徐剛

（江西省樂平市人民醫(yī)院 樂平333300）

顱骨缺損伴腦積水作為一項(xiàng)臨床醫(yī)學(xué)中的術(shù)后常見癥，其主要是由于重型腦外傷和顱腦損傷手術(shù)后患者的后遺癥和并發(fā)癥引起的，患者在手術(shù)治愈后病情反復(fù)或者惡化。為了研究腦積水合并顱骨缺損同期手術(shù)治療的效果，我們回顧性分析2009年12月～2013年12月采取同期手術(shù)治療的腦積水合并顱骨缺損患者70例?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組70例患者都有一定程度的顱骨缺損伴腦積水，男性36例，女性34例；男性年齡 19～70 歲，平均（40.50±4.30）歲，女性年齡 23～73歲，平均（39.2±4.50）歲；腦疝患者58例；顱骨修補(bǔ)周期：1～5個(gè)月 45例，5～10 個(gè)月 20 例，15 個(gè)月 5例；顱骨缺損范圍：5 cm×9 cm～12 cm×17 cm；顱骨缺損位置：額顳35例，太陽穴25例，額頂6例，雙側(cè)額4例[1]；顱骨缺損病因：顱腦外傷56例，腦出血14例，均伴有腦積水。臨床癥狀：術(shù)后頭痛加重55例，走路搖晃4例，小便失禁5例，意識(shí)模糊5例，癲癇1例。CT檢查頭顱顯示：70例均出現(xiàn)腦積水，腦室系統(tǒng)出現(xiàn)中度或者重度性擴(kuò)張。

1.2 治療方法

1.2.1 腦室－腹腔分流管檢測患者顱骨病情 術(shù)前使用P-S管對70例患者進(jìn)行腰穿檢查，觀察患者是否存在腦膜膨出癥狀，對于出現(xiàn)高壓性腦積水和腦膜腦膨出的患者使用中壓型腦室-腹腔分流管，對于出現(xiàn)常壓性腦積水和腦膜腦膨出的患者使用中低壓型分流管[2]。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁止患者服用抗生素，術(shù)后可以使用抗生素進(jìn)行輔助治療，手術(shù)采用進(jìn)口分流管行分流手術(shù)[3]，修補(bǔ)顱骨的材料均用鈦合金材料，依照檢驗(yàn)結(jié)果對不同程度的患者使用適合各自壓力的分流管。所有患者均在全麻下完成腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。對于出現(xiàn)顱內(nèi)高壓者優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)，腦室-腹腔分流術(shù)以臨床常見的側(cè)腦室三角區(qū)作為穿刺點(diǎn)[4]，然后將腦脊液引流，等到顱內(nèi)壓變小，膨出腦組織與骨緣水平時(shí)實(shí)行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)炎性粘連。術(shù)中進(jìn)行腦組織拉骨窗操作時(shí)硬膜下方可出現(xiàn)積存的黏液，應(yīng)先切出小面積的裂口，將積存的液體放出后縫合。在放置鈦網(wǎng)時(shí)避免傷及分流管和硬腦膜，術(shù)后加壓包扎引流管和頭皮，謹(jǐn)慎拔除外引流管。術(shù)后1周需對頭顱進(jìn)行CT或MRI檢查，術(shù)后1～2 d可撥除外引流管，1～2周后傷口拆線，可按照規(guī)定服用適量抗生素。

1.2.3 術(shù)后觀察 手術(shù)1個(gè)月后通過觀察患者的臨床癥狀，以影像學(xué)檢查結(jié)果對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，4～7個(gè)月實(shí)施GCS評分行術(shù)后評估，分為良好、中型殘疾、重型殘疾、昏迷時(shí)間達(dá)3個(gè)多月、死亡。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 70例患者中有4例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)分流管阻塞，通過更換分流管后癥狀好轉(zhuǎn)；皮下積液3例，通過穿刺抽液和加壓包扎后癥狀好轉(zhuǎn)；顱內(nèi)感染2例，通過靜脈注射萬古霉素后治愈。

