周小東　劉知源

作者單位:205080石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院256臨床部北京軍區(qū)精神疾病研究防治中心

?

精神分裂癥患者認(rèn)知損害的臨床常用測查方法

周小東劉知源

作者單位:205080石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院256臨床部北京軍區(qū)精神疾病研究防治中心

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥;認(rèn)知功能;測查

精神分裂癥合并有認(rèn)知功能損害的觀點(diǎn)，已成為多數(shù)醫(yī)生的共識［1］。但是，針對精神分裂癥認(rèn)知損害的測查方法卻不盡統(tǒng)一，方法和綜述類文章較多。有關(guān)認(rèn)知功能的測查，總體上分為兩大類，一是個(gè)體認(rèn)知功能測查，包括個(gè)體的認(rèn)識、理解、處理事物的能力，涉及感覺、知覺、定向、記憶、計(jì)算、理解、分析和判斷能力等;二是社會認(rèn)知功能，包括情緒認(rèn)知、心理理論和歸因偏差。本文收集了近些年公開發(fā)表的部分論文，從上述兩個(gè)方面歸納分析了較為普遍使用的認(rèn)知損害測查方法。

1　針對兒童精神分裂癥患者的認(rèn)知功能研究

兒童期是認(rèn)知學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)知功能影響其學(xué)習(xí)能力和社會功能的獲得。盡管研究兒童期精神分裂癥對認(rèn)知功能的影響十分必要，但系統(tǒng)研究的報(bào)告較少。有報(bào)道采用以下7項(xiàng)神經(jīng)心理測驗(yàn)方法的組合可以判斷認(rèn)知功能的損害狀況，包括①注意力測驗(yàn);②邏輯記憶測試，國內(nèi)采用韋氏記憶量表修訂版(Wechsler Memory Scale－Revised，WMS－R) ;③韋氏兒童智力量表(The Wechsler Intelligence Scale for Children，WICS)中的分測驗(yàn)數(shù)字廣度測驗(yàn)(Digit Span Test，DST) ;④詞匯流暢性測驗(yàn)(Verbal Fluency Test，VFT) ;⑤連線測驗(yàn)(Trail Making Test，TMT) ;⑥Stroop色詞測試(Color－Word Test，CWT) ;⑦威斯康星卡片分類測試(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)。作者認(rèn)為兒童精神分裂癥所存在的認(rèn)知障礙可能是原發(fā)的，不能單純以精神癥狀、病程、文化水平及藥物的影響來解釋，應(yīng)該是獨(dú)立于陽性、陰性癥狀群的核心癥候群之一［2］。

2　成人精神分裂癥患者的認(rèn)知功能測驗(yàn)(個(gè)體認(rèn)知能力)

認(rèn)知功能的測驗(yàn)無外乎針對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對信息的分辨、整合、解決問題和完成任務(wù)的綜合能力。涉及注意、詞語與視覺記憶、視覺運(yùn)動、語言、抽象思維、信息整合及執(zhí)行功能等多項(xiàng)內(nèi)容。

目前，成套的測查版本有以下幾種:美國國立精神衛(wèi)生研究院(NIMH)在2003年建立了標(biāo)準(zhǔn)化的精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)－共識版(MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB)［3］。MCCB包括7個(gè)心理維度(含10項(xiàng)分測驗(yàn)) :①處理速度:如連線測驗(yàn)、符號編碼及語義流暢性;②注意/警覺，即持續(xù)操作測驗(yàn);③工作記憶:涉及數(shù)字序列和空間廣度測驗(yàn);④言語學(xué)習(xí)和記憶，即言語記憶;⑤視覺學(xué)習(xí)和記憶，即視覺記憶;⑥推理與問題解決能力，如迷宮測驗(yàn);⑦社會認(rèn)知，即情緒管理測驗(yàn)。為了避免測驗(yàn)的學(xué)習(xí)效應(yīng)，MCCB對言語記憶、視覺記憶及迷宮3個(gè)測驗(yàn)都設(shè)置了A、B版，兩者難度相同，僅題目不同。國內(nèi)鄒義壯等［4］采用MCCB中文版本在精神分裂癥患者的認(rèn)知損害測試結(jié)果認(rèn)為該版本的重測信度、評定者間信度、同質(zhì)性信度、復(fù)本信度、結(jié)構(gòu)效度、關(guān)聯(lián)效度和效標(biāo)效度等指標(biāo)，與英文版在國外的測試結(jié)果基本一致，可以滿足心理測量學(xué)要求，推薦將MCCB中文版作為評價(jià)精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷治療效果的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具。但是，MCCB的不足之處在于測查耗時(shí)(1～1.5小時(shí))，導(dǎo)致患者難以持續(xù)完成測評，會在一定程度上影響結(jié)果判斷。

