陳伶 孫奕 戴啟剛 于翠玉

腦卒中后睡眠障礙研究進(jìn)展

陳伶 孫奕 戴啟剛 于翠玉

腦卒中后睡眠障礙(PSSD)非常常見(jiàn),但病因未明,可由多種因素引起,表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、發(fā)作性睡病。夜間入睡后常伴有精神癥狀等,嚴(yán)重影響卒中患者的功能恢復(fù),對(duì)日常生活能力及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-2]。本文就PSSD的流行病學(xué)、PSSD相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷及治療做一綜述,以期為同行提供參考。

1 PSSD的流行病學(xué)

Pasic等[3]對(duì)200例住院卒中患者研究后指出,78%的急性卒中患者伴發(fā)睡眠障礙(SDs)。陳璇等[4]通過(guò)對(duì)298例急性腦卒中住院患者進(jìn)行研究后指出，PSSD在卒中患者中約占45.97%。PSSD形式不同,發(fā)生率有所不同。失眠在卒中患者中非常常見(jiàn),國(guó)外報(bào)道失眠的發(fā)生率為20%～56%[5]。國(guó)內(nèi)張曉玲等[6]報(bào)道急性卒中失眠發(fā)生率為57.9%。國(guó)外報(bào)道的嗜睡在卒中患者中發(fā)生率差異較大,波動(dòng)在1.1%～27%,也有研究顯示日間嗜睡可見(jiàn)于近半數(shù)卒中患者[5,7]。Hui等[7]的研究顯示,嗜睡見(jiàn)于47%的卒中患者。國(guó)外報(bào)道顯示,睡眠呼吸障礙在卒中患者中發(fā)生率約為62%,而我國(guó)香港報(bào)道的發(fā)生率約為 67%[7-8]。Pasic等[3]指出,發(fā)作性睡病可見(jiàn)于0.5%的卒中患者,國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道。由此可見(jiàn),PSSD非常常見(jiàn),臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視。

2 PSSD與卒中的關(guān)系

SDs與卒中的關(guān)系未明。睡眠可能通過(guò)多種直接或間接的機(jī)制導(dǎo)致卒中,反過(guò)來(lái)說(shuō),卒中也可能導(dǎo)致及加重睡眠障礙[9]。

腦干、下丘腦、視前區(qū)、丘腦調(diào)控睡眠周期及不同睡眠時(shí)相。上述解剖結(jié)構(gòu)受損可打破穩(wěn)態(tài),引起睡眠-覺(jué)醒紊亂,產(chǎn)生SDs。如:下丘腦腹外側(cè)視前核γ-氨基丁酸能神經(jīng)元與睡眠維持相關(guān),下丘腦背外側(cè)增食素能神經(jīng)元與覺(jué)醒維持相關(guān),兩者功能的失衡可導(dǎo)致SDs[2,8]。

有研究指出,日間過(guò)多的睡眠可能是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究指出,PSSD與卒中患者預(yù)后差及自殺率高相關(guān)。另外,卒中患者因?yàn)樽≡浩陂g的一些外部因素及并發(fā)癥也可能影響睡眠質(zhì)量,如:噪聲、光、護(hù)士查房、焦慮及抑郁的情緒、癲沎發(fā)作、發(fā)熱、服藥[11]。

2.1 解剖部位 腦卒中部位不同,SDs的形式有所差異[2]。丘腦、中腦或腦橋卒中可引起嗜睡,而延髓卒中可致中樞性睡眠呼吸暫停綜合征。Chen等[10]研究508例缺血性卒中患者SDs與卒中病灶部位的分析顯示,額葉病灶是PSSD的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素。

2.2 神經(jīng)生化因素 眾所周知,5-羥色胺(5-HT)參與調(diào)節(jié)睡眠及覺(jué)醒周期。5-HT降解產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的轉(zhuǎn)化率為5-HT能神經(jīng)元興奮的指標(biāo)[11]。Imeri等[12]發(fā)現(xiàn),覺(jué)醒時(shí),5-HT轉(zhuǎn)化率較睡眠期明顯增高,推測(cè)覺(jué)醒狀態(tài)的維持依賴(lài)高水平的5-HT的釋放。因此,若卒中病灶5-HT能神經(jīng)元受損,5-HT釋放減少,即能引起SDs。但目前基于神經(jīng)生物及功能影像的相關(guān)研究較少,需進(jìn)一步證實(shí)。

