宋研 祁付珍

·基礎(chǔ)與臨床·

PTCD聯(lián)合鼻腸營(yíng)養(yǎng)管治療老年梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效

宋研 祁付珍

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute ob?structive suppurative cholangitis，AOSC）是外科常見(jiàn)的急腹癥，由于本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)進(jìn)行有效治療常致患者全身生理紊亂及多器官功能衰竭，病死率高，在老年人群可高達(dá)50%以上［1］。AOSC以手術(shù)治療為主，但由于老年人機(jī)體免疫力下降，且合并基礎(chǔ)疾病多，病情易惡化，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率極高，許多醫(yī)師對(duì)老年膽道梗阻的患者是否行手術(shù)治療持謹(jǐn)慎態(tài)度［2］。因此，采用合適的治療方式對(duì)于挽救患者生命，最大程度減少并發(fā)癥有重要的意義。我院從2009年1月至2013年12月收治了16例患有AOSC的老年患者，采用急診行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）聯(lián)合鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入治療，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月，我科共收治16例老年AOSC患者，其中男10例，女6例，年齡70～81歲，平均（75.7±3.7）歲。其中膽總管結(jié)石14例，膽管下端癌1例，胰頭癌1例；合并冠心病10例，合并慢性阻塞性肺氣腫7例，合并肺部感染4例，合并糖尿病4例，有2例患者既往因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除手術(shù)。

1.2 臨床癥狀與體征 臨床表現(xiàn)為典型的AOSC表現(xiàn)，畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)

41.1 ℃，右上腹痛和黃疸，伴有不同程度的嘔吐（嘔吐物不含膽汁成分）；查體可見(jiàn)鞏膜黃疸，右上腹壓痛，伴有反跳痛，其中9例患者出現(xiàn)血壓低，心率快，淡漠等感染性休克表現(xiàn)。入院后相關(guān)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞20×109／L，膽紅素均＞80 mmol／L，以直接膽紅素升高為主，影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石或腫瘤。

1.3 治療方法 在積極的補(bǔ)液、抗休克、支持治療的同時(shí)，急診行X線(xiàn)引導(dǎo)下PTCD治療。選取右季肋區(qū)第6、7肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾局麻，選取穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的右肝管或肝總管抽出膿性膽汁后，置入導(dǎo)管內(nèi)芯，拔出穿刺針，置入引流管，造影確認(rèn)引流管在位通暢后，拔出導(dǎo)絲，固定引流管，接引流袋。再在X線(xiàn)的引導(dǎo)下，經(jīng)鼻孔置入小腸營(yíng)養(yǎng)管，置入距屈氏韌帶約15 cm處的空腸抽出膿性膽汁，常規(guī)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)檢查操作完成后，予以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)抗感染，控制和治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶尾扛腥?、糖尿病等），保持PTCD引流管通暢（必要時(shí)沖洗引流），注意引流膽汁的性質(zhì)和每日引流量，等膽汁引流由膿性渾濁轉(zhuǎn)為清亮淡黃色時(shí)（約3～5 d），予以引流管膽汁經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管回輸空腸，同時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。治療過(guò)程中密切觀(guān)察患者的生命體征（體溫、血壓等），腹部情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝、腎功能等，患者膽管炎癥狀完全控制后，再行下一步治療。

2 結(jié)果

16例老年患者PTCD治療后黃疸發(fā)熱癥狀明顯控制，膽紅素迅速下降，白細(xì)胞很快恢復(fù)正常，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，PTCD引流后5 d，復(fù)查血常規(guī)、肝功能提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜10×109／L，膽紅素均＜40 mmol／L，體溫均＜37℃。行膽汁回輸后，無(wú)明顯腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，所有患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)良好，同時(shí)基礎(chǔ)疾病得到有效控制，經(jīng)充分術(shù)前評(píng)估后行確定性手術(shù)治療。14例膽總管結(jié)石患者中，6例行腹腔鏡下膽管切開(kāi)取石＋T管引流，另8例患者因有上腹手術(shù)史，或肺功能差不能耐受氣腹等原因行進(jìn)腹膽管切開(kāi)取石（其中3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管下端炎性狹窄，行膽道內(nèi)引流手術(shù)，5例行T管引流），2例腫瘤患者中，1例行胰十二指腸切除術(shù)，1例因腫瘤病期晚，無(wú)法根治，行膽總管空腸Rouxen?Y吻合術(shù)，所有患者手術(shù)順利，無(wú)膽漏等并發(fā)癥，全組無(wú)死亡病例。

3 討論

AOSC的病理基礎(chǔ)是膽道阻塞，內(nèi)壓增高，膽管黏膜表面細(xì)胞變性壞死，同時(shí)病原菌開(kāi)始繁殖，膽汁中大量的細(xì)菌和毒素通過(guò)受損的肝細(xì)胞屏障進(jìn)入肝血流中，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，可并發(fā)敗血癥和感染性休克，病死率極高。

