王建文，張文毅，高利軍

(晉中市第一人民醫(yī)院，山西晉中 030600)

睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷治療體會(huì)

王建文，張文毅，高利軍

(晉中市第一人民醫(yī)院，山西晉中 030600)

目的:探尋睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷措施與治療方法。方法:回顧分析2009年1月～2014年11月收治的27例睪丸扭轉(zhuǎn)病例。結(jié)果:27例手術(shù)證實(shí)24例為睪丸扭轉(zhuǎn)，鞘膜內(nèi)型23例、鞘膜外型1例，睪丸壞死13例，行睪丸切除10例。誤診3例，2例為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，1例為急性附睪睪丸炎。彩色多普勒檢超聲檢查(CDFI)正確率為85.2%(23/27)，提睪反射消失20例。結(jié)論:加強(qiáng)科普宣傳，提高基層醫(yī)生對(duì)驟發(fā)睪丸疼痛的重視，做到早就診、早診斷、早手術(shù)探查是挽救睪丸及功能的關(guān)鍵，而CDFI檢查是首選。

精索扭轉(zhuǎn);彩超;手術(shù)

睪丸扭轉(zhuǎn)臨床少見(jiàn)，其實(shí)質(zhì)是精索扭轉(zhuǎn)致睪丸血液循環(huán)驟發(fā)障礙而引起睪丸的缺血、瘀血、壞死。本病臨床易誤診，處理不及時(shí)易造成睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮，是青少年失睪的主因。2009年1月～2014年11月晉中市第一人民醫(yī)院收治27例疑診為睪丸扭轉(zhuǎn)患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，年齡14～25歲，中位年齡為17歲，其中＜18歲者18例。發(fā)病時(shí)間4 h～13 d。以患側(cè)睪丸的急劇疼痛伴同側(cè)腹股溝區(qū)牽涉痛為首發(fā)癥狀，3例在劇烈運(yùn)動(dòng)后，24例于靜息時(shí)發(fā)病，其中5例有環(huán)境溫度驟變史。13例初診時(shí)急診就診，14例為外院轉(zhuǎn)入，其中12例在外院診斷為附睪睪丸炎，2例診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)。查體:患側(cè)陰囊腫大，以水腫為主，腫脹主要在陰囊的上端，睪丸抬高橫臥，陰囊下端相對(duì)空虛，精索增粗變短，提睪反射消失，prehn征陽(yáng)性。血細(xì)胞分析檢查白細(xì)胞正?；蛏愿摺?/p>

1.2 彩色多普勒超聲檢查(CDFI)檢查

睪丸扭轉(zhuǎn)的典型特征為睪丸血流減少或消失。

1.3 治療方法

27例均行手術(shù)探查，取陰囊皮紋斜切口，確定睪丸扭轉(zhuǎn)方向，行睪丸復(fù)位，熱鹽水紗布濕敷睪丸10～30 min觀察睪丸血運(yùn)。睪丸血運(yùn)好行睪丸固定，睪丸血運(yùn)不好且病理檢查證實(shí)睪丸壞死則擬行睪丸切除術(shù)。睪丸固定采用肉膜外固定方法，本組共行14例。睪丸切除采用白膜下方法，本組共行10例。術(shù)后行抗氧化、抗凝治療。

2 結(jié)果

本組CDFI準(zhǔn)確率為85.2%(23/27)。27例手術(shù)證實(shí)24例為睪丸扭轉(zhuǎn)，沿精索軸旋轉(zhuǎn)180°～720°。鞘膜內(nèi)型23例，鞘膜外型1例;左側(cè)14例，右側(cè)13例;睪丸附件扭轉(zhuǎn)2例;附睪睪丸炎1例。睪丸壞死13例，急診就診的13例中睪丸壞死有2例就診時(shí)間均＞12 h，附睪睪丸炎1例;外院轉(zhuǎn)入的14例中睪丸壞死有11例，睪丸附件扭轉(zhuǎn)2例;13例睪丸壞死中行睪丸切除術(shù)10例，3例因家屬堅(jiān)決拒絕而行睪丸固定術(shù)，隨訪3～24個(gè)月均見(jiàn)睪丸萎縮。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸的急性循環(huán)障礙，是泌尿科常見(jiàn)的急診，本病有兩個(gè)峰值年齡，發(fā)育期青少年及新生兒、嬰兒，以青少年多見(jiàn)，約占65%。本病常被誤診為急性附睪睪丸炎延誤治療，導(dǎo)致睪丸壞死或萎縮，是青少年男性丟失睪丸最常見(jiàn)的原因。

睪丸扭轉(zhuǎn)依部位不同分為3型。a)膜內(nèi)型:占90%以上。多見(jiàn)于12～18歲，睪丸引帶缺如或過(guò)長(zhǎng)，鞘膜在精索上的至點(diǎn)較高，等病理基礎(chǔ)使睪丸或附睪在陰囊腔內(nèi)呈鐘擺樣是發(fā)病基礎(chǔ)。b)膜外型:此型較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于新生兒及嬰兒。c)睪丸系膜型:罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)告左、右側(cè)發(fā)病率為1.2∶1，可能與左側(cè)精索較長(zhǎng)有關(guān)，本組左右側(cè)之比為1.25∶1。

臨床資料顯示睪丸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于睡眠狀態(tài)晨起時(shí)及劇烈運(yùn)動(dòng)后，且以靜息狀態(tài)時(shí)發(fā)病為多見(jiàn)，本次研究認(rèn)為無(wú)論靜息還是運(yùn)動(dòng)，陰囊松弛提睪肌不規(guī)律收縮是誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)的條件。本組24例發(fā)生于睡眠晨起或靜息狀態(tài)時(shí)，占88.9%;劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的為3例占11.1%，文獻(xiàn)有報(bào)道運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)的扭轉(zhuǎn)占4.7%。

