北京市房山區(qū)婦幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 羅春?！?/p>

64排螺旋CT對胰腺囊性病變診斷價值探討

北京市房山區(qū)婦幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 羅春?！?/p>

目的：探討64排螺旋CT對胰腺囊性病變的診斷價值。方法：采用回顧性分析方法對23例經(jīng)手術(shù)和病理確診的胰腺囊性病變的CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：胰腺真性囊腫2例，潴留性囊腫1例，囊壁薄光滑無結(jié)節(jié)。假性囊腫10例，其中5例伴有膽管和(或)膽囊結(jié)石。黏液性囊腺瘤4例，位于胰體尾部，囊腔直徑均>2cm，其中乳頭狀腔內(nèi)突起1例，胰周侵犯，淋巴結(jié)腫大2例。漿液性囊腺瘤3例，均在胰頭部，呈多囊性病灶或蜂窩狀。導(dǎo)管乳頭狀瘤1例，顯示主胰管明顯擴(kuò)張，胰頭部可見結(jié)節(jié)影。胰腺膿腫2例。結(jié)論：64排螺旋CT檢查對胰腺囊性病變診斷和鑒別診斷有重要價值。

胰腺囊性疾病種類較多，在CT上有其共同的特點(diǎn)，表現(xiàn)為低密度囊性病灶。但由于胰腺囊性病變既有良性又有惡性，因此，在共性的囊性改變基礎(chǔ)上由于病理基礎(chǔ)的差異，而存在著一定差異。64排螺旋CT具有高的空間分辨率和密度分辨率，成像速度快，能夠顯示一些病變細(xì)微改變，有助于診斷與鑒別診斷。本研究回顧性分析23例胰腺囊性病變的CT表現(xiàn)，以提高對胰腺囊性病變認(rèn)識，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

資料與方法

1 一般資料 收集本院胰腺囊性病變23例，男5例，女18例，年齡25～82歲。9例無明顯癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，10例有腹痛不適，其中3例伴有高熱，9例以腹部包塊就診。上述病例均為手術(shù)病理證實(shí)。

2 檢查方法 使用PHILIP64排螺旋CT，掃描條件：層厚、層距均為1mm，螺距為1.0，掃描時間為0.75s/圈，F(xiàn)OV為350mm，管電壓120kV，電流200mAs，矩陣512×512，采用標(biāo)準(zhǔn)算法。被檢查者當(dāng)天早晨禁食，掃描前20min飲水600ml，掃描時再飲水200～400ml，掃描范圍從膈面到腎中極平面，單次屏氣螺旋掃描。平掃后選定感興趣層面靜脈團(tuán)注370mg I/ml碘帕醇注射液80ml，注藥速度3.5ml/s，延遲20s行動脈期掃描，60s靜脈期掃描。部分病例進(jìn)行120～180s時間不等延時掃描。

結(jié) 果

23例患者中，胰腺真性囊腫2例 ，潴留性囊腫1例，囊壁薄光滑無結(jié)節(jié)。假性囊腫10例 ，其中5例伴有膽管和(或)膽囊結(jié)石。胰腺膿腫2例 。黏液性囊腺瘤4例 ，位于胰體尾部，囊腔直徑均>2cm，其中乳頭狀腔內(nèi)突起1例，胰周侵犯，淋巴結(jié)腫大2例。漿液性囊腺瘤3例 ，均在胰頭部，呈多囊性病灶或蜂窩狀。導(dǎo)管乳頭狀瘤1例，顯示胰頭部可見結(jié)節(jié)影，主胰管明顯擴(kuò)張。囊性病變發(fā)生部位：胰頭4例，胰頸2例，胰體部7例，胰尾部10例。

本組CT影像表現(xiàn)根據(jù)壁的厚度是否>1mm分為薄壁和厚壁兩組，薄壁組有6例，表現(xiàn)為圓形或類圓形，邊界光整，其中3例伴有壁結(jié)節(jié)，1例為多囊。厚壁組17例，其形態(tài)表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形，多囊或囊內(nèi)有分隔10例，囊壁伴有鈣化2例。囊內(nèi)水樣密度(CT值0～20 HU)15例，CT值>20 HU且不均勻10例，含有氣體2例。腹水13例，其中有胸水11例。周圍侵犯或伴有淋巴結(jié)腫大2例。