2.2 GCS評分判斷預(yù)后 術(shù)后4～7個(gè)月實(shí)施GCS評分，良好 50例（71.43%），中型殘疾 17例（24.29%），重型殘疾3例（4.29%），昏迷時(shí)間達(dá)3個(gè)多月0例，死亡0例。

2.3 癥狀改善情況 70例患者中有65例（92.86%）術(shù)后意識(shí)恢復(fù)、神經(jīng)功能障礙改善，具體表現(xiàn)為認(rèn)知能力和語言能力出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；無顯著癥狀變化患者5例，原因可能是腦積水患病時(shí)間過久、腦皮質(zhì)受壓萎縮。對70例患者手術(shù)效果進(jìn)行4～7個(gè)月的隨訪，普遍顱骨無松動(dòng)，無顯著顱內(nèi)壓癥狀，行頭顱CT檢查見腦室擴(kuò)大。

3 討論

多年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷伴有腦積水一般都是由于腦脊液回流及吸收障礙引起的?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)需注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：（1）選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，針對患者的身體情況合理選擇手術(shù)，如在術(shù)中針對出現(xiàn)高壓性顱內(nèi)壓的患者優(yōu)先進(jìn)行分流術(shù)；多數(shù)患者腦積水的病發(fā)時(shí)間比較長，應(yīng)先采取措施緩解患者的腦積水癥狀，對于患者身體各項(xiàng)機(jī)能尚未健全的建議只行腦室-腹腔分流術(shù)來緩解腦積水癥狀[5]；對于腦積水病發(fā)時(shí)間較晚的，病程進(jìn)展比較緩慢的，同時(shí)又需行顱骨修補(bǔ)術(shù)的，在滿足身體各項(xiàng)機(jī)能健全的情況下行同期手術(shù)，手術(shù)的成功率也相對較高，安全系數(shù)也更高。（2）按照腰穿結(jié)果和腦膨出達(dá)到的手觸壓力結(jié)果來選擇使用何種類型的分流管，常用的組合種類是高壓結(jié)果多采取高壓管進(jìn)行手術(shù)。（3）如果出現(xiàn)骨窗壓力過高，同時(shí)還伴有骨瓣還納困難的，應(yīng)先行腦室-腹腔分流手術(shù)[6]，先引流出一些多余的存積腦脊液，后實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)；如果腦壓不高，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的骨瓣還納困難的，應(yīng)先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，后行腦室-腹腔分流術(shù)。（4）顱骨修補(bǔ)時(shí)應(yīng)注意行多處硬膜懸吊，避免分流后腦脊液出現(xiàn)過度引流，防止積液以及血腫現(xiàn)象。

本臨床觀察結(jié)果顯示，70例患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)分流管阻塞4例，皮下積液3例，顱內(nèi)感染2例；術(shù)后4～7個(gè)月實(shí)施GCS評分，良好50例（71.43%），中型殘疾17例（24.29%），重型殘疾3例（4.29%），昏迷時(shí)間達(dá)3個(gè)多月0例，死亡0例；隨訪4～7個(gè)月，普遍顱骨無松動(dòng)，無顯著顱內(nèi)壓癥狀，行頭顱CT檢查見腦室擴(kuò)大。綜上所述，腦積水合并顱骨缺損同期手術(shù)治療能同時(shí)對顱骨缺損和腦積水高壓、出現(xiàn)積液等病癥起到緩解減壓和修補(bǔ)的作用，同期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)能夠有效減輕患者的并發(fā)癥，還能給患者的術(shù)后治療帶來保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]蔣書亭.腦積水合并顱骨缺損同期手術(shù)療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(10)：101-102

[2]甄金殿，王曉鳳.顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)治療11例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(11)：851

[3]歐棄愚.18例腦外傷并發(fā)腦積水伴顱骨缺損的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(2)：108-109

[4]李波，趙鵬來，陳永嚴(yán).顱骨缺損伴腦積水的外科聯(lián)合手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3(1)：35-37

[5]徐倫山，許民輝，鄒詠文.成人腦室-腹腔分流術(shù)后感染特點(diǎn)和治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(1)：80-81

[6]吳玉平，方光，于洋.腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥診治23例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2006，6(18)：3611-3612