一項(xiàng)meta分析指出,褪黑素(MT)對(duì)SDs具有改善作用[13]。MT是由松果體分泌的胺類(lèi)激素。視網(wǎng)膜神經(jīng)元接受外界刺激并經(jīng)視網(wǎng)膜下丘腦束投射至下丘腦前部的視交叉上核,該通路作為起搏器調(diào)節(jié)松果體MT的節(jié)律性分泌,并同時(shí)將信息反饋給視交叉上核的MT受體[14]。因此,MT的分泌受光刺激調(diào)節(jié),即呈晝夜節(jié)律改變,夜間MT分泌量高,而日間低。卒中后日間嗜睡患者夜間MT水平下降顯著,吳士文等[15]分析MT濃度、分泌節(jié)律的改變可能是PSSD發(fā)生的一項(xiàng)重要原因。此外,已有實(shí)驗(yàn)表明,MT可明顯增加腦內(nèi)γ-氨基丁酸的含量,從而對(duì)睡眠-覺(jué)醒過(guò)程起調(diào)節(jié)作用。

2.3 其他 高血壓[優(yōu)勢(shì)比(OR)1.3,95%可信區(qū)間(CI)1.03～1.66]、糖尿病(OR1.41, 95%CI1.08～1.84)、飲酒(OR1.59, 95%CI1.19～2.12)、習(xí)慣性打鼾(OR14.77, 95%CI5.52～39.53)及皮質(zhì)型卒中(OR1.31, 95%CI1.06～1.63)均為PSSD的危險(xiǎn)因素[16]。

3 PSSD的臨床表現(xiàn)

3.1 失眠 主要表現(xiàn)為入睡困難:睡眠誘導(dǎo)時(shí)間30～60 min;早醒,清晨覺(jué)醒過(guò)早:比平時(shí)提前>1 h,且醒來(lái)后難以再度入睡;睡眠維持困難:睡眠中覺(jué)醒次數(shù)增多>3次,呈片段性睡眠。

3.2 嗜睡 表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)或日間過(guò)度睡眠,日間睡眠時(shí)間常>6 h。

3.3 睡眠呼吸障礙 表現(xiàn)為睡眠過(guò)程中出現(xiàn)異常的呼吸事件,包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、陳-施呼吸綜合征、睡眠低通氣綜合征。

3.4 發(fā)作性睡病 即使夜間沒(méi)有持續(xù)的睡眠不足,日間仍有很強(qiáng)的難以抵抗的發(fā)作性睡眠癥狀。

3.5 夜間入睡后常伴有精神癥狀 如自語(yǔ)、不自主摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強(qiáng)哭等精神癥狀[3,17]。

4 PSSD的治療

PSSD的治療應(yīng)在治療卒中的前提下,針對(duì)患者的具體情況制訂相應(yīng)的治療方案[2]。

4.1 藥物治療 選擇藥物時(shí),應(yīng)考慮到藥物的不良反應(yīng)及安全性。中國(guó)成人失眠診斷與治療指南中指出[18],非苯二氮類(lèi)藥物,如扎來(lái)普隆、唑吡坦安全、有效,臨床實(shí)踐中多作為首選。Mayer等[14]指出,對(duì)于合并抑郁及焦慮的PSSD患者,可適當(dāng)使用抗抑郁、抗焦慮藥物。而對(duì)于伴發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停的卒中患者,Smith等[19]則指出,芙替卡松、米氮平、鼻腔潤(rùn)滑液、毒扁豆堿療效并不明確。而對(duì)于卒中伴有嗜睡的患者治療效果往往欠佳；一些丘腦梗死的患者,在使用安非他明、莫達(dá)菲尼、利他靈或左旋多巴治療后有所好轉(zhuǎn),而一些中腦卒中患者,在使用莫達(dá)菲尼后癥狀好轉(zhuǎn)[20]。利他靈及左旋多巴對(duì)急性卒中患者治療有效[21-22]。

4.2 非藥物治療 認(rèn)知行為療法對(duì)原發(fā)性睡眠障礙有明確療效,但對(duì)PSSD患者的療效有待進(jìn)一步研究[17,23]。國(guó)內(nèi)李泰彪[24]指出,針刺對(duì)PSSD有一定療效。在治療的初期首先應(yīng)建立良好的睡眠習(xí)慣,如脫離噪聲環(huán)境、睡眠時(shí)避光,增加日間活動(dòng)量。這將有助于建立一個(gè)良好的睡眠-覺(jué)醒周期。此外,良好的家庭和社會(huì)支持,適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)有助于幫助患者建立信心,對(duì)睡眠有一定的促進(jìn)作用[8]。

SDs在卒中患者中非常常見(jiàn),其發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜,與多種因素相關(guān)并呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式,臨床上,我們應(yīng)該根據(jù)情況,綜合考慮,選擇合適的治療方式,改善患者睡眠狀況。目前尚缺乏針對(duì)PSSD的功能影像學(xué)研究,需要更進(jìn)一步的研究,為臨床提供更多參考。

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210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院臨床心理科(陳伶)；神經(jīng)內(nèi)科(孫奕)；210024江蘇省南京市，江蘇省疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防治所 (戴啟剛)；210029江蘇省南京市，南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(于翠玉)

R 743

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.025

2014-07-15)