討 論

胰腺囊性病變通常在有癥狀患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，或因其他原因檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，胰腺囊性病變臨床上也較為常見，病變多種多樣，是一組不同病理性質(zhì)與來源的疾病的總稱，包括先天性胰腺囊腫、炎性和感染性胰腺病變所致囊性改變、外分泌性胰腺囊性病變、內(nèi)分泌性胰腺囊性病變、胰腺非上皮性囊性病變以及胰腺周圍囊性病變等。其中在臨床上最常見的囊性病變?yōu)榧傩阅夷[，胰腺其他囊性病變在實(shí)際工作中常誤診為假性囊腫。

先天性胰腺囊腫或稱為胰腺真性囊腫，是由胰腺組織發(fā)生的囊性病變，由胚管道殘基發(fā)展而來，與胰管不同，常伴有多囊腎、多囊肝。真性囊腫在臨床上并無特異表現(xiàn)，多在體檢或其他檢查中被發(fā)現(xiàn)。影像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的囊性病灶，壁薄光滑無結(jié)節(jié)，其內(nèi)主要為黏液或漿液成分，有時可伴有出血，沒有實(shí)性成分，囊內(nèi)一般無分隔。胰腺本身常境界清楚，無炎癥表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化，相對來說說影像診斷較為容易。

另一類為潴留性囊腫，為胰腺導(dǎo)管近端梗阻致遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成。常繼發(fā)于胰腺占位性病變和胰管結(jié)石。影像上，胰腺內(nèi)往往可見到原發(fā)病灶，潴留性囊腫一般較小，直徑約1～3cm，壁往往有纖維組織包繞，因此，囊壁比一般性囊腫壁厚。合并炎癥者增強(qiáng)掃描囊壁可見環(huán)狀強(qiáng)化。

假性囊腫是胰腺最常見的囊性病變，占胰腺囊腫的80%～90%，是在胰腺操作或胰腺炎的基礎(chǔ)上，胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生自身消化、出血、壞死和液化，在炎性反應(yīng)和組織修復(fù)的同時，胰腺和胰周出現(xiàn)液體聚集，包裹并形成完整的囊壁，這時，才稱為胰腺假性囊腫。假性囊腫的壁由纖維組織、肉芽組織和血管等結(jié)構(gòu)構(gòu)成，沒有上皮組織。當(dāng)囊腫變?yōu)槁院螅夷[壁可見鈣化，壁厚薄不均，其內(nèi)往往有血液、胰腺和炎性滲液。影像上大多數(shù)假性囊腫多有不同程度的胰腺炎征象并往往合并膽囊結(jié)石和(或)膽管結(jié)石(本組有5例)，同時，因其內(nèi)容物不同而有差別，CT上出血和壞死物可使密度增加，繼發(fā)感染可出現(xiàn)氣體影，典型的假性囊腫表現(xiàn)為局限性均勻的低密度積液和增強(qiáng)后有強(qiáng)化的薄層囊壁。腎周筋膜增厚、胸膜反應(yīng)也是診斷假性囊腫的佐證。假性囊腫有時呈囊實(shí)性似囊性腫瘤，易誤診，胰外擴(kuò)展或位于胰外是區(qū)別囊性腫瘤的有力證據(jù)。結(jié)合臨床，CT對假性囊腫診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.1%。胰腺膿腫是胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，也是一種囊性病變，膿腫常缺乏明確的邊界，有氣體存在時，診斷容易，否則困難。然而，胰內(nèi)氣體并不是膿腫特異的表現(xiàn)，胰腸漏、囊性腫瘤引流術(shù)后或胰腺空腸吻合術(shù)后均可造成胰腺內(nèi)氣體。此時，經(jīng)皮抽吸活檢是診斷胰腺膿腫最可靠的方法。

胰腺囊性腫瘤是并不少見的胰腺腫瘤，為胰腺外分泌腫瘤。主要包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌、漿液性囊腺瘤和民管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤，其他還包括少見微囊腺瘤、胰母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤等。

