西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710075)

武 濤 何 曉△ 謝衛(wèi)龍 劉建軍

△西電集團(tuán)醫(yī)院

皮肌炎12例臨床與病理分析

西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710075)

武 濤 何 曉△謝衛(wèi)龍 劉建軍

目的：探討皮肌炎(DM)臨床特點(diǎn)和病理特征。方法：收集DM患者，分析其臨床特點(diǎn)，采用骨骼肌活檢觀察其病理特點(diǎn)，給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。結(jié)果：12例均有DM典型皮疹和肌無力表現(xiàn)，肌肉病理主要表現(xiàn)為以肌束膜為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和束周肌纖維萎縮，治療結(jié)果：顯效3例，有效7例，無效2例。結(jié)論：肌肉病理是診斷DM的重要依據(jù)，激素和免疫抑制劑仍是DM的有效治療藥物。

皮肌炎(Dermatomycsitis，DM)是一組主要累及皮膚和橫紋肌的非化膿性炎性肌病，臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，并可伴發(fā)腫瘤[1]。近半數(shù)該病患者以皮疹為首發(fā)癥狀，臨床極易誤診[2]。為提高對(duì)本病的診治水平，對(duì)2003年12月至2015年1月我院收治的12例DM臨床與病理進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例均符合2004年風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的診治指南提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男7例，女5例，年齡5～79歲，病程2 ～21月，平均(10.7±5.9)月。全部呈亞急性或慢性起病。2例有前驅(qū)感染癥狀，2例病前有烈日下登山或田間勞作史。以皮疹為首發(fā)癥狀者6例，皮疹和肌無力同時(shí)發(fā)病者3例，以雙下肢近端無力起病者3例。皮疹和肌無力相隔0～5月。兒童型皮肌炎(JDM)6例，發(fā)病年齡5～12歲，平均(9.8±2.8)歲；成人型皮肌炎(Adult dermatomycsitis，ADM)6例，發(fā)病年齡23～79歲，平均(46.2±19.1)歲。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 皮膚損害：雙瞼暗紫色皮疹伴水腫12例，面部紅斑6例，頸部和上胸部以及四肢及背部散在紅色皮疹4例，Gottron征3例，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑2例。

2.2 肌肉癥狀：全部12例均有四肢近端無力，以骨盆帶肌及股四頭肌無力明顯；肢體遠(yuǎn)端無力5例，頸屈肌受累6例，延髓肌受累4例，呼吸肌受累1例。肌痛和肌肉壓痛9例，以四肢近端肌肉疼痛明顯。對(duì)稱性肌肉萎縮3例。

2.3 其他：伴低熱4例，關(guān)節(jié)疼痛2例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1例；雙側(cè)肘部皮膚下鈣化1例。肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液2例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 肌酸激酶正常(35～158U/L)6例，升高(433～4888 U/L)6例。血沉升高5例；抗SSA抗體陽性2例，抗核抗體、抗Ro-52抗體陽性1例；類風(fēng)濕因子陽性2例。

4 心電圖和胸部CT檢查 心電圖正常9例，T波異常1例，左室高電壓1例，竇性心動(dòng)過速1例。胸部CT檢查5例，肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液2例，其中1例合并肺部小結(jié)節(jié)影；肺部小結(jié)節(jié)影與肺部感染各1例；正常1例。

5 肌電圖 肌電圖為肌源性損害者11例，表現(xiàn)為輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短、波幅降低，多相電位增多，重收縮時(shí)呈病理干擾相。運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。肌電圖正常者1例。

6 肌肉病理檢查 全部12例患者在知情同意下行開放式肌肉活檢術(shù)，取材部位為肱二頭肌或股四頭肌。一部分肌肉標(biāo)本經(jīng)異戊烷預(yù)冷后在液氮中冰凍固定，冷凍切片，片厚10μm，采用HE染色、改良Gomori染色、ATPase染色、NATH-TR染色、油紅O染色，光鏡下觀察。另一部分經(jīng)2.5%(質(zhì)量濃度)戊二醛中固定、鋨酸后固定、常規(guī)脫水和塑膠包埋、超薄切片、鉛油雙染色后于電鏡下觀察。

7 治療方法 全部病例均給糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍或地塞米松)治療，10例聯(lián)合免疫抑制劑(硫唑嘌呤或環(huán)孢霉素、嗎替麥考分酯等)治療。加用羥基氯喹治療2例。

8 骨骼肌病理改變 束周分布的肌纖維直徑明顯變小，其內(nèi)可見空泡、核肥大和核內(nèi)移，肌束內(nèi)可見散在的肌纖維壞死。肌束衣加寬伴結(jié)締組織增生、玻璃樣變性，有單核-淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管周圍亦有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。ATPase染色見兩型肌纖維均有萎縮，壞死肌纖維不著色。改良Gomori染色未見破碎紅纖維；NADH染色1例部分肌纖維內(nèi)有軸空樣改變。電鏡檢查表現(xiàn)為：肌膜可見鋸齒狀皺褶，肌絲有局灶性溶解，Z線排列紊亂，呈水紋狀，T管擴(kuò)張。

9 治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸 住院治療7～58 d，結(jié)果顯示顯效(肌力提高3級(jí)或3級(jí)以上)3例，有效(肌力提高1級(jí)至2級(jí))7例，無效(肌力無改善)2例。

討 論

DM是由補(bǔ)體介導(dǎo)的微血管病變引起皮膚和肌肉受累的自身免疫性疾病。本組2例有前驅(qū)感染史、2例發(fā)病前有較強(qiáng)日曬，提示本病的發(fā)生與某些病毒或細(xì)菌感染及紫外線照射等環(huán)境因素有關(guān)。

