黎瑋琴　綜述　杜向東　審校

作者單位:215008蘇州市廣濟醫(yī)院(蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院)

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延續(xù)性護理在精神科領域的應用進展

黎瑋琴綜述杜向東審校

作者單位:215008蘇州市廣濟醫(yī)院(蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院)

【關鍵詞】延續(xù)性護理;精神科;應用

在疾病康復與衛(wèi)生保健領域，有關患者護理服務的協調性和連續(xù)性問題越來越受到重視。國外已有研究顯示，延續(xù)性護理(continuity of care)能夠改善患者的健康結局，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率［1］。

迄今為止精神疾病大多病因不明，缺乏根本性防治手段，并有慢性化趨勢，具有高復發(fā)性、高致殘性、低治療依從性等特點［2］。為改善精神疾病的轉歸、促進其社會能力恢復，在精神科領域開展院外延續(xù)性護理服務尤為重要。本文就延續(xù)性護理在精神疾病中的應用進展作一綜述。

1　延續(xù)性護理

1.1延續(xù)性護理的起源與發(fā)展18世紀，隨著經濟發(fā)展，社會中產階級增多，醫(yī)師及醫(yī)院也逐漸增多。隨之，出現了“延續(xù)性護理”的雛形，諸如醫(yī)生記住患者的情況、有關治療的備忘錄等。至19世紀末，患者的病歷檔案才獲得廣泛認可［3］。20世紀四五十年代后，歐美國家才重視延續(xù)性護理，并應用于臨床實踐［4］。

延續(xù)性護理被廣泛認為是為患者提供高質量的照護服務所必不可少的要素，對醫(yī)療服務提供者如醫(yī)務人員和政策決策者等、患者及其家屬都至關重要［4］。它被認為是家庭醫(yī)學的基石［5］，可以提高患者的滿意度［6－7］。

Rogers等［3］通過復習文獻發(fā)現，延續(xù)性護理可以改善醫(yī)患關系，增加治療依從性、降低復發(fā)率和住院率，降低殘疾率，提高滿意度。

1.2延續(xù)性護理的概念雖然延續(xù)性護理在歐美國家發(fā)展較快、應用較廣、影響較大，但有關延續(xù)性護理的定義仍不盡相同。Sparbel等［8］復習了大量文獻發(fā)現，延續(xù)性護理的定義仍莫衷一是。其中，大量的信息溝通與制度因素是重要的影響因素，包括對患者及其家庭的評估、規(guī)劃、協調、出院后管理、準確適時的信息溝通以及社區(qū)服務的有效性與協調性。Sparbel認為，延續(xù)性護理是受環(huán)境、信息溝通、患者、專業(yè)人員、制度等諸多因素影響的多因素概念。

Haggerty等［9］提出，“延續(xù)性”是指患者所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫(yī)療需求和個人背景的一致程度。延續(xù)性護理是一系列不連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務事件，而這些事件具有一致性、連接性，并與患者的醫(yī)療需求和個體環(huán)境相匹配。

2003年美國老年學會對延續(xù)性護理的定義是:患者在不同的地點之間或者在同一地點不同水平的保健服務之間轉移時，為保證患者所接受服務的協調性和連續(xù)性而設計的一系列行動［10］。

盡管關于延續(xù)性護理的精確定義尚不一致，但延續(xù)性護理均有助于提升護理質量［9］。當前，延續(xù)性護理被認為是護理實踐的基本原則，涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的諸多領域［11］。延續(xù)性護理是提供優(yōu)質公共衛(wèi)生服務的標志，也是眾多初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基本原則［12］。

此后，延續(xù)性護理得到了長足的發(fā)展。近期，多篇文獻系統(tǒng)綜述了延續(xù)性護理在出院后管理、慢性疾病管理(如糖尿病、心血管疾病、AIDS、腫瘤等)、家庭醫(yī)學、精神衛(wèi)生以及對衛(wèi)生政策的影響等諸多領域的作用［13－14］。只有通過持續(xù)的研究，延續(xù)性護理的概念與實踐才能進一步明確。更好地理解與掌握延續(xù)性護理的相關內容，將更好地向公眾提供高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務［8］。

1.3延續(xù)性護理的相關維度與類型延續(xù)性護理強調出院后的信息傳遞與協調［15］，目標是在急性期出院后，仍能夠根據患者疾病康復不同階段的需求始終如一地提供個性化服務［16］。

Rogers等［3］較早提出了延續(xù)性護理模型，包括三個方面:相關理論知識(生物、社會心理) ;醫(yī)療服務互動(醫(yī)療服務提供者與接受者) ;維度(含時間、地域、跨學科、關系、信息、穩(wěn)定性、可獲得性等7個維度)。