黏液性囊腺瘤也稱囊腺瘤、巨細(xì)胞腺瘤，包括惡性的囊腺癌，為最常見的胰腺囊性腫瘤，在胰腺外分泌腫瘤中占2%～2.5%。在胰腺囊性腫留約占半數(shù)，多發(fā)生在胰腺體、尾部，單發(fā)或多發(fā)。常見于50～60歲的女性，男女發(fā)病率為1∶9。男性發(fā)病年齡高于女性，也有一開始就表現(xiàn)明顯的惡性特征，囊壁不規(guī)則，分隔增厚而不均勻或有壁結(jié)節(jié)且明顯強(qiáng)化則往往提示的惡性征象。光滑均勻的囊壁并不能除外惡性的可能。囊壁往往為纖維組織和黏液腺上皮，囊腫>2cm者多血供豐富但常不均勻。CT表現(xiàn)為近似水樣密度囊性病變，囊壁強(qiáng)化，間隔可薄而規(guī)則、或厚而不規(guī)則、或形成壁結(jié)節(jié)，囊壁上可發(fā)生曲線狀鈣化，和微囊形鈣化則診斷明確。但黏液性囊腺瘤常誤診為假性囊腫，必要時可針吸活檢來證實(shí)特征性的黏液[1]。

漿液性囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌良性腫瘤，約占所有胰腺囊性腫瘤的25%，占胰腺新生物的1%～2%，常見于70歲以后的女性。男女之比1∶2。臨床上常無癥狀或因腫塊壓迫引起不適或局部疼痛，腫瘤局限于胰頭部，患者愈后較好。根據(jù)世界衛(wèi)生組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，漿液性囊腺瘤分為漿液性微囊型腺瘤和漿液性寡囊型腺將為2個亞型，其中以漿液性微囊型腺瘤為多見。CT表現(xiàn)為邊界清楚的多囊性病灶，大多數(shù)囊腫直徑﹤2cm，囊腫的密度可為水樣、軟組織樣或混雜密度，囊壁較薄為單層柱狀上皮構(gòu)成。一般不侵犯周圍臟器。少數(shù)病灶內(nèi)可見放射狀的瘢痕，瘢痕可有鈣化。增強(qiáng)時囊壁、壁結(jié)節(jié)和間隔有中等程度強(qiáng)化，中心瘢痕有延遲強(qiáng)化。在2cm以內(nèi)病狀的單發(fā)囊腫，在缺乏組織學(xué)證實(shí)的情況下也可做出診斷。需注意的是微囊型腺瘤可以與腺癌同時存在。術(shù)前鑒別漿液性和黏液性囊腺瘤具有重要的臨床意義。因?yàn)闊o癥狀的漿液性囊腺瘤通常不需要手術(shù)治療，而黏液性囊腺瘤均需手術(shù)切除。對于具有典型的CT影像表現(xiàn)作出正確診斷并不難，分別可達(dá)到75%和88.9%[2]。病變發(fā)生的部位、鈣化情況和最大囊的直徑具有較高的鑒別價值。但對于不典型的病例診斷，應(yīng)結(jié)合多種影像檢查方法來提高胰腺囊腺瘤的診斷[3]。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也稱導(dǎo)管擴(kuò)張性囊腺瘤，囊腺癌或?qū)Ч軘U(kuò)張性黏液性腫瘤，多見于60～70歲男性。是一組從不典型增生、原位癌到侵襲性癌的病變，這種腫瘤可視為惡性腫瘤或具有潛在的惡性腫瘤，但和胰腺癌相比，其惡性速度相對緩慢，發(fā)現(xiàn)腫瘤時，胰腺周圍受侵以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為少見，故其預(yù)后比腺癌好[4]。影像表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張和胰頭及鉤突部副胰管擴(kuò)張。此外分泌豐富的黏液可使Vater乳頭突出，CT上有時可見突向十二指腸腔內(nèi)的乳頭而高度提示此腫瘤。此瘤僅僅侵犯主胰管或主要侵犯體部副胰管。臨床上，腹痛時可有血淀粉酶升高類似于胰腺炎，影像上胰管相當(dāng)程度擴(kuò)張，與慢性胰腺炎類似。在診斷時需注意鑒別。