DM發(fā)病年齡呈雙峰，以5～18歲和45～64歲多見，女性多見。本組以亞急性或慢性起病，均有典型皮疹：雙瞼水腫性紫紅色斑，其次為面部紅斑和Gottron征；肌無力以四肢近端為主，肢體遠(yuǎn)端、頸屈肌和延髓支配肌肉亦常受累，受累肌肉缺乏選擇性。肌痛和肌肉壓痛多見；本組25%(3/12)患者肌萎縮，以骨盆帶肌和股部肌肉萎縮明顯，最早者病程8月時(shí)發(fā)現(xiàn)。皮疹與肌肉受累的程度常不平行。皮膚下鈣化和關(guān)節(jié)攣縮多見于JDM，肺間質(zhì)病變、心臟和呼吸肌受累多見于ADM。

本組CK升高率為50%，同既往文獻(xiàn)[3]報(bào)道57.7%的CK升高率接近。本組約半數(shù)CK正常，可能和處于病變?cè)缙凇V泛肌肉萎縮或激素治療有關(guān)，或循環(huán)中存在CK活性抑制物而使其水平降至正常范圍。LDH敏感性較高且降低較慢，但特異性差。血清酶高低與DM病情變化常不完全平行，可能不是評(píng)價(jià)肌病活動(dòng)的可靠指標(biāo)?？笿o-1抗體屬肌炎特異性自身抗體，但陽性率較低，本組均為陰性；抗Ro-52抗體與DM相關(guān)。肌電圖為典型肌源性損害，以運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短及多相電位增加出現(xiàn)率高；神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。DM合并腫瘤發(fā)生率一般為6%～45%，40歲以上者發(fā)病率高[1]，以乳腺癌、肺癌、卵巢癌、鼻咽癌等多見。本組無并發(fā)腫瘤的確切證據(jù)，可能與本組發(fā)病年齡多較輕、病例數(shù)少有關(guān)，但2例胸部CT提示有肺小結(jié)節(jié)影，需繼續(xù)隨訪觀察。

肌肉病理最常見的改變?yōu)榧±w維變性、萎縮，萎縮纖維常呈束周分布[3]，血管周圍或肌束膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管內(nèi)膜增厚、血管內(nèi)血栓形成、肌纖維局部梗死或亞急性缺血性損傷。兩型肌纖維均可累及，個(gè)別病例尚可見到肌纖維軸空樣改變。微血管病變是皮肌炎早期和輕微病人的重要病理改變[4]，早于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和束周萎縮；兒童型多累及肌內(nèi)小血管，而成人型累及直徑較大的小血管。表明血管內(nèi)皮細(xì)胞是DM的靶細(xì)胞，補(bǔ)體激活導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物形成并沉積于肌內(nèi)膜微血管，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡化，毛細(xì)血管壞死、缺血、微梗死；肌束周邊毛細(xì)血管的分布比中央部少，易發(fā)生缺血性損害，最終發(fā)生束周纖維萎縮。DM的肌肉損害繼發(fā)于血管病變。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可能是微血管和肌纖維壞死的反應(yīng)并進(jìn)一步促進(jìn)疾病的發(fā)展。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)在血管周圍以B細(xì)胞為主，在肌束膜和肌內(nèi)膜中以T細(xì)胞為主，其中又以CD4+T細(xì)胞為主?；顒?dòng)期DM患者外周血CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子β1和白介素10mRNA表達(dá)顯著升高，可能與DM疾病發(fā)生有關(guān)[5]。肌肉病理的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)僅見于50%患者，束周纖維萎縮是DM的特異性表現(xiàn)，未見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)亦可據(jù)此做出診斷。

依據(jù)典型的皮疹和四肢近端無力、血清酶升高、肌電圖呈肌源性損害，DM的臨床診斷并不困難。但由于DM的皮膚改變可以出現(xiàn)在肌無力之前或之后，甚至于間隔數(shù)年，部分病例皮疹輕微或呈一過性，血清酶可正常，肌電圖可表現(xiàn)神經(jīng)源性或混合性損害，因此，肌肉病理是確診DM的重要依據(jù)，電鏡檢查具有一定的輔助診斷價(jià)值。

糖皮質(zhì)激素是治療DM的首選藥物，常需持續(xù)用藥2～3年。病情反復(fù)常發(fā)生在激素減量或停藥后，部分患者對(duì)激素抵抗，聯(lián)合免疫抑制劑更能有效的控制病情，減少激素的用量，使激素能較快的減量至停用，避免長(zhǎng)期大劑量使用激素的副作用。因此，治療仍以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。其常見副作用為骨髓抑制、肝腎功能損害、并發(fā)感染等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)；同時(shí)需要注意免疫抑制劑的致腫瘤作用。對(duì)于常規(guī)激素加免疫抑制劑治療無效者，可靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換，或生物制劑如TNF-α抑制劑、抗CD20單抗治療。皮炎的治療選用羥基氯喹、氨甲喋呤、靜脈注射免疫球蛋白，鈣鹽沉著時(shí)加用阿侖磷酸鈉、羧苯磺胺。預(yù)后與發(fā)病年齡、病損嚴(yán)重程度、治療種類、起始治療時(shí)間等因素有關(guān)，并發(fā)心臟、肺部病變者預(yù)后不良。

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(收稿：2015-06-16)

皮肌炎/治療 皮肌炎/病理學(xué)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.044