Haggerty等［9］則強調不同的衛(wèi)生服務領域，包括初級衛(wèi)生保健、精神衛(wèi)生、護理、疾病管理等，包括兩個核心的維度，其一是患者的獨特性，即個性化服務;其二是時間維度的延續(xù)。延續(xù)性護理分為三種類型，包括:信息的延續(xù)，即根據患者的既往治療情況和個體生活環(huán)境狀況等信息，制定當前適合該患者的照護措施;管理的延續(xù)，即對患者不斷變化的需求作出反應，對患者的健康狀況實施的一種連續(xù)、一致的管理方法;關系的延續(xù)，即患者與一個或者多個衛(wèi)生服務提供者之間的一種持續(xù)的治療性關系。

Haggerty等［9］通過大量文獻綜述后指出，延續(xù)性護理通過連接不同護理單元而實現，這些護理單元包括疾病發(fā)作的不同階段、不同衛(wèi)生服務提供者的干預措施以及疾病狀態(tài)的變化等，也包括一些支持性因素，如患者的價值觀、持久的人際關系、照護計劃等，并通過護理路徑、個案管理等方式不斷完善這種延續(xù)性。延續(xù)性護理可以實現護理過程的連貫性與一致性。對患者及其家人而言，延續(xù)性護理是患者提供既往信息、共同決策管理計劃并知曉未來的照護計劃;對衛(wèi)生服務提供者而言，延續(xù)性護理關系能夠讓他們獲得充分的知識和信息，為患者提供最佳的專業(yè)服務，且這種護理關系也是值得信賴的，并被同道愿意效仿實施。但這種護理模式，不同于一般的模式，給評估帶來了新的挑戰(zhàn)。

Kietzman等［16－17］指出，延續(xù)性護理的研究以及實踐主要涉及兩大類，分別是初級衛(wèi)生保健領域的延續(xù)性護理(或以社區(qū)為基礎的延續(xù)性護理)和從急性期護理所在醫(yī)院轉出的延續(xù)性護理。

延續(xù)性護理的研究設計與研究方法以及如何評估延續(xù)性護理，基于延續(xù)性護理的理論模型不足、量化工具欠缺、無前瞻性實驗研究、延續(xù)性的非標準化評估等因素，作者認為仍需進一步開展相關研究。方法學的改進、護理理論及概念框架的發(fā)展將有利于提升對延續(xù)性護理這一護理實踐的基本原則的認識和理解。認為延續(xù)性護理并非是一個概念，而更可能是由多層次因素及多概念類型組成的一種構想［11］。

2　延續(xù)性護理在精神科領域的應用

2.1延續(xù)性護理理念在精神科的發(fā)展精神疾病有慢性化趨勢，具有高復發(fā)性、高致殘性、低治療依從性等特點［2］。重性精神疾病患者出院后再入院率很高，半年內再入院率可達30%～40%，一年內可達35%～50%，五年內可達65%～75%［18］。而治療聯盟差、不依從、既往住院史是精神疾病患者再入院的最強預測因子［19－20］。

由于精神疾病具有慢性化的特點，社區(qū)康復治療就顯得尤其重要，精神疾病患者的康復更可能需要多學科多部門的合作，故延續(xù)性護理概念提出后，即被廣泛用于精神科領域［21］。

重性精神疾病患者尤其需要復雜的衛(wèi)生服務及社會支持。20世紀下半葉，歐洲北美精神病院去機構化運動進一步促進了精神疾病患者的院外社區(qū)治療與管理的發(fā)展［22］。

在精神衛(wèi)生服務領域，延續(xù)性護理被定義為:一種設計有序的、不間斷的，患者在多層次多維度的衛(wèi)生服務體系中不斷“運動”的過程［23］。二十世紀七十年代，延續(xù)性護理理念在精神科被廣泛推崇，普遍認為對精神衛(wèi)生服務具有積極作用。延續(xù)性護理理念在精神病學領域非常重要，其一，這是慢性精神疾病患者持續(xù)治療所必須的，其二，也可以在精神病學與其它專業(yè)學科之間形成概念上的連接。包括時間、個體如患者及其家人、橫斷面、靈活性、關系、可獲得性、溝通等七個維度。認為延續(xù)性護理理念完全適用于慢性精神衛(wèi)生服務。延續(xù)性護理與慢性精神疾病患者的治療原則在本質上是一致的。

