羅佳 王歡 肖瑤 譚漫紅

非甾體消炎藥所致消化道多部位潰瘍合并大出血1例報告

羅佳 王歡 肖瑤 譚漫紅

1 病例資料

患者男性,76歲,主訴“黑便伴嘔血12 d”于2013年10月10日入院。患者9月28日因左側(cè)股骨頭壞死于外院行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù),9月29日排黑便200 g、嘔吐咖啡色樣物約400 ml,伴頭暈、乏力、心悸,測血壓90～100/50 mmHg,心率100～110次/min,血紅蛋白由90 g/L降至54 g/L,予禁食水、止血、抑酸、輸血、補液等對癥支持治療。9月30日晨起患者再次嘔吐咖啡色樣物500 ml,化驗血紅蛋白降至41 g/L,行消化道血管造影(胃、腸)未提示明確出血部位。此后患者間斷排黑便,未再嘔血,予上述內(nèi)科治療后血紅蛋白逐步穩(wěn)定上升。10月10日完善胃鏡檢查提示胃竇后壁可見大小約2.0 cm×2.5 cm橢圓形較深潰瘍,表面被覆黃白苔,邊緣水腫,未見血管殘端,胃體及胃底可見片狀糜爛,考慮胃潰瘍A1期,為進一步診治收入院?；颊呒韧鶡o明確胃、腸疾病病史,因股骨頭壞死、關(guān)節(jié)疼痛,長期口服“治骨靈”(其主要成分為吲哚美辛25 mg/片，地塞米松0.75 mg/片)3次/d,2片/次,療程約2年。入院查體:體溫:36.5 ℃,呼吸:18次/min,脈搏:88次/min,血壓:130/70 mmHg,神清狀弱,貧血貌,腹軟,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝、脾肋下未觸及,腸鳴音4次/min,雙下肢無水腫。

患者入院后予禁食水,洛賽克靜脈泵入(8 mg/h),并予止血、補液、靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊卟∏橐欢确€(wěn)定,逐步恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),多次化驗大便隱血試驗皆陰性,血紅蛋白穩(wěn)定在 100～110 g/L。10月19日患者突然出現(xiàn)便后大量鮮血,量約150 ml,無嘔吐,此后間斷每日排鮮血便1～2次,每次量約200～300 ml,監(jiān)測血紅蛋白逐步降至85 g/L。10月24日行結(jié)腸鏡檢查,提示距肛門10 cm直腸可見一巨大潰瘍,表覆白苔及血痂,潰瘍周邊黏膜隆起,表面呈結(jié)節(jié)樣凹凸不平,界限不清,病變累及腸腔3/4周,腸腔狹窄,內(nèi)鏡尚能通過。病灶周邊活檢6塊,組織脆,彈性差。病理提示:直腸黏膜呈慢性炎,并見少量炎性滲出物及炎性肉芽組織,部分腺管上皮輕度異型增生。診斷考慮患者直腸潰瘍合并出血,再次予禁食水、止血、抑酸、靜脈營養(yǎng)支持治療,并加用康復(fù)新液100 ml+云南白藥粉2 g+錫類散1 g,每晚睡前保留灌腸促進局部潰瘍修復(fù)?；颊哐阃Ｖ?逐步恢復(fù)半流食,監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定在100 g/L,予調(diào)整為口服洛賽克、直腸局部灌腸治療后出院。12月13日患者復(fù)查胃鏡提示胃竇后壁見一黏膜糾集,直徑約1.0 cm,中央凹陷,病理提示胃竇黏膜固有層可見少量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,可見黏膜肌層,腺體明顯減少,考慮炎癥。12～16日患者復(fù)查結(jié)腸鏡提示直腸距肛門6 cm處黏膜糾集,周邊黏膜充血,病理提示直腸黏膜固有層上皮未見異型細胞,間質(zhì)多量淋巴細胞、漿細胞及灶性中性粒細胞浸潤,血管擴張充血出血,考慮慢性炎伴急性炎。