內(nèi)分泌性胰腺囊性病變?yōu)橐认賰?nèi)分泌性囊性新生物，主要包括胰島細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤和無功能性腫瘤。這類腫瘤可為孤立性、多發(fā)性或彌漫性，不同組織類型可在同一個病人發(fā)生。這些腫瘤有特殊的癥候群，在影像上結(jié)合臨床往往較容易診斷。但無功能性的內(nèi)分泌腫瘤，往往難與其他胰腺囊實(shí)性腫瘤鑒別[5]，它可發(fā)生在胰腺任何部位，可以鈣化、囊變，這些腫瘤通常為惡性，確診時多已經(jīng)巨大而且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤為一種交界性惡性潛能的腫瘤，生長緩慢，預(yù)后較好，多數(shù)能被完全切除而治愈，局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。占胰腺腫瘤的1%，最易發(fā)生在年輕女性，偶發(fā)于老年婦女和男性[6]。胰腺任何部位均可發(fā)生，腫瘤的體積較大，常呈圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀，93%的腫瘤有完整的包膜且邊界清楚。該腫瘤由實(shí)性和囊性混合而成。影像表現(xiàn)體積較大，囊實(shí)性，邊界清楚，囊內(nèi)可有出血，實(shí)性部分可壞死、液化和囊變，約有30%的病例可見鈣化，鈣化為細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀且位于周邊。

胰腺囊性病變還包括寄生蟲性囊腫、結(jié)核和囊性纖維化等病變，前兩種較少見，結(jié)核性囊腫多位于胰頭部及其周圍，壁厚薄不均，中心為干酪性壞死物質(zhì)或空洞，其周圍腹膜常增厚。胰腺囊性纖維化又稱黏滯病，是一種嬰幼兒和青少年的常染色體隱性遺傳性胰腺疾病，可涉及多器官病變，主要病變在胰腺，多見于白種人，CT上早期有不均勻的密度降低，晚期可見胰腺萎縮，廣泛纖維化，可有鈣化點(diǎn)。影像上可見小囊狀改變，但也可達(dá)數(shù)厘米，少數(shù)情況下囊腫數(shù)目眾多，致使大部分胰腺被取代，這時稱為胰腺囊性病，不要誤診為囊性腫瘤。

在臨床實(shí)際工作中，胰腺囊性病變并不少見，由于64排螺旋CT具有高的空間分辨率和密度分辨率，同時又有較高時間分辨率，在胰腺囊性疾病檢查中，采取薄層等合適檢查方法，是能更好地顯示性病變的細(xì)節(jié)、可能的病理改變基礎(chǔ)及與周圍臟器的關(guān)系，因此能夠較好反映胰腺各種囊性病變病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系，從而減少誤診?？傊?，只要認(rèn)真細(xì)致的分析影像學(xué)表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料，大部分胰腺囊性病變的診斷是能夠明確的，一些診斷困難的病例可結(jié)合細(xì)針穿刺活檢明確診斷。

[1] Kim SY，Lee M，Kim SH，etal. M acrocystic neoplasms of the pancreas CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor [J].Am J Roentgenol，2006，187(5):1192-1198．

[2] 袁 東，余 衛(wèi). 胰腺囊腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)特征及診斷準(zhǔn)確性[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2007，29(2)：232-237．

[3] 朱 翔，張偉強(qiáng). 胰腺囊腺瘤與胰腺癌的CT診斷[J] ．放射學(xué)實(shí)踐，2010，25(4)：406-409．

[4] 陳 頡，劉 東.胰腺囊實(shí)腫瘤的螺旋CT診斷[J] ．中國醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，21(8)：1211-1213．

[5] 趙 紅，趙紹宏，蔡劍鳴. 胰腺囊實(shí)腫瘤的螺旋CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，14(5)：331-332．

[6] 金恩浩，安光哲，趙志梅，等. 胰腺實(shí)性—假乳頭瘤1例[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(12)：1724-1725．

(收稿：2015-03-30)

胰腺疾病/診斷 @囊性病變 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

R445.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.034

△通訊作者：西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科