延續(xù)性護理被認為是社區(qū)精神衛(wèi)生服務的核心戰(zhàn)略目標和倫理原則［24］。精神衛(wèi)生社區(qū)服務的本質特征就是提供延續(xù)性護理，這一理念被廣泛認可，并被世界衛(wèi)生組織推薦［21，25］。目前，延續(xù)性護理在精神衛(wèi)生服務領域也被認為是一種重要的服務原則和工作指標［25］。

2.2延續(xù)性護理在精神疾病中的應用研究進展延續(xù)性護理在精神科領域的應用早期多為文獻報告、制度政策性研究等，缺乏有關療效的對照研究。美國社會心理學家Wolkon［26］較早將延續(xù)性護理的模式引入精神科社區(qū)康復，并開展相關研究。該研究對象來源于三所精神病院的出院患者，共312例，出院前均被告知需要到社區(qū)的社會康復中心進一步治療。結果，約2/3的患者最終沒有到社區(qū)康復服務中心。研究發(fā)現，參加出院后康復服務的患者在多個功能領域更具有獨立性，作者指出延續(xù)性護理模式應該進一步加強。

Bass等［27］提出了精神科領域延續(xù)性護理的操作性定義:與患者治療需求保持一致的過去與當前照護的關聯性。該定義包括:患者對治療需求的恰當回應;患者－照護者關系的穩(wěn)定性;社區(qū)管理人員之間書面和口頭的信息溝通;盡力使那些過早退出治療的個體重新接受治療。Bass同時制定了用于延續(xù)性護理評估的量表，并在一個覆蓋20萬人口區(qū)域的社區(qū)精神衛(wèi)生中心，對621名患者進行觀察性研究。結果證實延續(xù)性護理是可被定義和測量的，也建議延續(xù)性護理在社區(qū)精神衛(wèi)生中心推廣運用。

Brekke等［28］在社會心理康復機構進行了一項研究，41例精神分裂癥患者及分裂情感性精神障礙患者納入積極的社會心理康復計劃，在社交功能、職業(yè)功能、獨立生活能力等多方面提供持續(xù)的服務，分別在基線期、6月及12月評估其臨床癥狀和社會心理功能，結果發(fā)現該計劃能夠改善患者的獨立生活能力，改善其社會職業(yè)功能、癥狀及社會心理功能結局，22%變異可以用高強度、長期的延續(xù)性護理計劃來解釋。作者認為積極、長期的延續(xù)性服務是基于社區(qū)精神疾病社會心理康復模式能夠取得良好結局的重要因素。

Bindman等［29］對100例重性精神疾病患者進行20個月的研究，前瞻性考察延續(xù)性護理與臨床結局的關系。結果發(fā)現各項評價指標均有顯著提升，結局也有改善，但延續(xù)性護理與個體結局并無直接相關性。

Sytema等［30］對1990年－1991年荷蘭Groningen 市(G市)和澳大利亞Victorian市(V市)的出院精神疾病患者進行了長達4年的隊列研究。G市精神衛(wèi)生服務主要依托醫(yī)院(?？漆t(yī)院充足)，V市主要依托社區(qū)(有更好延續(xù)性衛(wèi)生服務體系)。研究發(fā)現，出院后14天內保持聯系(即提供延續(xù)性服務)率G市34.2%、V市53.8%，出院后4年內“沒有保持聯系”率G市16.4%、V市8.3%。雖然兩個地區(qū)之間總體再入院率沒有顯著差異，但平均住院天數差異顯著(G市為200天，V市57天)，通過回歸分析，作者認為精神疾病的種類影響再入院率，但衛(wèi)生服務體系顯著影響住院時間，完善的延續(xù)性護理體系能顯著降低住院時間。

一項隨機對照研究［31］將59例重性精神疾病患者納入研究組，給予整合醫(yī)療服務，將61例納入對照組，僅僅在醫(yī)院門診隨訪治療，結果發(fā)現，以延續(xù)性護理模式為主的整合醫(yī)療服務可改善醫(yī)療服務的質量和結局。

加拿大Calgary大學Adair等［32］使用精神衛(wèi)生延續(xù)性服務量表，對Alberta省的三個衛(wèi)生規(guī)劃區(qū)的486名成年重性精神病患者進行了17個月的隨訪研究。結果發(fā)現，延續(xù)性護理可顯著提升患者的生活質量，改善其社會功能，患者的精神癥狀更輕，滿意度更高。作者認為延續(xù)性護理與重性精神疾病患者結局呈正相關，并建議在精神衛(wèi)生服務中積極推廣。

