(zhǔn)確，用時(shí)平均20 min，簡單有效，能迅速進(jìn)入血管處理階段。血管的處理根據(jù)動脈損傷的程度不盡相同:a)由于骨折卡壓造成動脈壓迫性痙攣，骨折復(fù)位后通過局部熱敷、藥物罌粟堿外膜注射等處理，一般均能回復(fù)搏動，部分患兒進(jìn)行了局部血管外膜松解。本組病例中，6例為動脈卡壓痙攣，通過上述處理，肱動脈均恢復(fù)了正常搏動。b)對于血管完全斷裂但缺損小于2 cm的患兒，松解近遠(yuǎn)端血管后，進(jìn)行了基本無張力的斷端吻合。本組病例中，2例進(jìn)行了肱動脈斷端端端吻合，吻合前應(yīng)取盡血管內(nèi)血栓，同時(shí)修剪挫傷較重的血管段。c)對于血管完全斷裂、缺損大于2 cm的患兒，松解近遠(yuǎn)端血管后，無法進(jìn)行無張力的斷端吻合，行自體大隱靜脈移植術(shù)。本組病例中，2例進(jìn)行了自體大隱靜脈移植術(shù)。進(jìn)行血管修復(fù)時(shí)應(yīng)注意:a)充分暴露損傷血管，徹底切除血管殘端，仔細(xì)檢查血管吻合段是否有血管內(nèi)膜損傷殘留。本組病例中，一般在切除血管殘端基礎(chǔ)上多切除2 mm，以免受損血管內(nèi)膜殘留。b)應(yīng)游離足夠的血管長度，必要時(shí)斷裂近遠(yuǎn)端可各延長5～10 cm，以達(dá)到低張力甚至無張力吻合的目的。c)避免濫用血管移植。部分醫(yī)生把血管損裂的寬度等同于血管實(shí)際的缺損長度，認(rèn)為血管損傷大于2～3 cm即可行血管移植。但祁峰等［18］認(rèn)為血管實(shí)際缺損長度應(yīng)結(jié)合血管損裂寬度、血管游離長度和軸向血管束縛等因素綜合考慮，在他們的病例中部分血管損裂寬度達(dá)到3～7 cm，通過血管游離，直接拉伸延長端后均可無張力吻合。在本組病例中，大部分血管斷裂病例均行游離后直接吻合，但仍有2例修整后缺損較大，吻合時(shí)感覺血管緊繃，此類張力較大的情況，若強(qiáng)行吻合有術(shù)后血管內(nèi)膜撕裂的可能，因此行血管移植。d)進(jìn)行大隱靜脈移植時(shí)需注意移植血管管徑與肱動脈管徑匹配，同時(shí)應(yīng)注意移植血管的靜脈瓣方向，避免靜脈瓣阻礙血液流動。

兒童肱骨髁上骨折伴肱動脈損傷是兒童肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若診治不及時(shí)，治療不合理，可造成前臂缺血性肌攣縮，致患兒永久性、不可逆的傷殘，造成患兒生理、心理的損害，對可疑有血管損傷者，應(yīng)仔細(xì)連續(xù)動態(tài)觀察，一旦確診，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，必要時(shí)請血管外科醫(yī)生輔助手術(shù)，手術(shù)療效較好。

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