隨著我國(guó)老年人口比例的不斷增加，老年AOSC的發(fā)病率逐年增高。目前常用的膽道減壓引流方式有：（1）傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，膽道探查；（2）內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）；（3）PTCD引流。老年患者一般情況差，基礎(chǔ)疾病較多，在重癥感染的基礎(chǔ)上，行急診手術(shù)探查，易并發(fā)多臟器功能衰竭，風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)過(guò)多的有創(chuàng)操作可加重病情，增加并發(fā)癥發(fā)生率［3］。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，往往暫不手術(shù)，首先通暢引流，其次才是去除病因，這也符合損傷控制理念［4］。

有學(xué)者建議內(nèi)鏡下ERCP／EST治療AOSC［5］。但筆者認(rèn)為PTCD較ERCP／EST有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）ERCP需要在X線(xiàn)聯(lián)合胃十二指腸鏡配合下進(jìn)行，而PTCD可以?xún)H在X線(xiàn)下或彩超定位下完成，因此，PTCD的準(zhǔn)備時(shí)間明顯縮短，而贏(yíng)得時(shí)間往往意味著挽救生命。（2）ERCP操作時(shí)，需要俯臥位，時(shí)間較長(zhǎng)，老年患者耐受性差。（3）ERCP多數(shù)要切開(kāi)十二指腸乳頭，有并發(fā)胰腺炎及十二指腸穿孔可能［6］，術(shù)后還有可能并發(fā)反流性膽管炎或膽管下端瘢痕性狹窄；而且有取石不成功，無(wú)法解除膽道梗阻可能；相比之下，PTCD直接將導(dǎo)管置入梗阻近端的擴(kuò)張膽管內(nèi)，操作方便，效果確切、可靠。（4）ERCP治療后，患者需要放置鼻膽管引流管，該引流管長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于PTCD引流管，在引流渾濁泥沙樣膽汁時(shí)，容易發(fā)生堵管。（5）如患者伴有十二指腸乳頭部憩室，或壺腹周?chē)[瘤、潰爛，有可能無(wú)法找到十二指腸乳頭，導(dǎo)致ERCP失?。?］。（6）ERCP／EST治療成功后，膽道梗阻解除，大量膿性膽汁會(huì)涌入十二指腸，造成腸道感染，老年患者自身免疫力低，加上梗阻性黃疸患者存在腸道黏膜屏障功能損傷［8］，二次感染發(fā)生概率高；PTCD中，直接將膽汁引出體外，等膽汁性狀正常后，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管回輸，避免ERCP的不足。（7）有研究表明：ERCP相對(duì)于PTCD在手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間及手術(shù)中出血量均明顯增加，且術(shù)后并發(fā)癥與病死率均高于PTCD組［9］?？傊琍TCD引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可迅速解除AOSC患者膽管梗阻狀態(tài)，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，降低死亡率［10］。在行PTCD治療后，要重視引流管的護(hù)理，注意有無(wú)堵管，必要時(shí)予以引流管沖洗，要注意引流膽汁的性質(zhì)，并要防止引流管滑落。置管后應(yīng)密切觀(guān)察患者生命體征、神志、尿量等情況，同時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理；對(duì)于老年患者，還要控制補(bǔ)液速度。必要時(shí)可以放置深靜脈置管，既能方便控制補(bǔ)液，又能檢測(cè)中心靜脈壓。

另外，我們?cè)诮o患者行PTCD治療的同時(shí)，還放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，既能順利的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有效地保護(hù)腸黏膜屏障功能，又能促進(jìn)胃腸及肝功能恢復(fù)，改善機(jī)體免疫功能［11］，還有利于膽汁回輸。有研究表明，膽汁回輸聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效改善梗阻性黃疸患者術(shù)后的細(xì)胞及體液免疫功能低下?tīng)顟B(tài)［12］，縮短免疫功能的恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。老年人急性膽道感染發(fā)生時(shí)常伴有血容量不足、酸中毒，甚至是感染性休克，此時(shí)急診手術(shù)后并發(fā)癥多，甚至危及生命；而且此類(lèi)患者往往一般情況差，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，如合并基礎(chǔ)疾病，則風(fēng)險(xiǎn)更大，所以要重視圍手術(shù)期的處理。本組16例患者，均采用PTCD聯(lián)合鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入，術(shù)后行膽汁回輸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，效果滿(mǎn)意。

隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，急診行PTCD降低膽道壓力，引流膽汁，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性后再行二期手術(shù)，已經(jīng)成為膽道外科治療的新途徑［13］。在PTCD的同時(shí)配合鼻腸管，予以膽汁回輸能更快地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生，能有效治療老年AOSC。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.023

2014?06?16）

223300江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科

祁付珍，Email：qifuzhen＠126.com