Green等［33］對197名重性精神疾病患者包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、雙相障礙進行為期2年的研究，該研究評估了患者的看法與體驗，也探討了延續(xù)性護理對重性精神疾病患者生活質量及康復的影響。研究表明，對重性精神疾病患者實施以康復為目標(recovery－oriented)、患者為導向(patient－directed)的護理，建立持久的、緊密的合作關系，可以提高患者的滿意度、減輕精神病性癥狀、取得良好的康復結局、提高生活質量。

Olfson等［34］研究共納入59567例次的出院精神分裂癥患者和分裂情感性精神障礙患者。出院后7天內隨訪護理(follow－up care)率為41.7%，30天內隨訪護理率為59.7%。出院前就對患者進行門診后延續(xù)性護理宣教，是能否成功實施延續(xù)性護理的重要預測因子。結果發(fā)現，接受長效劑治療的患者更可能進入延續(xù)性護理計劃，而伴物質依賴的患者反之;?？凭癫≡撼鲈旱幕颊咭草^少接受隨訪護理，而綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則相對較多，與出院計劃完善及病恥感相對較小有關;精神科醫(yī)師較多的區(qū)域，接受延續(xù)性護理的可能性更大;人口稠密區(qū)域，由于跨部門協調多，更容易失訪;貧困區(qū)由于延續(xù)性的精神衛(wèi)生照護措施缺乏，失訪率也高;衛(wèi)生保健制度完善，則隨訪護理措施更完善。研究發(fā)現，患者特征、臨床管理、環(huán)境資源可利用情況、精神衛(wèi)生政策等均可影響成年精神分裂癥患者出院后的治療情況。

Maples等［35］在2004年－2008年進行了一項藥物管理計劃的示范研究，共納入670例患者，包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、雙相障礙。其中研究組325例，參與人員包括護士、醫(yī)生、藥師、管理人員等，提供患者門診及住院的全部用藥信息，持續(xù)6個月的干預，包括臨床評估、用藥指導、倡導患者接受認可的處方藥物，隨訪6個月。結果發(fā)現，研究組更多接受門診隨訪，更少出現精神科急診情況。作者指出，在精神衛(wèi)生服務去機構化時代后，精神疾病急性期住院治療后向門診治療的過度與銜接存在一些新挑戰(zhàn)。

如前所述，有關延續(xù)性護理在精神疾病領域應用的研究，大多數是在社區(qū)開展，研究對象為重性精神疾病，病種混雜，僅有少數文獻涉及單病種。

丹麥［36］的一項涉及1356例精神分裂癥及精神分裂癥樣精神病性障礙患者的大型研究發(fā)現，良好的延續(xù)性護理能夠提高患者的治療依從性。

精神分裂癥患者出院后缺乏延續(xù)性護理，將顯著增加復發(fā)率［37］。近期西班牙學者［38］在三個社區(qū)對250例精神分裂癥患者開展為期4年的研究，發(fā)現延續(xù)性護理措施可以減少40%～60%住院評價指標，如入院人數、住院時間、急診情況等。

新近的研究［39］認為，良好的延續(xù)性護理能夠確保精神分裂癥患者獲得最理想的結局。

研究對象僅限于抑郁癥的研究更少，Middleton等［40］研究了延續(xù)性護理在抗抑郁治療監(jiān)管中的應用，通過延續(xù)性護理干預，在兩個不同的社區(qū)對192例抑郁癥和焦慮癥患者實施3年隨訪，結果發(fā)現患者的治療依從性增加，病情改善更好。

3　結語與展望

延續(xù)性護理的概念、模型、實踐、研究等尚存在不足，尤其是針對延續(xù)性護理的評價、研究方法等值得進一步探索。

在我國，目前延續(xù)性護理的實踐尚處于起步階段，對延續(xù)性護理到底是什么、如何實現延續(xù)性護理等還沒有足夠的認識。延續(xù)性護理在精神衛(wèi)生服務領域的應用相關文獻報道甚少，且缺乏大樣本、社區(qū)多部門協作等研究，并沒有真正體現多維度的延續(xù)。精神疾病具有慢性化、高復發(fā)、高致殘性、低治療依從性等特點，延續(xù)性護理理念的引入與實踐具有重大意義。隨著經濟的高速發(fā)展，延續(xù)性護理理念的實施已有強大的支撐。在我國大力提倡延續(xù)性護理理念，從個人、家庭、社區(qū)、制度建設、信息共享、跨學科跨部門等多層次多維度開展“延續(xù)性”照護，真正對精神疾病患者提供以人為本的延續(xù)性服務。

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(收稿日期:2015－03－26)

通信作者:杜向東，E－mail: xiangdong－du@163.com

項目基金:江蘇省衛(wèi)生廳項目(H201244，Y2012084)

中圖分類號:R749

文獻標識碼:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.02.033