2 討論

本病例患者為老年男性,因骨關(guān)節(jié)病長期口服“治骨靈”2年,主要成分為吲哚美辛及地塞米松。此次入院臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便,病程中曾有低血容量表現(xiàn),血紅蛋白進行性下降,考慮消化道出血診斷明確,根據(jù)其血紅蛋白變化,提示出血量>2000 ml,為大量出血。完善消化內(nèi)鏡檢查提示胃竇、直腸深大潰瘍,發(fā)病前長期攝入大量非甾體類消炎藥(NSAID)、激素藥物,結(jié)合其特殊用藥史,首先考慮存在NSAIDs相關(guān)性消化道潰瘍。鑒別診斷方面,該患者高齡,腫瘤標志物CA125增高(66.92 U/ml),結(jié)合其胃潰瘍及直腸潰瘍的內(nèi)鏡下形態(tài),不能除外惡性潰瘍可能,但臨床上消化道同時存在2個不同部位腫瘤較少見,結(jié)合患者出院后病情隨訪,復(fù)查胃鏡、腸鏡檢查提示潰瘍修復(fù),病理提示慢性炎癥,亦支持此前潰瘍?yōu)榱夹圆∽兊脑\斷。另外,該患者因股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),該手術(shù)時間相對較長,創(chuàng)傷較大,出血量較多,加之高齡患者自身修復(fù)能力降低,極易引起機體出現(xiàn)相應(yīng)反應(yīng)而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～5 d,少數(shù)可延長至2周。應(yīng)激性潰瘍病變部位以胃體部最多,病變以多發(fā)性糜爛、潰瘍多見,而消化道多部位深大潰瘍臨床報道罕見。

NSAIDs是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用的藥物,在臨床上應(yīng)用廣泛,NSAIDs是致消化道潰瘍的常見原因,尤其是上消化道潰瘍,近年來,其導(dǎo)致的下消化道潰瘍也引起重視。其通過全身及局部作用于胃腸道黏膜，從而使黏膜發(fā)生糜爛出血,甚至潰瘍,威脅服藥者的生命安全[1],尤其以無痛性潰瘍出血致死性風(fēng)險大。多項研究結(jié)論指出NSAIDs藥相關(guān)性潰瘍多發(fā)于有基礎(chǔ)慢性病史的老年患者,以多發(fā)性或復(fù)合性潰瘍居多,與未服用NSAIDs藥物的消化性潰瘍患者相比,NSAIDs組在病灶數(shù)目及嚴重程度上均比非NSAIDs組重,出現(xiàn)胃潰瘍和復(fù)合性潰瘍的概率也明顯高于非NSAIDs組,而>60歲的老年人出現(xiàn)NSAIDs相關(guān)性潰瘍并出血的風(fēng)險明顯增加[2-3]。隨著年齡增長,胃黏膜防御功能減退,藥物代謝能力下降,藥物蓄積、毒性增強,而老年人血管硬化、血管彈性下降,出血后不能有效收縮止血,可導(dǎo)致出血情況加重[4-5]。

對所有接受NSAIDs治療,尤其是需長期服藥治療的患者,既往有潰瘍和(或) 潰瘍并發(fā)癥病史,是NSAIDs相關(guān)性胃腸道損害最重要的危險因素。其余NSAIDs胃腸道并發(fā)癥的危險因素包括老年患者、同時使用抗凝藥物或類固醇激素以及幽門螺桿菌感染等。聯(lián)合服用阿司匹林和非阿司匹林NSAIDs 使患者發(fā)生出血的危險性加倍,同時服用多種NSAIDs將增加胃腸道并發(fā)癥的危險。在由NSAIDs誘發(fā)的胃腸病變的治療措施中,最為重要的是停止使用這類藥物,一般停藥1～2 周后多數(shù)患者可得到緩解。但對于嚴重的胃腸道反應(yīng)或并發(fā)潰瘍和出血時,除停藥外,還應(yīng)及時使用抗?jié)兯幖爸寡帯?/p>

本例患者長期大量使用吲哚美辛,出現(xiàn)消化道多部位深大潰瘍,消化道大出血并休克,黏膜損傷恢復(fù)較慢。NSAIDs致消化道出血起病突然,出血量大、速度急,有可能危及生命,提高對此并發(fā)癥的認識,有利于我們識別高危人群,對于長期服用NSAIDs的老年人,由于通常無典型的消化道癥狀,而以突發(fā)嘔血、黑便或暈厥為首發(fā)癥狀,老年人多合并心腦血管疾病,出血后耐受性差,更容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,對此我們要高度警惕,一旦有出血,應(yīng)充分估計出血量,積極補液,糾正循環(huán)衰竭等。

[1] Ahsberg K, H?glund P, Kim WH, et al. Impact of aspirin,NSAIDs,warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of non-variceal upper and lower gastrointestinal bleeding [J]. Scand J Gastroenterol, 2010,45(12):1404-1415.

[2] 鐘金菊,方柳成. NSAIDs致上消化道出血的臨床特點分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程, 2012,19(8):1316-1317.

[3] 朱孔平,徐恒超,吳新衛(wèi). 非甾體抗炎藥相關(guān)性消化性潰瘍的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012,32(10):31-32.

[4] 陳小良,李建忠,楊逸冬.非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍并出血臨床特征[J].中山大學(xué)學(xué)報, 2011,32(6):764-771.

[5] 索寶軍,周麗雅,丁士剛,等.急性消化道出血的病因及其相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011,9(25):1757-1761.

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保中心內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.028

2014-07-19)