美國加州大學(xué)圣地亞哥分校(UCSD)開發(fā)設(shè)計(jì)的基于任務(wù)的生活能力測驗(yàn)(UCSD Performance－based Skills Assessment，UPSA)和簡版(UPSA－B)，是一種成套的角色扮演測試。患者應(yīng)用道具來演示如何進(jìn)行日?；顒?，醫(yī)生根據(jù)其測定情景下的實(shí)際表現(xiàn)進(jìn)行評估。從5個(gè)維度進(jìn)行功能狀態(tài)的評定，包括領(lǐng)悟力/計(jì)劃性、財(cái)務(wù)、溝通能力、活動性和家務(wù)處理能力。整個(gè)測查需30分鐘左右，簡單易行，適合精神分裂癥患者的認(rèn)知能力損害評估［5－6］。崔界峰等［7］對UPSA－B進(jìn)行了信效度的檢測，結(jié)果認(rèn)為該版本在我國精神分裂癥患者的使用中臨床信效度較好，可以較好地反映患者的生活能力。

在精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害成套測查方法中還有認(rèn)知功能簡明成套測評量表和該量表的中文版(BACS)。也包括7個(gè)方面的測查內(nèi)容，涉及語言記憶、數(shù)字序列、代幣運(yùn)動任務(wù)、語言和字母流暢性、符號編碼、倫敦塔。所需時(shí)間也是30分鐘左右。臨床證明有較好的信效度。另外，美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Keefe等編制的精神分裂癥認(rèn)知功能評測量表(Schizophrenia Cognition Rating Scale，SCoRS)，主要用于測評患者神經(jīng)認(rèn)知功能損害及其對日常生活功能影響的程度。該量表是會談方式的認(rèn)知評定量表，涉及基線量表和隨訪量表，分別由20個(gè)日常生活中的問題和1個(gè)總體功能量表組成，由患者、知情者、評定者分別進(jìn)行評定，用于評定過去2周內(nèi)患者日常功能的認(rèn)知功能狀態(tài)和受損程度。國外實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為SCoRS對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺損和生活能力缺陷的測定有較好的敏感性，具有很好的再測信度和操作性，適合在臨床使用［8－9］。郝世勝等［10］也對該量表的信度、效度進(jìn)行了測評，認(rèn)為該量表應(yīng)用在漢語地區(qū)的精神分裂癥患者中有較高的信效度，可以在我國推廣。

非成套的個(gè)體認(rèn)知功能測查方法有以下不同的組合方式:

有報(bào)道針對成人精神分裂癥患者的認(rèn)知功能測驗(yàn)主要涉及韋氏智力記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)中的各分測驗(yàn)、WCST、持續(xù)注意測驗(yàn)(Continuous Performance Test，CPT)以及連線測驗(yàn)［11］。張海燕等［12］對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能研究，采用修訂韋氏成人智力測驗(yàn)(Wechsler Adult intelligence Scale－Revised China，WAIS－RC)，WMS－R，Stroop色詞測試，TMT，HANOI－塔(HANOI Tower)測驗(yàn)，威斯康星卡片分類測驗(yàn)－改良版(Wisconsin Card Sorting Test－Modified version，M－WCST)，主要從認(rèn)知功能的記憶力、執(zhí)行任務(wù)、注意力等方面進(jìn)行對照分析。其中WCST是最常用的認(rèn)知測查方法:將不同顏色、形狀及數(shù)目的卡片展示在患者的眼前，病人根據(jù)指示分類，連續(xù)10次分類無誤所需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)次數(shù)作為評測尺度，主要用于測驗(yàn)患者的工作記憶、靈活性及執(zhí)行功能。WMS:主要用于對患者的記憶障礙的評價(jià)。涉及長時(shí)記憶測驗(yàn):如個(gè)人經(jīng)歷;短時(shí)記憶測驗(yàn):如視覺再認(rèn)、圖片回憶等;瞬時(shí)記憶測驗(yàn):如順背和倒背數(shù)目。WMS是成套的記憶測驗(yàn)，可以單獨(dú)，也可聯(lián)合使用。數(shù)字劃消測驗(yàn):該測驗(yàn)較多用于測量患者的注意功能障礙。是臨床中測試患者注意障礙的主要方法。此外，順序連續(xù)數(shù)字測驗(yàn)(RTMT)利用屏幕圖像顯示辨別運(yùn)動反應(yīng)試驗(yàn)，測驗(yàn)其正、誤反應(yīng)次數(shù)來評價(jià)注意力。臨床常用來與其它測驗(yàn)一起聯(lián)合使用，通常不單獨(dú)使用，較適用于兒童的測試。加利福尼亞言語學(xué)習(xí)測試(California Verbal Learning Test，CVLT) :該系列測試包括16個(gè)項(xiàng)目，分為4類。主要用于評價(jià)患者的言語學(xué)習(xí)能力和延遲記憶，以學(xué)習(xí)后總的回憶指數(shù)作為評測的尺度。

張莉等［13］認(rèn)為精神分裂癥患者的認(rèn)知損害是常見的，已經(jīng)逐漸引起了人們的重視，但發(fā)現(xiàn)近十多年來由于測評工具的不一致性導(dǎo)致許多研究無法進(jìn)行相互對比，并發(fā)現(xiàn)國外研究認(rèn)為精神分裂癥患者的語義流暢性障礙可以為遺傳學(xué)提供方向，語義流暢性反映了額葉的部分功能，測定的方法主要分三類:語義流暢性測驗(yàn)、字母流暢性測驗(yàn)和圖案流暢性測驗(yàn)。孫一態(tài)等［14］研究發(fā)現(xiàn)我國主要是采用語義流暢性測驗(yàn)來了解患者的部分額葉功能。另外，作為獨(dú)立的認(rèn)知任務(wù)測驗(yàn)，定步調(diào)聽覺連續(xù)加法測驗(yàn)涉及注意力轉(zhuǎn)換、持久注意力、信息處理容量、信息處理速度、即刻回憶、執(zhí)行功能和工作記憶等也受到國內(nèi)外重視。其測驗(yàn)方法是以一定的頻率播報(bào)數(shù)字，要求患者將聽到的相連的2個(gè)數(shù)字相加，但不累加。該測驗(yàn)的缺點(diǎn)在于存在很多因素的干擾。