早期確立睪丸扭轉(zhuǎn)需要基層、急診、泌尿科專業(yè)醫(yī)生的強(qiáng)烈關(guān)注，對(duì)以驟發(fā)陰囊劇烈疼痛、陰囊腫大就診的青少年及以啼哭陰囊腫大為表現(xiàn)的新生兒及嬰兒要高度警覺(jué)，不要輕易診斷急性附睪睪丸炎，嵌頓疝。CDFI檢查是首選，具有肯定的價(jià)值。研究體會(huì)到睪丸扭轉(zhuǎn)有下列表現(xiàn):a)提睪肌反射消失。b)陰囊腫大，以組織水腫為主，局部皮溫基本正常。c)睪丸變硬，觸痛明顯，位置較對(duì)側(cè)上移，呈橫臥位活動(dòng)度差;附睪移位于睪丸之前;精索變短。d)Prehn征陽(yáng)性，即睪丸抬舉時(shí)疼痛。e)血細(xì)胞分析在正常范圍或稍高，尿液檢查正常。f)CDFI檢查:睪丸血流減少或消失。有資料認(rèn)為陰囊急癥患者患側(cè)提睪肌反射消失是睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的體征，靈敏度達(dá)99%［1］。另有學(xué)者將上述癥狀體征綜合、評(píng)分，認(rèn)為能診斷80%陰囊急癥患者是否患有睪丸扭轉(zhuǎn)［2］。Waldert等［3］指出彩色多普勒超聲檢查對(duì)于診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的靈敏度為96.8%，特異度達(dá)97.9%。具有上述病史特點(diǎn)，結(jié)合CDFI檢查，絕大部分病例均可確診。雖然锝掃描是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，需1～2 h，另外易致扭轉(zhuǎn)睪丸病變加重，不適于急診處理。

本病需與急性附睪睪丸炎，急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)，急性睪丸梗死，過(guò)敏性陰囊水腫，昆蟲(chóng)咬傷等疾病鑒別［4］。青少年無(wú)性生活史者睪丸炎并不常見(jiàn);睪丸炎常有高熱，大部分患者有尿路感染病史，CDFI檢查睪丸血流豐富可資鑒別。

睪丸扭轉(zhuǎn)的程度和缺血的時(shí)間是決定睪丸最終結(jié)局的重要因素。但是扭轉(zhuǎn)的程度在術(shù)前仍無(wú)客觀指標(biāo)可參，而扭轉(zhuǎn)時(shí)間是可確定的，本次研究更傾向以時(shí)間來(lái)判斷睪丸的損傷程度。有報(bào)道如能在扭轉(zhuǎn)后5 h內(nèi)手術(shù)復(fù)位，睪丸存活率約83%，10 h內(nèi)為70%，＞10 h則為20%。故睪丸扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)復(fù)位固定。本組采取患側(cè)睪丸肉膜外固定方法，以減少對(duì)睪丸實(shí)質(zhì)及睪丸血管網(wǎng)的進(jìn)一步損害。對(duì)側(cè)睪丸固定與否目前有不同看法，本次研究采取等待觀察的措施，經(jīng)觀察隨訪的11例患者對(duì)側(cè)均未見(jiàn)異常，這可能與病例少有關(guān)。本組的睪丸壞死率為54.2%(13/24)，睪丸壞死切除本組采用白膜下切除術(shù)，以減少精索殘端的灼性神經(jīng)痛。臨床對(duì)診斷存在疑問(wèn)的病例及早行手術(shù)探查是陰囊急癥患者的最好診斷、治療方案，最大程度地挽救睪丸功能的辦法。本組對(duì)不確定的病例同樣采取積極的探查手術(shù)，不行手法復(fù)位。

睪丸損傷的原因一是缺血本身造成的非特異性損傷，二是睪丸再灌注損傷，睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位為典型的缺血再灌注損傷。目前發(fā)現(xiàn)許多抗氧化和清除氧自由基的藥物如?；撬帷⑻瞧べ|(zhì)激素、輔酶Q10等對(duì)缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。本組于扭轉(zhuǎn)復(fù)位后常規(guī)使用L-左旋肉堿1～2周，并行低分子肝素鈉抗凝治療1周至10 d，以形成治療睪丸缺血，抗氧化損傷，治療及預(yù)防睪丸內(nèi)淤血的三位一體治療，方案、意義尚需大宗病例觀察。扭轉(zhuǎn)的睪丸對(duì)生育的影響目前沒(méi)有定論。

總之睪丸扭轉(zhuǎn)是急癥，提睪反射消失，prehn征加CDFI是診斷的主要手段，手術(shù)探查是治療的重要措施對(duì)挽救睪丸及其功能意義重大，對(duì)診斷不確切的病例行手術(shù)探查是必要的。睪丸切除要與家屬認(rèn)真溝通，術(shù)后防再灌注損傷治療及抗凝治療是有益的治療。

［1］ Trojian TH，Lishnak TH，Heiman D.Epididymis and Orchitis:an O-verview［J］.Am Fam Physician，2009，79(7):583-587.

［2］ Barbosa JA，Tiseo B，BarayanGA，et al.Development and Initial Validation of a Scoring System for Diagnosing Testicular Torsion Children［J］.J Urol，2013，189(5):1859-1864.

［3］ Waldert M，Klatte T，Schmidbauer J，et al.Color Doppler Sonography Reliably Identifies Testicular Torsion［J］.Urology，2010，75(5):1170-1174.

［4］ 梅 驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

本文編輯:王 霞

R697.22

B

1671-0126(2015)06-0052-03

王建文，男，副主任醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作