3　有關(guān)精神分裂癥患者社會認(rèn)知功能損害的測查方法

患者伴隨有嚴(yán)重的社會功能缺陷，需要對其社會認(rèn)知功能的狀態(tài)進(jìn)行測查，涉及情緒認(rèn)知、心理理論和歸因方式等高級心理加工過程。了解這一過程對預(yù)測疾病發(fā)展、預(yù)后，尤其是社會和職業(yè)的康復(fù)有重要的意義［15］。目前，涉及患者情緒認(rèn)知的測查方法是要求進(jìn)行表情識別(facial emotion identification)或表情區(qū)分(facial emotion discrimination)，通過對他人的面部表情、聲音變化或者二者的結(jié)合來辨別他人情緒的能力。汪春燕等［16］根據(jù)情緒類別模型理論，以中國人6種典型的基本情緒面孔(喜、驚、怕、悲、厭、怒)為原型，編制了中國人Morph情緒面孔識別測驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度。有關(guān)患者心理理論(theory of mind，ToM)的測查是指了解自身及他人的愿望、信念、意圖等心理狀態(tài)，并據(jù)此推斷他人行為意圖的能力，測查方法有一級與二級錯誤信念任務(wù)、眼區(qū)心理狀態(tài)閱讀、失言覺察和隱喻任務(wù)等。其中常用的是眼區(qū)心理狀態(tài)閱讀和失言覺察。前者要求患者根據(jù)給出的人物眼區(qū)圖片來判斷人物的心理狀態(tài);后者要求患者根據(jù)給出的故事情節(jié)去判斷故事中人物是否說錯話，或者是說了不該說的、讓人感到尷尬的話。Bora等［17］采用元分析發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期精神分裂癥患者的心理理論能力損傷支持損傷的素質(zhì)性特征。首發(fā)和慢性患者心理理論能力均存在損傷，而且首發(fā)患者在經(jīng)過12個(gè)月追蹤調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種損傷相對穩(wěn)定，更加支持損傷的素質(zhì)性特征。最后，患者歸因偏差(attributional bias)的測查方法在國內(nèi)主要運(yùn)用歸因方式問卷的編譯本［18］，具有較好的信效度。測查的內(nèi)容需要患者對生活中的正性和負(fù)性事件進(jìn)行分析，指出其性質(zhì)，推斷其原因的過程。除了歸因方式問卷(Attributional Style Questionnaire，ASQ)外，還包括內(nèi)在、個(gè)人和情境歸因問卷(Internal Personal andSituational Attributions Questionnaire，IPSAQ)以及模棱兩可、目的和敵意問卷(the Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire，AIHQ)。陳學(xué)全等［19］認(rèn)為精神分裂癥患者存在廣泛的社會認(rèn)知功能損害，而且是患者的核心癥狀之一，與神經(jīng)認(rèn)知相比，社會認(rèn)知與社會功能間的關(guān)系更為密切?；颊呱鐣J(rèn)知功能缺陷涉及前額皮質(zhì)、杏仁核、前扣帶回、顳區(qū)和腦島等廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損害。不同社會認(rèn)知缺陷無論其外在表現(xiàn)，還是其內(nèi)在的生物學(xué)改變，都具有相互關(guān)聯(lián)而又彼此獨(dú)立的特點(diǎn)，加上精神分裂癥疾病的異質(zhì)性，這是導(dǎo)致目前眾多研究結(jié)果不一致的重要原因，也是患者社會認(rèn)知功能損害缺乏有效治療的原因之一。

4　認(rèn)知功能障礙的主要類型和認(rèn)知康復(fù)的分類

了解認(rèn)知功能障礙的分類，才能選擇合適的認(rèn)知功能測驗(yàn)工具。Cicerone等［20］將其分為相對獨(dú)立的7 類:注意、視覺感知、失用癥、語言交流、記憶、執(zhí)行功能、問題解決。目前多數(shù)分類法都提到了注意力，記憶力，語言交流和執(zhí)行功能等方面的障礙。楊曉昫等［21］將認(rèn)知障礙分為6類:感知障礙(忽略癥和失認(rèn)癥)、任務(wù)組織障礙(失用癥)、注意障礙、記憶障礙、語言和交流障礙、智力障礙和執(zhí)行功能障礙。從臨床實(shí)用的角度看，兩者具有較高價(jià)值，后者更為便捷。

總之，目前臨床上還沒有單一的方法和手段能全面評估精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙。臨床醫(yī)生需要首先了解患者認(rèn)知功能障礙的類型和主要康復(fù)重點(diǎn)之后，再選擇合適的認(rèn)知功能測查方法。盡管精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能障礙的觀點(diǎn)已被廣大醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)同，但要準(zhǔn)確地評估認(rèn)知功能損害的范圍和程度還存在一定困難。所以建議:①患者能夠較長時(shí)間配合的前提下，盡可能選擇成套的認(rèn)知功能測查方法，如MCCB或UPSAB。②如果患者配合有困難，可選擇針對不同的認(rèn)知功能損害，采用組合方式進(jìn)行認(rèn)知功能測查。由于國內(nèi)目前在認(rèn)知功能測評研究上沒有一種公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知功能測評工具，加之受多種因素影響，所以在探尋精神分裂癥患者的認(rèn)知功能狀態(tài)存在一定的困難。因此，需要同道們努力編制適合中國國情的標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知功能測評工具。

參考文獻(xiàn)

［1］張艷.精神分裂癥患者認(rèn)知功能的研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(12) :35.

［2］王秀珍，陳桂兵，辜衛(wèi)紅，等.兒童精神分裂癥患者認(rèn)知功能的研究［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(4) :225－228.

［3］Green MF，Nuechterlein KH，Cold M，et al.Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMH.MATRICS conferene2 to select cognitive domains and test criteria［J］.Biol Psychiatry，2004，56(5) :301－307.

［4］鄒義壯，崔界峰，王健，等.精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)中文版臨床信度及效度的研究［J］.中華精神科雜志，2009，42(1) : 29－33.

［5］Patterson TL，Goldman S，McKibbin CL，et al.UCSD Performance－Based Skills Assessment: development of a new measure of everyday functioning for severely mentally ill adults［J］.Schizophr Bull，2001，27(2) :235－245.

［6］Mausbach BT，Harvey PD，Goldman SR，et a1.Development of a brief scale of everyday functioning in persons with serious mental illness［J］.Schizophr Bull，2007，33(6) :1364－1372.

［7］崔界峰，鄒義壯，王健，等.加州大學(xué)圣地亞哥分?；谌蝿?wù)的生活能力測驗(yàn)簡版的臨床信效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26(8) :577－584.

［8］Keefe RS，Poe M，Walker TM，et al.The Relationship of the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia(BACS) to Functional Capacity and Real world Functional Outcome［J］.J Clin Exp Neuropsychol，2006，28(2) :260－269.

［9］Chia MY，Chan WY，Chua KY，et al.The Schizophrenia Cognition Rating Scale: validation of an interview——based assessment of cognitive functioning in Asian patients with schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2010，178(1) :33－38.

［10］郝世勝，王惠玲，張靜靜，等.精神分裂癥認(rèn)知功能簡明成套測評量表(中文版，BACS)信度、效度研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，22(3) :170－173.

［11］王小泉，袁勇貴，侯鋼.精神分裂癥和雙相障礙患者認(rèn)知功能障礙的遺傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華精神科雜志，2011，44(4) : 249－252.

［12］張海燕，展詠，楊建華.對住院和非住院精神分裂癥患者認(rèn)知功能比較研究［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，3(23) :613－614.

［13］張莉，劉燕.認(rèn)知功能測定在精神分裂癥中的應(yīng)用［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013，13(3) :312－314.

［14］孫一態(tài)，郭起浩，袁晶，等.4種流暢性測驗(yàn)上海社區(qū)中老年人的常模分和劃界分［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16(8) :714－718.

［15］Harvey PD，Penn D.Social cognition: the key factor predicting social outcome in people with schizophrenia?［J］.Psychiatry，2010，7(2) :41－44.

［16］汪春燕，汪凱，陶睿，等.中國人Morph情緒面孔識別測驗(yàn)在部分大學(xué)生中的信度和效度分析［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2010，18(3) :307－309.

［17］Bora E，Yucel M，Pantelis C.Theory of mind impairment in schizophrenia:meta－analysis［J］.Schizophr Res，2009，109(1－3) :1－9.

［18］王純，張寧.歸因方式問卷的初步修訂［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15(5) :470－471.

［19］陳學(xué)全，汪凱，董毅.精神分裂癥社會認(rèn)知功能研究進(jìn)展［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(8) :502－505.

［20］Cicerone KD，Dahaberg C，Malec JF，et al.Evidence－based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86(8) :1681－1692.

［21］楊曉昫，王君，羅躍嘉.認(rèn)知功能障礙的評估和康復(fù)策略［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(9) :849－853.

(收稿日期:2015－03－04)

中圖分類號:R749.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.02.032